在日常臨床工作中,，時(shí)不時(shí)會(huì)碰到心電圖提示陳舊性心肌梗死的患者，無(wú)論怎么仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,，既往都沒(méi)有明確的胸悶,、胸痛等心梗相關(guān)表現(xiàn)。這類(lèi)患者有時(shí)會(huì)被認(rèn)為「奇怪」,，難道都心梗了自己還不知道,？

其實(shí)，這類(lèi)心肌梗死并不奇怪,，而且比想象中常見(jiàn)得多,。它有專(zhuān)門(mén)的名字,，無(wú)痛性心肌梗死或無(wú)癥狀性心肌梗死（Silent Myocardial Infarction，SMI）,，心梗時(shí)癥狀輕或不典型而未被察覺(jué),。SMI 是缺血事件對(duì)心臟無(wú)聲的重?fù)簦c有癥狀的心肌梗死（Clinically documented MI,，CMI）一樣提示不良預(yù)后,。

在最近一期 Circulation 雜志（2016 May 31;133）刊登了 ARIC 研究（The Atherosclerosis Risk in Communities）關(guān)于 SMI 的相關(guān)數(shù)據(jù) [1]，發(fā)現(xiàn) SMI 占總心梗人數(shù)的 45%,，CMI 為 55%,，其中白人較黑人更傾向發(fā)生 CMI（5.04 ： 3.24每千人年）。借此東風(fēng),，和大家分享下 SMI 的相關(guān)內(nèi)容,。

無(wú)痛性心肌梗死的定義及診斷

欲知平直，則必準(zhǔn)繩,，我們先來(lái)看下「無(wú)痛性心肌梗死」的定義,。看似陌生的術(shù)語(yǔ),，其實(shí)年代久遠(yuǎn),，早在 1912 年 Herrick 就描述過(guò)這一臨床現(xiàn)象。而在半個(gè)世紀(jì)之前,，就有學(xué)者在多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)中觀察到有相當(dāng)部分心?；颊呤恰甘潞蟆拱l(fā)現(xiàn)的，回顧病史并有沒(méi)有明確的心梗表現(xiàn),，其中包括了極其老牌的 Framinghan 研究 [2]。

然而,，如何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囟x無(wú)痛性心肌梗死比較困難,。單從它英文及中文名字的「多樣性」就可以看出來(lái)，常用的英文名包括：

而在中文,，則稱(chēng)為「無(wú)癥狀性心肌梗死」或「無(wú)痛性心肌梗死」,。

這些名字中，最客觀的是 Unrecognized Myocardial Infarction,?！窾nrecognized」，換句話(huà)說(shuō)就是「未察覺(jué)的」,。而未察覺(jué)的內(nèi)涵,，可能是真的沒(méi)有癥狀，也可能是出現(xiàn)心絞痛之外的癥狀（腹脹,、頭暈,、出冷汗等等）或者是心絞痛的痛悶感很輕,，但是患者或者醫(yī)生不覺(jué)得是心臟的問(wèn)題。

最具有實(shí)操性的是 Unrecognized Q-wave myocardial infarction,，心電圖連續(xù)的導(dǎo)聯(lián)看到病理性 Q 波,，但是沒(méi)有明確的心梗病史表現(xiàn)，就可診斷,。然而這個(gè)定義有三點(diǎn)局限,。第一是單以病理性 Q 波診斷心肌梗死有一定的假陽(yáng)性。Q 波在傳導(dǎo)阻滯,、旁路,、心肌病、肺心病甚至正常變異等等情況均能見(jiàn)到,。第二,，相當(dāng)部分心肌梗死患者的心電圖沒(méi)有 Q 波，如非 ST 段抬高心梗,，只有 15% 的非 ST 段抬高心梗最后出現(xiàn) Q 波,。第三，除心電圖外,，心肌梗死還可以通過(guò)心臟彩超,、MR 及核素診斷。因此,，Unrecognized Q-wave myocardial infarction 既有實(shí)操性,，又有局限性。

而中文的翻譯,，無(wú)論是「無(wú)癥狀」還是「無(wú)痛性」心肌梗死,，都似乎不太客觀。本文先用無(wú)痛性心肌梗死這個(gè)更為廣泛的名字,，繼續(xù)與大家分享,。

上文提到，ECG 雖然簡(jiǎn)單,，可操作性強(qiáng),，但用 Q 波診斷 SMI 是有漏洞的。那我們看看心臟彩超,、心臟 MR 這兩項(xiàng)檢查手段是否更優(yōu),。

研究發(fā)現(xiàn)，在有 Q 波的心肌梗死中,，只有 12% 的 SMI 和 53% 的 CMI 心臟彩超有明顯的室壁運(yùn)動(dòng)障礙 [3],。因此，心臟彩超診斷心肌梗死敏感性較低,。在日常是能碰到心肌梗死的患者彩超沒(méi)有報(bào)室壁運(yùn)動(dòng)障礙,，這并不是彩超醫(yī)生水平不行,。心臟彩超并不是發(fā)現(xiàn) SMI 較好的手段。

