在日常臨床工作中，時不時會碰到心電圖提示陳舊性心肌梗死的患者,，無論怎么仔細詢問病史,，既往都沒有明確的胸悶、胸痛等心梗相關(guān)表現(xiàn),。這類患者有時會被認為「奇怪」,，難道都心梗了自己還不知道？

其實,，這類心肌梗死并不奇怪,，而且比想象中常見得多。它有專門的名字,，無痛性心肌梗死或無癥狀性心肌梗死（Silent Myocardial Infarction,，SMI），心梗時癥狀輕或不典型而未被察覺,。SMI 是缺血事件對心臟無聲的重擊,，與有癥狀的心肌梗死（Clinically documented MI，CMI）一樣提示不良預(yù)后,。

在最近一期 Circulation 雜志（2016 May 31;133）刊登了 ARIC 研究（The Atherosclerosis Risk in Communities）關(guān)于 SMI 的相關(guān)數(shù)據(jù) [1],，發(fā)現(xiàn) SMI 占總心梗人數(shù)的 45%，CMI 為 55%,，其中白人較黑人更傾向發(fā)生 CMI（5.04 ： 3.24每千人年）,。借此東風(fēng)，和大家分享下 SMI 的相關(guān)內(nèi)容。

無痛性心肌梗死的定義及診斷

欲知平直,，則必準(zhǔn)繩,，我們先來看下「無痛性心肌梗死」的定義?？此颇吧男g(shù)語,，其實年代久遠，早在 1912 年 Herrick 就描述過這一臨床現(xiàn)象,。而在半個世紀(jì)之前,，就有學(xué)者在多項大型臨床試驗中觀察到有相當(dāng)部分心梗患者是「事后」發(fā)現(xiàn)的,，回顧病史并有沒有明確的心梗表現(xiàn),，其中包括了極其老牌的 Framinghan 研究 [2]。

然而,，如何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囟x無痛性心肌梗死比較困難,。單從它英文及中文名字的「多樣性」就可以看出來，常用的英文名包括：

而在中文,，則稱為「無癥狀性心肌梗死」或「無痛性心肌梗死」,。

這些名字中，最客觀的是 Unrecognized Myocardial Infarction,?！窾nrecognized」，換句話說就是「未察覺的」,。而未察覺的內(nèi)涵,，可能是真的沒有癥狀，也可能是出現(xiàn)心絞痛之外的癥狀（腹脹,、頭暈,、出冷汗等等）或者是心絞痛的痛悶感很輕，但是患者或者醫(yī)生不覺得是心臟的問題,。

最具有實操性的是 Unrecognized Q-wave myocardial infarction,，心電圖連續(xù)的導(dǎo)聯(lián)看到病理性 Q 波，但是沒有明確的心梗病史表現(xiàn),，就可診斷,。然而這個定義有三點局限。第一是單以病理性 Q 波診斷心肌梗死有一定的假陽性,。Q 波在傳導(dǎo)阻滯,、旁路、心肌病,、肺心病甚至正常變異等等情況均能見到,。第二,，相當(dāng)部分心肌梗死患者的心電圖沒有 Q 波，如非 ST 段抬高心梗,，只有 15% 的非 ST 段抬高心梗最后出現(xiàn) Q 波,。第三,，除心電圖外,，心肌梗死還可以通過心臟彩超、MR 及核素診斷,。因此,，Unrecognized Q-wave myocardial infarction 既有實操性，又有局限性,。

而中文的翻譯,，無論是「無癥狀」還是「無痛性」心肌梗死，都似乎不太客觀,。本文先用無痛性心肌梗死這個更為廣泛的名字,，繼續(xù)與大家分享。

上文提到,，ECG 雖然簡單,，可操作性強，但用 Q 波診斷 SMI 是有漏洞的,。那我們看看心臟彩超,、心臟 MR 這兩項檢查手段是否更優(yōu)。

研究發(fā)現(xiàn),，在有 Q 波的心肌梗死中,，只有 12% 的 SMI 和 53% 的 CMI 心臟彩超有明顯的室壁運動障礙 [3]。因此,，心臟彩超診斷心肌梗死敏感性較低,。在日常是能碰到心肌梗死的患者彩超沒有報室壁運動障礙，這并不是彩超醫(yī)生水平不行,。心臟彩超并不是發(fā)現(xiàn) SMI 較好的手段,。

