面對腫瘤盡管還有很多無奈,，但腫瘤診治手段的確在不停更新演變中：內(nèi)科治療，借助靶向藥物越來越精準,；外科手術,，更多考慮患者術后的生活質(zhì)量；放射治療,，不再胡子眉毛一把抓,；影像診斷，發(fā)現(xiàn)的早期患者在逐漸增多,。本期請關注中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院團隊近年引進和應用的新技術,。
靶向治療 燃起腫瘤患者長期生存希望
半個多世紀以來，惡性腫瘤藥物治療的發(fā)展突飛猛進,，不但涌現(xiàn)出大量新一代細胞毒藥物,，分子靶向藥物也應運而生。所謂靶向治療,，可以通俗地講理解為有“的”放“矢”,。
除臨床應用較為成熟的小分子酪氨酸激酶抑制劑和單克隆抗體類靶向藥物外，近期還出現(xiàn)了一些新面孔,。如硼替佐米,，是第一個新型蛋白酶體抑制劑,，已批準用于多發(fā)性骨髓瘤的治療。重組人血管內(nèi)皮抑制素為國內(nèi)自主研發(fā)的一類抗腫瘤新藥,，已批準與NP方案聯(lián)合治療晚期非小細胞肺癌,。此外，國內(nèi)外尚有大量不同作用機制的靶向藥物處于臨床研發(fā)階段,，相信國內(nèi)還將會有大批的靶向藥物被批準上市使用,，為中國的腫瘤患者帶來更多的機會。
從理論上講,，靶向治療能夠針對腫瘤細胞特異性靶點,，在增強抗腫瘤活性的同時，減少對正常細胞的毒副作用,。但是迄今尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞和正常細胞具有最本質(zhì)并可利用的差別,，因此靶向治療只是一個相對的、理想化的概念,，靶向藥物和常規(guī)化療藥物的有機結合才是當前治療惡性腫瘤的基本策略,。
點評：科技的迅猛發(fā)展，靶向藥物的積極研發(fā),，將為更多的腫瘤患者帶來長期生存的希望,。我們相信有朝一日，人們不再談癌色變,，腫瘤患者將與糖尿病,、心臟病等慢性病患者一樣，在藥物的保駕護航下長期生存,。腫瘤內(nèi)科教授 石遠凱
大血管成形置換 突破中心型肺癌手術禁區(qū)
臨床上,，相當一部分中心型肺癌患者，腫瘤位于肺門部,，壓迫及侵犯周邊心臟及大血管,，屬于局部晚期患者。通常認為,，這部分患者手術風險過大,，不適于手術?；颊叱３Ｒ驗槟[瘤阻塞及壓迫癥狀造成肺炎,，上腔靜脈壓迫等諸多癥狀，生活質(zhì)量較差,。
我科自2005年起,，在保證患者安全情況下對此類患者進行了腫瘤切除手術的嘗試。特別針對腫瘤侵犯心包及上腔靜脈的病例積累了相當?shù)慕?jīng)驗,。目前主張當腫瘤無明確遠處轉(zhuǎn)移,，又無明顯淋巴結侵犯情況下,，仍可進行腫瘤切除手術，對于患者預后生存明顯有益,。針對腫瘤侵犯上腔靜脈,、右側心房較多，難以行血管側壁切除情況下,，可以采用人工血管進行上腔靜脈搭橋,、置換術。2005年至今我科已成功完成巨大中心型肺癌切除手術50余例（含隆突切除成形,、上腔靜脈置換,、氣管節(jié)段切除等），無一例術中死亡,，患者術后恢復較為良好,。
點評：對于腫瘤患者而言，切除腫瘤固然重要,，而較高的生活質(zhì)量也同樣重要,。這項新技術在擴大手術適應癥的同時，明確提高了患者的生活質(zhì)量,。但應注意的是,，本類手術風險仍較高，對于主刀醫(yī)生技術要求較高,，術前術后準備必須充分,，不可盲目進行，以免造成不必要的損傷,。胸外科教授 赫 捷
