吸痰器-氣管切開護(hù)理
在臨床救治過程中,，病人常因意識障礙或呼吸系統(tǒng)病變致肺通氣換氣受限需氣管切開,。其術(shù)后的觀察護(hù)理是治療過程的重要環(huán)節(jié)。
1、氣管切開套管的選擇 氣管切開病人絕大部分有不同程度的意識障礙,，導(dǎo)致呼吸中樞抑制,，嗆咳排痰功能受限，常需給予通氣支持,。為便于與呼吸機(jī)連接,，最好選用硅膠氣管套管,。其帶充氣套囊,，充氣后可避免切口滲血流入氣道，亦避免食物反流誤吸,，對高位氣管食管瘺尤其適用,。但其不能清洗消毒，內(nèi)腔易被痰痂阻塞,，如病情允許,，可更換為金屬套管。更換應(yīng)盡可能在氣管切開1周后進(jìn)行,，否則氣管軟化塌陷導(dǎo)致窒息,。
2、觀察與護(hù)理
（１）保持呼吸道的通暢 分泌物及時(shí)吸出,，吸痰管經(jīng)氣切套管插入氣管及支氣管,，深度通常需超過13-15cm以保證有效吸痰，同時(shí)又能刺激氣道引起咳嗽有利于痰液的排出,。痰液粘稠時(shí)可先用濕化液5~10ml滴入氣道稀釋,，然后再吸痰。每次吸痰時(shí)間不宜超過15秒,，以防機(jī)體缺氧,。
（２）保持氣道的濕化 氣管切開后氣道及肺泡粘膜失去上呼吸道纖毛濕潤、過濾的保護(hù)作用,，極易受損纖維化,，導(dǎo)致?lián)Q氣面積減少。而痰液粘稠易形成痰痂致套管,、氣道阻塞引起通氣障礙,，小支氣管梗阻則肺不張。故必須予以濕化,。濕化液滴速5滴/分,，24h約500ml，大致與呼吸道液體的隱性喪失量平衡,。在此基礎(chǔ)上還應(yīng)進(jìn)行霧化,。霧化穿透力強(qiáng)，水氣能直接進(jìn)入肺泡，這是濕化滴液達(dá)不到的,。不過霧化時(shí)因吸入氣中有水蒸氣的存在而使氧分壓相對降低,，同時(shí)熱蒸汽能刺激粘膜的分泌使痰液增多，常出現(xiàn)呼吸困難,。故霧化時(shí)間不宜過長,，一般不超過20分鐘，根據(jù)痰液的粘稠程度2-4次/日,。
（３）氣管切開局部的護(hù)理 妥善固定氣管切開套管,，縛帶不可過緊，以免影響頸靜脈回流,；采用金屬套管時(shí),，局部滲血常用凡士林紗條壓迫止血，24h后應(yīng)將止血紗條取出,。嚴(yán)重的滲血流入氣道可致窒息,，予以更換氣囊套管并將氣囊充氣可得到控制。更換應(yīng)使用專門的氣管切開包并準(zhǔn)備充分,，否則拔除舊管后如不能及時(shí)置入新管,，氣管軟化塌陷其危險(xiǎn)性已如前述；氣囊套管應(yīng)于氣管切開24h內(nèi)將充氣放出,，以避免氣管粘膜的壓迫損傷,。如必須接呼吸機(jī)，亦應(yīng)根據(jù)病人情況,，每2-4h松囊3-5分鐘,；常規(guī)定時(shí)進(jìn)行內(nèi)套管及氣管切開局部的清潔消毒，保持局部干燥,。
（４）密切觀察呼吸頻率,、幅度、模式的改變及痰液性狀 呼吸頻數(shù),、費(fèi)力伴“三凹征”提示套管或大氣道梗阻,，常為痰痂阻塞套管，更換后轉(zhuǎn)危為安,。吸氣時(shí)腹部隆起的同時(shí)胸廓下陷為反常呼吸,，提示肺不張可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支氣管引起,，常伴有嚴(yán)重的支氣管痙攣,。處理時(shí)護(hù)理方面應(yīng)加強(qiáng)拍背吸痰及濕化霧化，必要時(shí)予以呼吸機(jī)正壓通氣糾正缺氧并設(shè)置大潮氣量將肺不張沖開,。
（５）注意意識,、血壓、尿量、出入量等全身情況的變化 這些變化均可引起呼吸的改變,，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理,。有1例顱咽管瘤術(shù)后垂體危象行氣管切開，持續(xù)呼吸困難,，氧飽合度僅在70%俳徊,，對癥處理效果不明顯。后發(fā)現(xiàn)病人血壓雖在正常范圍,，但尿量8 000ml/24h,，脈壓差小，心率快,，肢體紫紺,，考慮為容量不足致肺通氣血流比值失調(diào)亦即“休克肺”，立即給予股靜脈穿刺10分鐘內(nèi)輸入了2000ml液體后呼吸困難逐步緩解,。
（６）熟悉相關(guān)儀器性能 氣管切開常需接呼吸機(jī)。人工呼吸機(jī)正壓輔助通氣能減少呼吸肌作功和氧耗,，改善組織特別是腦供氧,。應(yīng)保證管道連接及參數(shù)設(shè)置正確，無漏氣,，濕化瓶內(nèi)液體在標(biāo)志線下,，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。注意避免過度換氣（呼堿時(shí)氧離曲線左移,，氧解離障礙,，組織缺氧），出現(xiàn)異常報(bào)警及時(shí)查明原因,，必要時(shí)請示醫(yī)師處理,，并有應(yīng)對發(fā)生緊急情況（如停電、氣源故障）的思想準(zhǔn)備和處理措施,，臨床稱為救命通氣,。
（７）堅(jiān)持無菌操作 所有操作應(yīng)遵循無菌原則，避免醫(yī)源性感染,。
（８）氣管切開套管的更換與拔除 氣管切開1周內(nèi)嚴(yán)禁拔管已如前述,，1周以后病情穩(wěn)定可更換套管，決定拔管前應(yīng)試堵管48h,。如呼吸平穩(wěn),，無明顯缺氧表現(xiàn)方可拔除氣管切開套管。
綜上所述,，強(qiáng)化呼吸道管理,，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸痰及濕化霧化是氣管切開護(hù)理中最關(guān)鍵的措施，有必要給予足夠的重視,。
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