心臟延遲增強 MR（DE-CMR）是目前診斷心肌梗死非常精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查手段，它能識別出 99% 的 Q 波心梗及 91% 的非 Q 波心梗,，并且能較好地評價心肌梗死的面積 [4],。

有研究納入了 185 例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)其中 33% 的患者 MR 有局灶釓延遲強化（late gadolinium enhancement,；LGE）,，提示有心肌梗死。而這些 MR 提示心梗的患者只有 20% 心電圖出現(xiàn) Q 波,，80% 沒有 Q 波,。這種無癥狀也沒有 Q 波的心梗,，又叫 Unrecognized none Q-wave MI，相比無 LGE 的患者,，死亡風(fēng)險高 11 倍,，心血管死亡風(fēng)險高 17 倍 [5]。因此,，在 SMI 的診斷上,，心臟 MR 無論是敏感性還是特異性，都應(yīng)該高于心電圖,。但因為「門檻」較高,，在臨床研究及日常臨床工作中使用仍較少。

SMI 的定義是紛繁而缺乏準(zhǔn)繩的,，定義都不清楚,，往下就更難談清楚了。個人覺得 SMI 的概念這樣總結(jié)可能是合理的：有明確心梗證據(jù)（心電圖,、心臟彩超,、MR 及核素）但缺乏心梗病史表現(xiàn)。

SMI 發(fā)生率遠高于預(yù)想

開篇提到,，SMI 的患者有時會被認為是「奇怪」的,，怎么心梗了自己都不知道。其實,，SMI 一點都不「奇怪」,，也不少見。許多大型臨床研究（見 table1）表明,，SMI 占心?；颊叩谋壤骄哌_ 30%～40% 左右（定義不一致導(dǎo)致發(fā)生率變異較大）。而最近發(fā)表的 ARIC 研究中 SMI 比例為 45%,，在某些人群,，比如黑人男性中，SMI 的比例還要高于癥狀性心梗（CMI）,。也就是說,，SMI 的比例和 CMI 差不了多少。

圖 1 表格引用自 Prevalence, Consequences?and Implications for Clinical Trials?of Unrecognized Myocardial Infarction.?Am J Card;2013;111:914e9,18

臨床上覺得 SMI 較少,，這與認識不足及思維慣性有很大關(guān)系,。心肌梗死的典型表現(xiàn)為持續(xù)時間長、程度劇烈的胸痛,，心肌梗死疼痛的時間和程度是其與普通心絞痛鑒別診斷的重要項目,。這也帶來了一些錯覺：既然心肌梗死以劇烈持久的疼痛為特征，而「不痛」的心梗自然而然就歸為「奇怪」,。實際上,，「不痛」的心梗占了近一半,。筆者認為，既然 SMI 占了心梗接近半壁江山,，臨床醫(yī)生與相關(guān)教材有理由增加對 SMI 的關(guān)注,，勿讓「常見」被誤解為「少見」。

SMI 的危害等同于 CMI

理論上推測,，SMI 癥狀不明顯,，預(yù)后可能比 CMI 好些，但是事實并非如此,。目前絕大部分臨床研究發(fā)現(xiàn),，SMI 和 CMI 具有相似的不良預(yù)后,。

在 Framingham 研究中,，發(fā)現(xiàn)男性發(fā)生 SMI 相比 CMI，之后的心血管死亡（心衰,、再發(fā)心梗,、卒中）發(fā)生率更高，而女性沒有此差異,。Reykjavik 研究發(fā)現(xiàn),，隨訪 15 年， SMI 相比 CMI 死亡率更高（56%：51%）,，其中冠心病是最主要死因,。Honolulu 研究也有同樣的結(jié)果，10 年全因死亡率 SMI 比 CMI 為 45% ： 35%,，心血管事件的死亡率為 39% ： 28%,。而 CHS 研究、BAS 研究發(fā)現(xiàn) SMI 與 CMI 隨訪死亡率未發(fā)現(xiàn)差異,。