射頻消融 結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)治療
美國NCCN結直腸癌治療指南（2010版）指出：對于結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,，無肝外轉(zhuǎn)移病灶，在原發(fā)病灶根治后,，若所有肝轉(zhuǎn)移灶可獲得完全消融，射頻消融技術可以單獨或與肝切除術聯(lián)合使用,。
我們自2009年開始有選擇地對結直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）實施規(guī)范的射頻消融術,，入選病例多伴有嚴重合并癥，如高血壓,、冠心病,、尿毒癥、糖尿病等,，雖然圍手術期風險高,，但經(jīng)過精心準備，所有患者均安全完成治療,。射頻消融對肝功能損傷小,，患者恢復快,，術后3天患者即出院，術后10天即可轉(zhuǎn)入化療科,，顯示出了微創(chuàng)優(yōu)勢,。
點評：CRLM是最常見的轉(zhuǎn)移性肝癌，預后差,。對可切除的CRLM,，根治性肝切除術+化療是治療的金標準。但由于CRLM患者往往一般情況差,、肝功能失代償,，僅有8%～27%可接受手術。射頻消融的出現(xiàn)使得CRLM患者尤其是無法手術治療的患者有了新選擇,。腹部外科教授 蔡建強 射頻消融室博士 韓 玥
EBUS-TBNA縱隔及肺部疾病的診療利器
新近發(fā)展的超聲支氣管鏡引導下細針穿刺活檢技術(EBUS-TBNA)近年來在臨床上得到廣泛應用,。其具體操作是在超聲支氣管鏡引導下將特制的穿刺針通過穿刺管道經(jīng)支氣管壁刺入縱隔及肺門病變組織內(nèi)進行針吸活檢。由于在超聲引導下可以準確定位病變,，并避開病變周圍血管,，極大提高了穿刺的準確性與安全性。同時由于此項技術可以獲得最高級別的病理及細胞學診斷結果,，直接決定患者的治療方案,，因此在肺癌術前分期診斷中也將起到?jīng)Q定性的作用。
我院自2008年引入此項技術,，目前已完成EBUS-TBNA 300余例,，平均每例耗時25min，敏感性,、特異性及陽性預測值分別為95%,、100%及100%，所有病例均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,，此項技術安全有效,。此外通過該技術將放射粒子及生物治療制劑通過穿刺針注入病變內(nèi)部，開展縱隔腫物的介入治療,，將為超聲支氣管鏡技術開拓新的領域,。
點評：縱隔、肺門解剖結構復雜,，組織器官多,，該位置疾病的診斷是臨床上的一個難點。傳統(tǒng)的影像學診斷方法在疾病的定性,，尤其是淋巴結性疾病的定性上有很大的局限性,。縱隔鏡曾是診斷縱隔疾病的金標準，準確率高,，但是有風險大,、并發(fā)癥多、需要在全麻下進行,、費用相對較高,、診斷范圍較局限等缺點。在這種背景下,，超聲支氣管鏡引導下細針穿刺活檢技術所具備的創(chuàng)傷小,、診斷范圍較大、局麻下完成,、費用相對較低等優(yōu)點自然顯得格外重要,。內(nèi)鏡科教授 王貴齊
調(diào)強放療 攻克凹凸不平的大腫瘤