心臟延遲增強(qiáng) MR（DE-CMR）是目前診斷心肌梗死非常精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查手段,，它能識(shí)別出 99% 的 Q 波心梗及 91% 的非 Q 波心梗,，并且能較好地評(píng)價(jià)心肌梗死的面積 [4]。

有研究納入了 185 例冠心病患者,，發(fā)現(xiàn)其中 33% 的患者 MR 有局灶釓延遲強(qiáng)化（late gadolinium enhancement,；LGE），提示有心肌梗死,。而這些 MR 提示心梗的患者只有 20% 心電圖出現(xiàn) Q 波,，80% 沒(méi)有 Q 波。這種無(wú)癥狀也沒(méi)有 Q 波的心梗,，又叫 Unrecognized none Q-wave MI,，相比無(wú) LGE 的患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)高 11 倍,，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高 17 倍 [5],。因此，在 SMI 的診斷上,，心臟 MR 無(wú)論是敏感性還是特異性,，都應(yīng)該高于心電圖。但因?yàn)椤搁T(mén)檻」較高,，在臨床研究及日常臨床工作中使用仍較少,。

SMI 的定義是紛繁而缺乏準(zhǔn)繩的，定義都不清楚,，往下就更難談清楚了,。個(gè)人覺(jué)得 SMI 的概念這樣總結(jié)可能是合理的：有明確心梗證據(jù)（心電圖、心臟彩超,、MR 及核素）但缺乏心梗病史表現(xiàn),。

SMI 發(fā)生率遠(yuǎn)高于預(yù)想

開(kāi)篇提到，SMI 的患者有時(shí)會(huì)被認(rèn)為是「奇怪」的,，怎么心梗了自己都不知道,。其實(shí),，SMI 一點(diǎn)都不「奇怪」,，也不少見(jiàn)。許多大型臨床研究（見(jiàn) table1）表明,，SMI 占心?；颊叩谋壤骄哌_(dá) 30%～40% 左右（定義不一致導(dǎo)致發(fā)生率變異較大）。而最近發(fā)表的 ARIC 研究中 SMI 比例為 45%,，在某些人群,，比如黑人男性中,，SMI 的比例還要高于癥狀性心梗（CMI）。也就是說(shuō),，SMI 的比例和 CMI 差不了多少,。

圖 1 表格引用自 Prevalence, Consequences?and Implications for Clinical Trials?of Unrecognized Myocardial Infarction.?Am J Card;2013;111:914e9,18

臨床上覺(jué)得 SMI 較少，這與認(rèn)識(shí)不足及思維慣性有很大關(guān)系,。心肌梗死的典型表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),、程度劇烈的胸痛，心肌梗死疼痛的時(shí)間和程度是其與普通心絞痛鑒別診斷的重要項(xiàng)目,。這也帶來(lái)了一些錯(cuò)覺(jué)：既然心肌梗死以劇烈持久的疼痛為特征,，而「不痛」的心梗自然而然就歸為「奇怪」。實(shí)際上,，「不痛」的心梗占了近一半,。筆者認(rèn)為，既然 SMI 占了心梗接近半壁江山,，臨床醫(yī)生與相關(guān)教材有理由增加對(duì) SMI 的關(guān)注,，勿讓「常見(jiàn)」被誤解為「少見(jiàn)」。

SMI 的危害等同于 CMI

理論上推測(cè),，SMI 癥狀不明顯,，預(yù)后可能比 CMI 好些，但是事實(shí)并非如此,。目前絕大部分臨床研究發(fā)現(xiàn),，SMI 和 CMI 具有相似的不良預(yù)后。

在 Framingham 研究中,，發(fā)現(xiàn)男性發(fā)生 SMI 相比 CMI,，之后的心血管死亡（心衰、再發(fā)心梗,、卒中）發(fā)生率更高,，而女性沒(méi)有此差異。Reykjavik 研究發(fā)現(xiàn),，隨訪 15 年,， SMI 相比 CMI 死亡率更高（56%：51%），其中冠心病是最主要死因,。Honolulu 研究也有同樣的結(jié)果,，10 年全因死亡率 SMI 比 CMI 為 45% ： 35%，心血管事件的死亡率為 39% ： 28%,。而 CHS 研究,、BAS 研究發(fā)現(xiàn) SMI 與 CMI 隨訪死亡率未發(fā)現(xiàn)差異。