在 Rotterdam 研究中,，SMI 心衰的發(fā)生率與 CMI 一致。SMI 癥狀輕或不典型,，心衰發(fā)生率就低的假想是不成立的,。只有 Fremantle 以及 Israeli 兩項研究的數(shù)據(jù)提示 SMI 的預(yù)后明顯優(yōu)于 CMI。（以上臨床研究的原文可參考 table1）

而在最近發(fā)表的 ARIC 研究中 SMI 的數(shù)據(jù)也提示,，SMI 與 CMI 有相似的不良預(yù)后,。

圖 2 引用自 Race and Sex Differences in the Incidence and Prognostic Significance of Silent Myocardial Infarction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation;2016 May 31;133(22):2141-8

SMI 雖然無聲，但是對心臟來說也是一記重擊,，和 CMI 一樣預(yù)示不良結(jié)果,，甚至比 CMI 更差。個人覺得有兩點是可以幫助理解的,，首先 SMI 缺乏急診的血運重建,，而 CMI 有急診血運重建的機會,，這是關(guān)鍵；其次就是相當(dāng)部分 SMI 并沒有得到及時的冠心病心肌梗死二級預(yù)防的治療,。

如何早期發(fā)現(xiàn)及治療 SMI

既然 SMI 與 CMI 有同樣的不良預(yù)后,，SMI 的治療就顯得非常重要。SMI 的治療方案與 CMI 的是類似的,，包括：行 CAG 明確冠脈情況,，必要時行血運重建；給予心肌梗死的二級預(yù)防,，包括抗血小板,、他汀、ACEI/ARB,、β受體阻滯劑等,。然而 SMI 的難點在于癥狀不明顯，心梗的診斷有延誤,。因此,，如何早期發(fā)現(xiàn) SMI 并給予及時的治療，就成了 SMI 的關(guān)鍵點,。

有些「即將成為」SMI 的患者得到及時診斷,，這與患者及醫(yī)生的警惕性相關(guān)。這里分享碰到的兩例患者,，一例表現(xiàn)為午飯后出汗,，可浸濕衣服，伴輕微頭暈,，沒有任何胸悶,、胸痛表現(xiàn)，就診后做心電圖提示下壁 ST 段抬高,，CAG 示右冠中遠段血栓形成,。另一例，患者表現(xiàn)為上腹脹,、腹瀉,，因為冠心病危險因素較多，完善心電圖后發(fā)現(xiàn)是下壁心肌梗死,。然而幸運的都是少數(shù),，SMI 的患者隊伍仍然很龐大。

遺憾的是,，目前暫未發(fā)現(xiàn)針對早期發(fā)現(xiàn) SMI 的相關(guān)文獻,。哪類人群需要接受隨訪、如何隨訪,、隨訪間隔,、手段（心電圖,、彩超甚至心臟 MR）等，這些內(nèi)容都存在空白,。

但是,，有兩點是可以確定的：（1）SMI 的危險因素和冠心病的危險因素類似，包括吸煙,、高脂血癥,、高血壓、糖尿病等,。（2）心電圖價格低廉方便,，是目前看來可操作性最強的篩查手段。既然這樣,，何不給您門診隨診的高?；颊甙肽昊蛞荒陱?fù)查心電圖，讓危險及早浮出水面,？與大家分享這些觀點,，也希望與您進行更多交流。

參考文獻：

1.Race and Sex Differences in the Incidence and Prognostic Significance of Silent Myocardial Infarction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation;2016 May 31;133(22):2141-8

2.The silent coronary: the frequency and clinical characteristics of unrecognized myocardial infarction in the Framingham study. Ann Intern Med. 1959;50:1359-1369.

3.Echocardiographic characteristics of electrocardiographically unrecognized myocardial infarctions in a community population. Am J Cardi ol 2005;96:1069e 1075

4.Performance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction: an international, multicenter, double-blinded, randomized trial. Circulation 2008;117:629 e637.

5.Unrecognized none Q-wave myocardial infarction: prevalence and prognostic signi ficance in patients with suspected coronary disease. PLoS Med2009;6:e1000057.

本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師,。更多精彩內(nèi)容，請打開手機微信,，搜索并關(guān)注「心血管時間」,，每天 5 分鐘，修煉心血管醫(yī)學(xué)達人,。