傳統(tǒng)放療是將幾束光斑形狀規(guī)則的高能射線束會聚照射腫瘤。這樣照射的結果是腫瘤組織上的光線亮度為周圍正常組織的數(shù)倍,，但由于腫瘤形狀不規(guī)則,，它在每一光束中的投影也是不規(guī)則的。為了照全腫瘤,，形狀規(guī)則的光斑勢必要大于不規(guī)則的靶區(qū)形狀,，造成不必要的正常組織損傷。如果調(diào)整光斑形狀,，使它完全適合腫瘤投影形狀,，就可以解決正常組織損傷的問題。這就是適形放療技術,，目前已廣泛應用,。
適形放療是否完全解決了放療的問題呢? 還沒有。對于呈現(xiàn)凸形的腫瘤,，以肺癌為例,，只要射線束形狀適合肺癌靶區(qū)形狀，適形放療就可以解決問題,。但遺憾的是,，大部分腫瘤在發(fā)現(xiàn)時已是凹凸不平的大腫瘤。以鼻咽癌為例,，腫瘤是一個馬鞍形,，而人體的神經(jīng)中樞脊髓就位于馬鞍的凹陷區(qū)。在這種復雜的情況下,，用適形技術保不住脊髓功能。因此人們在適形的基礎上開發(fā)了調(diào)強放療,。在它的射線束照射范圍內(nèi)射線強度可以按要求任意調(diào)整,，因而不管腫瘤形狀多復雜，我們都可以使射線劑量形狀在三維空間內(nèi)適合腫瘤形狀，就像為腫瘤穿上“恰到好處的緊身衣”,。
調(diào)強技術有多種實現(xiàn)方式,，最新的方式是容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強。治療時射線束圍繞著患者身體旋轉(zhuǎn),，在旋轉(zhuǎn)的同時射線束照射形狀不斷變化,，射線束的強度也不斷變化。照射形成的劑量分布可以適合腫瘤形狀,，而且照射時間可以從原來的一二十分鐘縮短至現(xiàn)在的三五分鐘,。目前國內(nèi)能開展容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強的單位不到十家，我們也已開始嘗試,。
點評：放射治療是治療惡性腫瘤的三大手段之一,，有60%～70%的腫瘤患者在整個療程或某個治療階段要接受放療。今后隨著放療技術的發(fā)展,，將會有更多患者從中受益,。
放射治療科教授 戴建榮
低劑量螺旋CT 早期肺癌篩查的有效方法
作為規(guī)范化應用低劑量螺旋CT篩查早期肺癌的研究與醫(yī)療單位之一，我院目前已對2300人次進行了胸部低劑量螺旋CT掃描,，篩查出的肺癌82%為早期（Ⅰ期）,，都接受了良好治療。
早期肺癌一般無臨床癥狀及體征,，只能依靠定期健康查體發(fā)現(xiàn),。一方面，由于肺部是含氣量高的人體器官,，其天然對比度高的組織學特征決定了小病灶在胸部CT圖像上容易顯示,；另一方面，CT由于橫斷面斷層成像,，可以發(fā)現(xiàn)位于解剖學死角或胸片因組織結構重疊等原因造成的病灶遺漏,，明顯提高了肺部病變的檢出率。
但隨著CT的普及,，其所帶來的放射劑量問題亦被受檢者及研究者所重視,。在此背景下，1990年美國放射診斷教授Naidich首次提出了低劑量CT的概念,，即在保證病變診斷的基礎上盡可能降低放射劑量,。我院前期對2000余名無癥狀受檢者的統(tǒng)計，胸部低劑量CT的放射劑量約為常規(guī)CT的1/10,。
點評：由于經(jīng)濟,、方便的原因，目前在國內(nèi)最廣泛使用的仍是X線胸片,。而上世紀國外的隨機對照研究已經(jīng)證明胸片篩查并不能降低肺癌的死亡率,，因其可漏診約85%的早期肺癌,。相反，據(jù)2010年11月初美國國立癌癥研究院最新發(fā)布的消息,，其始自2002年的低劑量螺旋CT與胸片大宗隨機對照研究,，約53500名重度吸煙或已經(jīng)戒煙的55～74歲的高危人群入組，經(jīng)過1次基線篩查和兩次年度篩查及隨診,，最終得出結論,，接受低劑量螺旋CT篩查者的肺癌死亡率較僅接受X線胸片者降低了20.3%。因此,，低劑量螺旋CT是目前進行肺癌早期篩查的最行之有效的方法,，但恰當使用和結果判斷是關鍵。影像診斷科 吳 寧 唐 威 周純武
