潤寶醫(yī)療網3月19日訊　國務院機構改革,，醫(yī)改主導部門重大調整，對于新組建的國家醫(yī)療保障局,，一位業(yè)內資深記者評論道,，醫(yī)療保障局不是掛靠在某一個部門下，而是一個統(tǒng)籌醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的主導機構，可以整體協(xié)調支付體系的強勢機構,。 　　這個機構到底強勢到什么程度,？有行業(yè)專家向賽柏藍表示，醫(yī)保局成立,，必然加速醫(yī)保方向的改革,，會使現(xiàn)行藥品招標管制政策作廢。 　　▍定價,、采購,、支付三合一的超級醫(yī)保局 　　3月13日，大部制改革落定,，國家醫(yī)療保障局橫空出世,。有媒體評論,，一夜之間,，主導“三醫(yī)聯(lián)動改革”的主要政府部門的職責大調整。 　　新成立的醫(yī)療保障局合并了人保部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,、生育保險職責,；原屬于衛(wèi)計委的新農合職責；民政部的醫(yī)療救助職責；發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務價格管理,；藥品和耗材的招標采購職責,；還有權監(jiān)管醫(yī)保類醫(yī)療服務行為和收費；同時將其征收醫(yī)保,、生育保險費用的職責交給稅務部門負責,。 　　此次機構改革之后，國家醫(yī)療保障局實現(xiàn)“三保合一”,，一躍成為最大采購方,。 　　此外，發(fā)改委藥品和醫(yī)療價格管理職責被納入醫(yī)保局,。也就是說,，最大的醫(yī)療服務和藥品購買支付方，有權力決定藥品和醫(yī)療價格,。 　　醫(yī)保局一方面管著每年數萬億的醫(yī)保錢袋子,，另一方面又管理藥品和醫(yī)療定價；藥品和耗材集中招標采購,；對醫(yī)保類醫(yī)療服務有監(jiān)管權力,；在新機構設置下，國家醫(yī)療保障局已經成了統(tǒng)籌三醫(yī)改革的“超級醫(yī)保局”,。 　　香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強就說道,，“如此，國家衛(wèi)生健康委員會主要是醫(yī)療服務的提供方,，國家醫(yī)療保障局代表需求方,、支付方，這種提供方和需求方的角力,，對患者甚至整個市場是比較有利的,。國家醫(yī)療保障局對藥品、醫(yī)療器械,、醫(yī)療服務有定價權,，有錢又有權，這對醫(yī)保局的控費有非常積極的意義,。” 　　畢竟之前醫(yī)保藥品,，發(fā)改委管定價、人保部管醫(yī)保目錄,、衛(wèi)計委管招標采購,、最后由醫(yī)保來支付，花錢的談不了價格,、管不了規(guī)范使用,，結果造成醫(yī)保壓力越來越大,。 　　▍醫(yī)保資金高壓下，醫(yī)保付費機制改革將大大加速 　　有評論認為,，“醫(yī)保局”之所以權力空前之大,，主要就是因為目前全國醫(yī)保的嚴峻局面——隨著老齡化的加速、醫(yī)保的普及,，現(xiàn)在醫(yī)保資金的壓力越來越大,。 　　社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬也發(fā)文提出，在醫(yī)療保險制度的推廣普及的過程中,，醫(yī)療技術進步加速,、經濟社會發(fā)展導致疾病譜變化和人口老齡化，幾個方面因素疊加在一起,，使得醫(yī)療需求和供給進一步膨脹,，醫(yī)療費用快速上漲，按服務項目付費的弊端日趨明顯,，保險方和供方之間的沖突開始逐步加劇,。 　　關于過去長期以來醫(yī)保按服務項目付費，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會常務副會長牛正乾曾撰文分析,，在現(xiàn)有按項目的醫(yī)保付費機制下,，某種程度上雖然能夠調動醫(yī)療服務提供者的工作積極性，但很容易發(fā)生醫(yī)生誘導需求和促使醫(yī)療機構提供過度醫(yī)療的現(xiàn)象,。 　　在按項目付費機制下,，只要醫(yī)院針對醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄內的品種,，理論上就可以納入醫(yī)保支付（報銷）范圍,。又由于過去醫(yī)院有15%的藥品加成收益或私下議價返利（2015年之前），銷售藥品就成為了醫(yī)院的利潤來源,。自然,，醫(yī)生在診療過程中，傾向于多用藥,、用貴藥,。 　　朱恒鵬也表示，在按服務項目付費的機制下,，醫(yī)患雙方均具有選擇更多更好的醫(yī)療服務的激勵,，醫(yī)生由此可以增加收入，患者則會得到更多對其來說廉價的優(yōu)質服務,。 　　在保留醫(yī)患雙方自主診療權的情況下,，這種支付模式必然導致嚴重的過度醫(yī)療，醫(yī)療保險肯定不敷使用,。 　　現(xiàn)在,，定價、采購,、支付三合一的醫(yī)保局成立,，并且被國務院賦予其統(tǒng)籌三醫(yī)聯(lián)動改革的重任，醫(yī)保付費機制改革必將加速推進,。 　　北京大學政府管理學院教授顧昕也向賽柏藍表示,，醫(yī)保局成立后，醫(yī)保支付改革將加速,。 　　早在2017年6月28日,，國務院頒布的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（即“國辦發(fā)[2017]55號”文件下稱《指導意見》），就將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度,，并且提出明確的時間表,。 　　