肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是判斷急性心肌梗死常用的指標(biāo),，兩者常一致性地增高,。然而當(dāng)兩者變化不一致時(shí)，是否仍診斷心肌梗死,，就有很多值得思考和討論的地方,，需要結(jié)合病史及其他輔助檢查，對結(jié)果進(jìn)行綜合地分析,。
肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高
1. 急性心肌梗死，但不在 CK-MB 的時(shí)間窗
CK-MB 在急性心肌梗死 3~8 小時(shí)開始升高,，2~3 天恢復(fù)正常,。而肌鈣蛋白在 2~4 小時(shí)開始升高，肌鈣蛋白 T 持續(xù) 14 天,，肌鈣蛋白 I 持續(xù) 5~8 天,。而高敏肌鈣蛋白則比普通肌鈣蛋白更敏感，在發(fā)病后 1~3 h 開始升高。
因此,，對于發(fā)病時(shí)間很短（如 2 小時(shí)以內(nèi)）或發(fā)病時(shí)間較長（如 3 天至 2 周）的急性心梗,，可表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高,。
2. 急性心肌梗死,，但 CK-MB 敏感性不足
肌鈣蛋白（尤其是高敏肌鈣蛋白）的敏感性遠(yuǎn)高于 CK-MB，可識(shí)別小面積局灶的心肌壞死,。高敏肌鈣蛋白在一半健康人群中都能檢測得到,，除了用于心肌梗死的診斷，一定程度的升高還可以作為心血管事件的危險(xiǎn)分層的依據(jù),。
因此,，如果心梗面積較小，可表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高,，如部分非 ST 段抬高型心肌梗死。
3. 肌鈣蛋白非特異升高
肌鈣蛋白雖有很好的敏感性,，但在某些情況下特異性并不好,，甚至劣于 CK-MB。尤其在肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高的情況下,，需高度警惕肌鈣蛋白非特異升高。
2012 年美國 ACCF 發(fā)布了《臨床實(shí)踐中肌鈣蛋白水平升高原因解釋專家共識(shí)》,，而我國也在 2014 年發(fā)布了《高敏感方法檢臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》,，其中如何分析肌鈣蛋白升高的原因是共識(shí)的重點(diǎn)之一。肌鈣蛋白升高僅提示有心肌壞死,，但心肌壞死的原因很多,。
除心梗外，可引起肌鈣蛋白升高的疾病,，包括：慢性腎功能不全,、嚴(yán)重感染、心力衰竭,、肺栓塞,、化療相關(guān)的心臟毒性、高血壓急癥,、休克,、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈夾層,、卒中等等,。其中,，最常見的影響因素是腎衰、嚴(yán)重感染,、心衰,。請大家看以下一組數(shù)據(jù)：
腎衰：在終末期腎病（ESRD）中,，非心?；颊撸♀}蛋白 T,、肌鈣蛋白 I 升高的比例為 42% 和 15%,，但 CK-MB 升高比例僅為 4%[1]。因此在腎衰患者中,，我們可以看到大量肌鈣蛋白升高,，而 CK-MB 不高的患者，絕大部分不是急性心梗,。而肌鈣蛋白 I 與肌鈣蛋白 T 有相似的敏感性,，而在腎衰中肌鈣蛋白 I 特異性更好，因此肌鈣蛋白 I 不高,，只有肌鈣蛋白 T 升高,，不考慮急性心梗。
嚴(yán)重感染：綜合分析從 1998 年到 2008 年發(fā)表的相關(guān)研究 [2],，有高達(dá) 62%（43-85%）的重癥感染患者,，無 ACS,，但有肌鈣蛋白 I,、T 的升高。
心衰：在心衰患者中 [3],，有 6.2% 的患者有肌鈣蛋白 I 高于 1.0ug/l（已排除了腎功能異常的病人）,。而如以肌鈣蛋白 I 大于 0.4ug/l、肌鈣蛋白 T 大于 0.01ug/l 為標(biāo)準(zhǔn),，則高達(dá) 75% 的心衰患者有肌鈣蛋白的異常,。
雖然在嚴(yán)重感染及心衰等情況中，CK-MB 也可非特異升高,，但肌鈣蛋白因其高敏感性,，升高更為常見。因此,，當(dāng)肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高，且缺乏典型胸痛及心電圖改變時(shí),，需要高度懷疑肌鈣蛋白非特異升高,，診斷心梗需非常謹(jǐn)慎,。
上文提到，肌鈣蛋白升高,，CK-MB 不高可見于以上三種情況,，那么遇到這類病人，診治的思路應(yīng)該如何呢,？筆者認(rèn)為以下流程可能是合理的,。
（1）判斷是否心梗