靶向治療 燃起腫瘤患者長期生存希望
半個多世紀以來，惡性腫瘤藥物治療的發(fā)展突飛猛進,，不但涌現(xiàn)出大量新一代細胞毒藥物,，分子靶向藥物也應運而生。所謂靶向治療,，可以通俗地講理解為有“的”放“矢”,。
除臨床應用較為成熟的小分子酪氨酸激酶抑制劑和單克隆抗體類靶向藥物外，近期還出現(xiàn)了一些新面孔,。如硼替佐米,，是第一個新型蛋白酶體抑制劑,，已批準用于多發(fā)性骨髓瘤的治療。重組人血管內(nèi)皮抑制素為國內(nèi)自主研發(fā)的一類抗腫瘤新藥,，已批準與NP方案聯(lián)合治療晚期非小細胞肺癌,。此外，國內(nèi)外尚有大量不同作用機制的靶向藥物處于臨床研發(fā)階段,，相信國內(nèi)還將會有大批的靶向藥物被批準上市使用,，為中國的腫瘤患者帶來更多的機會。
從理論上講,，靶向治療能夠針對腫瘤細胞特異性靶點,，在增強抗腫瘤活性的同時，減少對正常細胞的毒副作用,。但是迄今尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞和正常細胞具有最本質(zhì)并可利用的差別,，因此靶向治療只是一個相對的、理想化的概念,，靶向藥物和常規(guī)化療藥物的有機結合才是當前治療惡性腫瘤的基本策略,。
點評：科技的迅猛發(fā)展，靶向藥物的積極研發(fā),，將為更多的腫瘤患者帶來長期生存的希望,。我們相信有朝一日，人們不再談癌色變,，腫瘤患者將與糖尿病,、心臟病等慢性病患者一樣，在藥物的保駕護航下長期生存,。腫瘤內(nèi)科教授 石遠凱
大血管成形置換 突破中心型肺癌手術禁區(qū)
臨床上,，相當一部分中心型肺癌患者，腫瘤位于肺門部,，壓迫及侵犯周邊心臟及大血管,，屬于局部晚期患者。通常認為,，這部分患者手術風險過大,，不適于手術?；颊叱３Ｒ驗槟[瘤阻塞及壓迫癥狀造成肺炎,，上腔靜脈壓迫等諸多癥狀，生活質(zhì)量較差,。
我科自2005年起,，在保證患者安全情況下對此類患者進行了腫瘤切除手術的嘗試。特別針對腫瘤侵犯心包及上腔靜脈的病例積累了相當?shù)慕?jīng)驗,。目前主張當腫瘤無明確遠處轉(zhuǎn)移,，又無明顯淋巴結侵犯情況下,，仍可進行腫瘤切除手術，對于患者預后生存明顯有益,。針對腫瘤侵犯上腔靜脈,、右側心房較多，難以行血管側壁切除情況下,，可以采用人工血管進行上腔靜脈搭橋,、置換術。2005年至今我科已成功完成巨大中心型肺癌切除手術50余例（含隆突切除成形,、上腔靜脈置換,、氣管節(jié)段切除等），無一例術中死亡,，患者術后恢復較為良好,。
點評：對于腫瘤患者而言，切除腫瘤固然重要,，而較高的生活質(zhì)量也同樣重要,。這項新技術在擴大手術適應癥的同時，明確提高了患者的生活質(zhì)量,。但應注意的是,，本類手術風險仍較高，對于主刀醫(yī)生技術要求較高,，術前術后準備必須充分,，不可盲目進行，以免造成不必要的損傷,。胸外科教授 赫 捷
射頻消融 結直腸癌肝轉(zhuǎn)移的微創(chuàng)治療