《指導意見》提出了明確的改革目標，要求未來將全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,。并要求到2020年,，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務。 　　▍按病種付費為主的“打包付費”將全面推廣 　　今年2月,，人社部已經公布了醫(yī)保按病種付費病種推薦目錄,，一共130個病種入選。 　　更有專家向賽柏藍透露,，截止2017年9月,，國家衛(wèi)計委臨床路徑累計印發(fā)數量達到1212個，涵蓋30余個臨床專業(yè),，基本實現(xiàn)臨床常見,、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要,。 　　隨著明確臨床路徑的疾病越來越多,，納入按病種付費的病種也必將越來越多，未來,，預計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下,，而醫(yī)保目錄的價值可能是作用于其余5%的藥品使用，或患者自費項目的參考對標,。 　　以前的狀況是發(fā)改委管定價,，人社部管醫(yī)保目錄，各地衛(wèi)計委組織藥品集中招標采購,，到了各級公立醫(yī)院還有形形色色的二次議價,。 　　一旦，按病種付費為主的“打包付費”方式大面積推行,，必將倒逼現(xiàn)行的藥品招標管制政策全面作廢,。 　　按照朱恒鵬的說法,，因為按病種付費，醫(yī)生享有剩余索取權和剩余控制權,。也就是“結余留用,、超支分擔”的原則。 　　醫(yī)院給醫(yī)?；颊咴谠\療過程中使用的藥品成為了醫(yī)院的費用成本,，銷售藥品不再是醫(yī)院的利潤來源。 　　顯然,，在實行“打包付費”醫(yī)保付費機制改革后,，醫(yī)保部門對于支付給醫(yī)院的醫(yī)保費用控制作用將大大增強，必然會迫使醫(yī)院自覺控制診療費用,，減少不必要的醫(yī)療服務項目,，降低管理成本。 　　醫(yī)院（醫(yī)生）在臨床診療過程中使用藥品時,，必將賦予其更大的自主權,，自主確定藥品品種、數量,，因為在實行包干制的“打包付費”機制下,，只要醫(yī)院（醫(yī)生）能夠以合理（較低）的成本給患者把疾病治好，就沒有理由限制醫(yī)院（醫(yī)生）必須用什么藥或不能用什么藥,。 　　一旦醫(yī)生有了自由選擇使用藥品的自主處方權（也應該這樣）,，現(xiàn)行的藥品招標管制政策就自然被廢除了，醫(yī)保目錄的價值也就大大縮水了,。 　　一直以來,，醫(yī)生的診療行為，是醫(yī)院用藥結構形成的直接動因,。當“打包付費”的醫(yī)保付費機制改革實施后,，隨著醫(yī)療機構的獨立法人地位會進一步落實，醫(yī)療機構在有效激勵與約束醫(yī)生診療行為的基礎上,，將直接和藥品供應企業(yè)談判,，自主采購或聯(lián)合采購降低成本，從而使藥品招標回歸到真正意義上的“招標”,。 　　相比于現(xiàn)行的省級藥品集中采購平臺管制下的醫(yī)院購藥模式,，回歸市場、尊重藥品市場規(guī)律,，讓醫(yī)院與供應商自主談判,，對于藥品交易雙方都更加有利。 　　▍現(xiàn)行集采主體錯位,，嚴重走偏 　　《2018第十屆醫(yī)藥界人大代表政協(xié)委員資料集》這樣形容現(xiàn)行的省級藥品集中招標采購,。 　　名為“招標采購”或“集中采購”,，招標管制機構實際上并不采購藥品，也不付款,，僅僅是通過行政權力變相審批確定進入醫(yī)療機構的藥品品種,、價格、配送和還款,，甚至出臺采購使用本地藥品比例的強制措施，違背了“醫(yī)療機構是招標采購的主體的原則”,，這是典型的自定行政審批行為,。 　　衛(wèi)生主管部門主導省級藥品集中采購，既不合理也不合法,，實為招標主體錯位,。 　　在招標主體錯位之下，目前由地方政府包辦的藥品招標政策嚴重走偏,，異化為變相的行政審批,，衍生出了諸如地方保護、區(qū)域封鎖,、行政壟斷,、指定配送中標、甚至商業(yè)賄賂等一系列問題,，也出現(xiàn)因藥品招標采購引致的藥品價格虛低甚至低價藥短缺問題,。 　　對于以上種種問題，醫(yī)藥界人士紛紛呼吁取消目前的藥品招標采購行政管制,，轉向由交易主體自主談判的市場化采購機制,。 　　藥品購銷等微觀經濟活動交由買賣雙方自行決定價格談判、采購及付款,。發(fā)揮市場機制作用,，鼓勵醫(yī)療機構自主采購、委托采購和自愿的聯(lián)合采購,。 　　據了解,，作為原來藥品集中采購主管部門的相關領導，也有過比較明確的政策改革傾向,，希望將現(xiàn)行的藥品集采信息平臺轉型,，重點發(fā)揮信息傳遞、市場監(jiān)管,、第三方服務作用,。 　　而以上呼吁也正符合《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）提出的要求。 　　在推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)（或針對已經制定支付標準的品種）,，率先放開公立醫(yī)院自主或聯(lián)合帶量,、帶預算采購,。 　　在現(xiàn)行的藥品招采管制政策之下，醫(yī)療機構,、藥企,、患者、醫(yī)保支付單位的目的和利益都沒有得到最大程度的實現(xiàn),。 　　在強勢的醫(yī)保局組建以后,，醫(yī)保改革大大提速似乎沒有懸念，在其統(tǒng)籌三醫(yī)改革的主導下,，現(xiàn)行的藥品招標管制政策可能被廢除,，或者隨著新改革政策的推行其管制效應自然被消解。