在 Rotterdam 研究中,，SMI 心衰的發(fā)生率與 CMI 一致,。SMI 癥狀輕或不典型,，心衰發(fā)生率就低的假想是不成立的。只有 Fremantle 以及 Israeli 兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)提示 SMI 的預(yù)后明顯優(yōu)于 CMI,。（以上臨床研究的原文可參考 table1）

而在最近發(fā)表的 ARIC 研究中 SMI 的數(shù)據(jù)也提示,，SMI 與 CMI 有相似的不良預(yù)后。

圖 2 引用自 Race and Sex Differences in the Incidence and Prognostic Significance of Silent Myocardial Infarction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation;2016 May 31;133(22):2141-8

SMI 雖然無(wú)聲,，但是對(duì)心臟來(lái)說(shuō)也是一記重?fù)?，?CMI 一樣預(yù)示不良結(jié)果，甚至比 CMI 更差,。個(gè)人覺(jué)得有兩點(diǎn)是可以幫助理解的,，首先 SMI 缺乏急診的血運(yùn)重建，而 CMI 有急診血運(yùn)重建的機(jī)會(huì),，這是關(guān)鍵,；其次就是相當(dāng)部分 SMI 并沒(méi)有得到及時(shí)的冠心病心肌梗死二級(jí)預(yù)防的治療。

如何早期發(fā)現(xiàn)及治療 SMI

既然 SMI 與 CMI 有同樣的不良預(yù)后,，SMI 的治療就顯得非常重要,。SMI 的治療方案與 CMI 的是類(lèi)似的，包括：行 CAG 明確冠脈情況,，必要時(shí)行血運(yùn)重建,；給予心肌梗死的二級(jí)預(yù)防，包括抗血小板,、他汀,、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等,。然而 SMI 的難點(diǎn)在于癥狀不明顯,，心梗的診斷有延誤。因此,，如何早期發(fā)現(xiàn) SMI 并給予及時(shí)的治療,，就成了 SMI 的關(guān)鍵點(diǎn)。

有些「即將成為」SMI 的患者得到及時(shí)診斷,，這與患者及醫(yī)生的警惕性相關(guān),。這里分享碰到的兩例患者，一例表現(xiàn)為午飯后出汗,，可浸濕衣服,，伴輕微頭暈，沒(méi)有任何胸悶,、胸痛表現(xiàn),，就診后做心電圖提示下壁 ST 段抬高,，CAG 示右冠中遠(yuǎn)段血栓形成,。另一例,，患者表現(xiàn)為上腹脹、腹瀉,，因?yàn)楣谛牟∥ｋU(xiǎn)因素較多,，完善心電圖后發(fā)現(xiàn)是下壁心肌梗死。然而幸運(yùn)的都是少數(shù),，SMI 的患者隊(duì)伍仍然很龐大,。

遺憾的是，目前暫未發(fā)現(xiàn)針對(duì)早期發(fā)現(xiàn) SMI 的相關(guān)文獻(xiàn),。哪類(lèi)人群需要接受隨訪,、如何隨訪、隨訪間隔,、手段（心電圖,、彩超甚至心臟 MR）等，這些內(nèi)容都存在空白,。

但是,，有兩點(diǎn)是可以確定的：（1）SMI 的危險(xiǎn)因素和冠心病的危險(xiǎn)因素類(lèi)似，包括吸煙,、高脂血癥,、高血壓、糖尿病等,。（2）心電圖價(jià)格低廉方便,，是目前看來(lái)可操作性最強(qiáng)的篩查手段。既然這樣,，何不給您門(mén)診隨診的高?；颊甙肽昊蛞荒陱?fù)查心電圖，讓危險(xiǎn)及早浮出水面,？與大家分享這些觀點(diǎn),，也希望與您進(jìn)行更多交流。

參考文獻(xiàn)：

1.Race and Sex Differences in the Incidence and Prognostic Significance of Silent Myocardial Infarction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation;2016 May 31;133(22):2141-8

2.The silent coronary: the frequency and clinical characteristics of unrecognized myocardial infarction in the Framingham study. Ann Intern Med. 1959;50:1359-1369.

3.Echocardiographic characteristics of electrocardiographically unrecognized myocardial infarctions in a community population. Am J Cardi ol 2005;96:1069e 1075

4.Performance of delayed-enhancement magnetic resonance imaging with gadoversetamide contrast for the detection and assessment of myocardial infarction: an international, multicenter, double-blinded, randomized trial. Circulation 2008;117:629 e637.

5.Unrecognized none Q-wave myocardial infarction: prevalence and prognostic signi ficance in patients with suspected coronary disease. PLoS Med2009;6:e1000057.

本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麥憬霆醫(yī)師,。更多精彩內(nèi)容,，請(qǐng)打開(kāi)手機(jī)微信，搜索并關(guān)注「心血管時(shí)間」,，每天 5 分鐘,，修煉心血管醫(yī)學(xué)達(dá)人。