美國NCCN結直腸癌治療指南（2010版）指出：對于結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,，無肝外轉(zhuǎn)移病灶，在原發(fā)病灶根治后,，若所有肝轉(zhuǎn)移灶可獲得完全消融，射頻消融技術可以單獨或與肝切除術聯(lián)合使用,。
我們自2009年開始有選擇地對結直腸癌肝轉(zhuǎn)移（CRLM）實施規(guī)范的射頻消融術,，入選病例多伴有嚴重合并癥，如高血壓,、冠心病,、尿毒癥、糖尿病等,，雖然圍手術期風險高,，但經(jīng)過精心準備，所有患者均安全完成治療,。射頻消融對肝功能損傷小,，患者恢復快,，術后3天患者即出院，術后10天即可轉(zhuǎn)入化療科,，顯示出了微創(chuàng)優(yōu)勢,。
點評：CRLM是最常見的轉(zhuǎn)移性肝癌，預后差,。對可切除的CRLM,，根治性肝切除術+化療是治療的金標準。但由于CRLM患者往往一般情況差,、肝功能失代償,，僅有8%～27%可接受手術。射頻消融的出現(xiàn)使得CRLM患者尤其是無法手術治療的患者有了新選擇,。腹部外科教授 蔡建強 射頻消融室博士 韓 玥
EBUS-TBNA縱隔及肺部疾病的診療利器
新近發(fā)展的超聲支氣管鏡引導下細針穿刺活檢技術(EBUS-TBNA)近年來在臨床上得到廣泛應用,。其具體操作是在超聲支氣管鏡引導下將特制的穿刺針通過穿刺管道經(jīng)支氣管壁刺入縱隔及肺門病變組織內(nèi)進行針吸活檢。由于在超聲引導下可以準確定位病變,，并避開病變周圍血管,，極大提高了穿刺的準確性與安全性。同時由于此項技術可以獲得最高級別的病理及細胞學診斷結果,，直接決定患者的治療方案,，因此在肺癌術前分期診斷中也將起到?jīng)Q定性的作用。
我院自2008年引入此項技術,，目前已完成EBUS-TBNA 300余例,，平均每例耗時25min，敏感性,、特異性及陽性預測值分別為95%,、100%及100%，所有病例均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,，此項技術安全有效,。此外通過該技術將放射粒子及生物治療制劑通過穿刺針注入病變內(nèi)部，開展縱隔腫物的介入治療,，將為超聲支氣管鏡技術開拓新的領域,。
點評：縱隔、肺門解剖結構復雜,，組織器官多,，該位置疾病的診斷是臨床上的一個難點。傳統(tǒng)的影像學診斷方法在疾病的定性,，尤其是淋巴結性疾病的定性上有很大的局限性,。縱隔鏡曾是診斷縱隔疾病的金標準，準確率高,，但是有風險大,、并發(fā)癥多、需要在全麻下進行,、費用相對較高,、診斷范圍較局限等缺點。在這種背景下,，超聲支氣管鏡引導下細針穿刺活檢技術所具備的創(chuàng)傷小,、診斷范圍較大、局麻下完成,、費用相對較低等優(yōu)點自然顯得格外重要,。內(nèi)鏡科教授 王貴齊
調(diào)強放療 攻克凹凸不平的大腫瘤
傳統(tǒng)放療是將幾束光斑形狀規(guī)則的高能射線束會聚照射腫瘤。這樣照射的結果是腫瘤組織上的光線亮度為周圍正常組織的數(shù)倍,，但由于腫瘤形狀不規(guī)則,，它在每一光束中的投影也是不規(guī)則的。為了照全腫瘤,，形狀規(guī)則的光斑勢必要大于不規(guī)則的靶區(qū)形狀,，造成不必要的正常組織損傷。如果調(diào)整光斑形狀,，使它完全適合腫瘤投影形狀,，就可以解決正常組織損傷的問題。這就是適形放療技術,，目前已廣泛應用,。