首先應(yīng)該初篩是否存在肌鈣蛋白非特異升高情況，常見的包括腎衰,、嚴(yán)重感染,、心衰等等。再結(jié)合癥狀及心電圖等綜合判斷,。
如無肌鈣蛋白非特異升高的影響因素,，則按照《全球心肌梗死通用定義》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即「1+1」模式,。肌鈣蛋白升高,，輔助以 1 項(xiàng)心肌缺血證據(jù)，包括癥狀,、心電圖,、影像學(xué)之一，即診斷心肌梗死,。其中,，癥狀是指心肌缺血癥狀；心電圖改變是指新的 ST 段改變,、新發(fā) LBBB,、新的病理性 Q 波之一；影像學(xué)改變是指（UCG,、核素,、MRI、CTA）證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常,。
如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素,，同時(shí)有缺血性胸痛癥狀，和/或典型的心電圖動(dòng)態(tài)演變,，應(yīng)考慮心梗,，可考慮進(jìn)一步完善 CAG 或冠脈 CTA。
如有肌鈣蛋白非特異升高的影響因素,，又缺乏癥狀,、心電圖及影像學(xué)的證據(jù)，診斷心梗需非常謹(jǐn)慎,。
（2）評(píng)估心梗發(fā)病時(shí)間
心梗的發(fā)病時(shí)間,，直接決定了血運(yùn)重建的時(shí)機(jī)和方法,。前文提到，肌鈣蛋白高,，CK-MB 不高,，可能是心梗發(fā)病不在 CK-MB 檢測的時(shí)間窗，或者是梗死面積小,，CK-MB 敏感性不足,。
如果是考慮發(fā)病時(shí)間很短（小于 2 小時(shí)）所導(dǎo)致，數(shù)小時(shí)后復(fù)查 CK-MB 即可鑒別,。因此,，主要需要鑒別的是發(fā)病時(shí)間較長（如 3 天至 2 周）和梗死面積小兩種情況。這也是根據(jù)胸痛時(shí)間,，心電圖變化等綜合判斷,。
舉例說明，患者明確 5 天前有劇烈胸痛病史,，近期未再發(fā)胸悶,，顯然 CK-MB 不高是由于過了時(shí)間窗所致，這時(shí)肌鈣蛋白仍有升高,。
然而如有多次胸痛發(fā)作,，難以確認(rèn)時(shí)間，這時(shí)可結(jié)合 ECG 判斷,。ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）梗死面積大,，基本會(huì)有 CK-MB 的升高，如心電圖為 STEMI 演變圖形,，CK-MB 不高,，提示過了 CKMB 的時(shí)間窗，及心梗已 3 天以上,。而對于 NSTEMI,，CK-MB 不高可能與時(shí)間窗及梗死面積小相關(guān),。然而對于 NSTEMI 來說,，這樣的鑒別意義不大，因?yàn)橹灰♀}蛋白升高,，NSTEMI 都應(yīng)該盡快血運(yùn)重建,。
CK-MB 升高，肌鈣蛋白不高
CK-MB 升高,，肌鈣蛋白不高,，基本不考慮心肌梗死?？梢娪谝韵虑闆r：
1. 骨骼肌損傷
骨骼肌損傷可導(dǎo)致 CK 明顯升高,，同時(shí) CK-MB 只是「按比例」升高,，并不提示心肌梗死。心肌梗死時(shí) CK-MB 數(shù)值約占 CK 的 5%~10%,，如比例小于 5%,，應(yīng)考慮骨骼肌損傷的可能性。
2.CK-MB 假性升高
在臨床上,，偶爾可碰到 CK-MB 占 CK 比例很高,，甚至 CK-MB 高于 CK 的情況，常見于腦組織,、胃腸道和子宮平滑肌損傷,，及惡性腫瘤等情況。這是因?yàn)槭褂妹庖咭种品ㄟM(jìn)行 CK-MB 的測定時(shí),，受升高的 CK-BB 及巨 CK 的干擾,。
總結(jié)
（1） 肌鈣蛋白升高，CK-MB 不高：可能是心梗在 CK-MB 時(shí)間窗以外,，梗死面積小,，或肌鈣蛋白非特異性增高。
（2）CK-MB 升高,，肌鈣蛋白不高,，不提示心梗，可見于骨骼肌損害,、惡性腫瘤等情況,。
本文作者為中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心血管內(nèi)科麥憬霆醫(yī)生。
參考文獻(xiàn)
[1] Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11
[2] ACCF 2012 Expert Consensus document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. JACC Vol. 60, No. 23, 2012
[3] Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008;358:2117–26.