適形放療是否完全解決了放療的問題呢? 還沒有。對于呈現(xiàn)凸形的腫瘤,，以肺癌為例,，只要射線束形狀適合肺癌靶區(qū)形狀，適形放療就可以解決問題,。但遺憾的是,，大部分腫瘤在發(fā)現(xiàn)時已是凹凸不平的大腫瘤。以鼻咽癌為例,，腫瘤是一個馬鞍形,，而人體的神經(jīng)中樞脊髓就位于馬鞍的凹陷區(qū)。在這種復雜的情況下,，用適形技術保不住脊髓功能。因此人們在適形的基礎上開發(fā)了調(diào)強放療,。在它的射線束照射范圍內(nèi)射線強度可以按要求任意調(diào)整,，因而不管腫瘤形狀多復雜，我們都可以使射線劑量形狀在三維空間內(nèi)適合腫瘤形狀，就像為腫瘤穿上“恰到好處的緊身衣”,。
調(diào)強技術有多種實現(xiàn)方式,，最新的方式是容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強。治療時射線束圍繞著患者身體旋轉(zhuǎn),，在旋轉(zhuǎn)的同時射線束照射形狀不斷變化,，射線束的強度也不斷變化。照射形成的劑量分布可以適合腫瘤形狀,，而且照射時間可以從原來的一二十分鐘縮短至現(xiàn)在的三五分鐘,。目前國內(nèi)能開展容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強的單位不到十家，我們也已開始嘗試,。
點評：放射治療是治療惡性腫瘤的三大手段之一,，有60%～70%的腫瘤患者在整個療程或某個治療階段要接受放療。今后隨著放療技術的發(fā)展,，將會有更多患者從中受益,。
放射治療科教授 戴建榮
低劑量螺旋CT 早期肺癌篩查的有效方法
作為規(guī)范化應用低劑量螺旋CT篩查早期肺癌的研究與醫(yī)療單位之一，我院目前已對2300人次進行了胸部低劑量螺旋CT掃描,，篩查出的肺癌82%為早期（Ⅰ期）,，都接受了良好治療。
早期肺癌一般無臨床癥狀及體征,，只能依靠定期健康查體發(fā)現(xiàn),。一方面，由于肺部是含氣量高的人體器官,，其天然對比度高的組織學特征決定了小病灶在胸部CT圖像上容易顯示,；另一方面，CT由于橫斷面斷層成像,，可以發(fā)現(xiàn)位于解剖學死角或胸片因組織結構重疊等原因造成的病灶遺漏,，明顯提高了肺部病變的檢出率。
但隨著CT的普及,，其所帶來的放射劑量問題亦被受檢者及研究者所重視,。在此背景下，1990年美國放射診斷教授Naidich首次提出了低劑量CT的概念,，即在保證病變診斷的基礎上盡可能降低放射劑量,。我院前期對2000余名無癥狀受檢者的統(tǒng)計，胸部低劑量CT的放射劑量約為常規(guī)CT的1/10,。
點評：由于經(jīng)濟,、方便的原因，目前在國內(nèi)最廣泛使用的仍是X線胸片,。而上世紀國外的隨機對照研究已經(jīng)證明胸片篩查并不能降低肺癌的死亡率,，因其可漏診約85%的早期肺癌,。相反，據(jù)2010年11月初美國國立癌癥研究院最新發(fā)布的消息,，其始自2002年的低劑量螺旋CT與胸片大宗隨機對照研究,，約53500名重度吸煙或已經(jīng)戒煙的55～74歲的高危人群入組，經(jīng)過1次基線篩查和兩次年度篩查及隨診,，最終得出結論,，接受低劑量螺旋CT篩查者的肺癌死亡率較僅接受X線胸片者降低了20.3%。因此,，低劑量螺旋CT是目前進行肺癌早期篩查的最行之有效的方法,，但恰當使用和結果判斷是關鍵。影像診斷科 吳 寧 唐 威 周純武
