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對(duì)于每個(gè)人來說,，得了腫瘤很不幸。如果沒有遇到好醫(yī)生,，接受規(guī)范,、合理的治療，會(huì)更加不幸,。近日,，天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的專家在與本報(bào)記者座談時(shí)指出，腫瘤治療必須走向規(guī)范化,。只有這樣,，患者才不必長(zhǎng)途跋涉，跑到很遠(yuǎn)的地方找尋某一位專家,，而是可以放心地就近治療,。然而，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)也許還要走很長(zhǎng)的路,。
腫瘤治療,，不同醫(yī)生技術(shù)水平千差萬別，患者所接受的治療方案五花八門,。有的患者因?yàn)檎覍?duì)醫(yī)生,，從不幸變?yōu)槿f幸；有的患者因不規(guī)范診療而人財(cái)兩空,。
腫瘤是不規(guī)范治療“重災(zāi)區(qū)”
郝權(quán)：專業(yè)腫瘤婦科醫(yī)生對(duì)腫瘤診治的有效率比非專業(yè)腫瘤婦科醫(yī)生高20%以上,。
目前腫瘤界最有影響力的指南是美國(guó)NCCN的。然而,，中國(guó)有了該指南后,，婦科腫瘤治療表面看似乎越來越規(guī)范，但實(shí)際上,，大部分醫(yī)生只得其形而未得其神,。
我在門診曾接診一位子宮內(nèi)膜癌1期病人?；颊咴谝患掖筢t(yī)院接受“規(guī)范”的手術(shù)治療,，后又進(jìn)行了8個(gè)療程放化療,。不幸的是，術(shù)后6個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā),，出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移,、陰道斷端局部復(fù)發(fā)。從患者的治療病史來看,，該患者的治療不規(guī)范,，患者在治療后從未進(jìn)行過任何復(fù)查。由于失去了最佳治療時(shí)機(jī),，造成無可挽回的局面,。
另一位Ⅱ期卵巢黏液性囊腺癌患者，家屬要求保留生育功能,。首診醫(yī)生順從了家屬的要求,，只做了一側(cè)卵巢切除?；颊唠m然保留了生育功能,，但4個(gè)月后對(duì)側(cè)卵巢發(fā)生轉(zhuǎn)移，不得不接受第二次手術(shù),。二次手術(shù)不僅把僅有的卵巢切除,，而且涉及生育可能轉(zhuǎn)移的器官都未能保留，患者遭受身心雙重打擊,。
有數(shù)據(jù)表明,，專業(yè)婦科腫瘤醫(yī)生比非專業(yè)婦科腫瘤醫(yī)生腫瘤診治有效率高20%以上。盡管非腫瘤專業(yè)的婦科醫(yī)生對(duì)普通婦科疾病譜的整體把握能力較強(qiáng),，但由于專業(yè)的限制,，對(duì)婦科腫瘤的NCCN中國(guó)版治療指南的精髓理解還欠透徹。
腫瘤治療難,，是因?yàn)槟[瘤是“有血有肉”的生物,，有適應(yīng)自然界的能力。不能只看表面,，要從大體腫瘤→分子水平→基因水平認(rèn)識(shí)它,，才能精準(zhǔn)治療。
提高生存率需要精準(zhǔn)治療
王華慶：淋巴瘤的確診是一場(chǎng)腫瘤生物學(xué)特征多樣性和病理學(xué)分子基因精確診斷的博弈,。
淋巴瘤的細(xì)胞形態(tài)極其復(fù)雜,，病理診斷的難度很大。2008年WHO淋巴瘤新分類有80多個(gè)亞型,。由于病變部位和范圍不同,，臨床表現(xiàn)很不一致,。而在治療中,，每一個(gè)亞型都需要當(dāng)成一個(gè)獨(dú)立體進(jìn)行個(gè)體化的治療,。如果診斷時(shí)出了差錯(cuò)，那么之后的治療再精彩也只是浮云,。
我曾接診一位19歲的患者,，是一位大學(xué)生。他在上大二時(shí)突然發(fā)現(xiàn)頸部有腫物,，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為淋巴增生,，開了抗生素?；颊叻鬅o效,，病情進(jìn)一步惡化，輾轉(zhuǎn)各大城市求醫(yī)問診,，花了近兩萬元,。到我們這里后，由于我們和美國(guó)合作建立了淋巴瘤診治中心,，所以把他的病理切片寄到美國(guó)國(guó)際淋巴瘤病理標(biāo)準(zhǔn)制訂單位,，一周后給出最終結(jié)果。診斷明確后,，治療無疑正確而積極,。
目前腫瘤的生物多樣性讓我們不能單單依靠免疫組化、流式細(xì)胞等分子水平去診斷,，更新的理念和技術(shù)是需要我們擁有基因靶向定位等技術(shù)以及其他一些輔助技術(shù)合力診斷,，然后在規(guī)范化的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。
腫瘤切除不是一刀下去萬事大吉,，淋巴結(jié)清掃是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵,。淋巴結(jié)清掃既是技術(shù)活也是良心活，因?yàn)榍鍜咴綇氐滓馕吨中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高,。
?？婆囵B(yǎng)是規(guī)范治療基石
梁寒：胃癌標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃至少應(yīng)12組，只有這樣,，才能從根本上提高患者的生存率,。
胃癌的發(fā)病率居高不下，一年新發(fā)病數(shù)量達(dá)93萬人,，全球42%的發(fā)病者在中國(guó),。在一級(jí)預(yù)防道路上走得好的是日本，該國(guó)69%的胃癌患者能夠早期發(fā)現(xiàn),、早期診斷,、早期治療。早期治療只需做很小的手術(shù),。而我國(guó)75%的患者被診斷出胃癌時(shí)已經(jīng)到中晚期,，5年生存率僅僅在20%~30%,。
目前我國(guó)胃癌切除術(shù)做得很不規(guī)范，甚至一些二級(jí)醫(yī)院也做胃大部切除,。胃癌手術(shù)至少要清掃12組以上的淋巴結(jié),，病灶才能算清掃干凈，分期診斷才能明確,。就好比伐木,，只砍樹干不刨樹根，樹還活著,。我們有些醫(yī)生做不到完全清掃,，沒有真正去除病根。
這項(xiàng)清掃工作的確是非常麻煩的事,，風(fēng)險(xiǎn)大,。有的醫(yī)生只清掃2~4組，深層次原因之一是,，我們?nèi)狈,？婆嘤?xùn)。熟練掌握胃癌手術(shù)有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線,。入門很難,，大約一年保證做50例這類手術(shù)，才有可能達(dá)到規(guī)范化,。從某種意義上講,，只有熟練才能規(guī)范，只有規(guī)范了才能有效,。
我們呼吁嚴(yán)格制定并執(zhí)行腫瘤?？茰?zhǔn)入制度，沒有經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的醫(yī)生沒有資質(zhì)做胃癌根治術(shù),。
遵從規(guī)矩是第一位的，然后再考慮個(gè)體化治療,。個(gè)體化治療是最高藝術(shù),，要求醫(yī)生不僅手要巧，而且腦子靈,。
帶著規(guī)范跳出個(gè)性化舞步
李凱：科技進(jìn)步,、倫理完善、保持平衡治療,，只有從多方面努力,，才能提高腫瘤治療水平。
對(duì)于晚期腫瘤病人，盡管失去外科切除的最佳時(shí)機(jī),，但在晚期診治上一定要把握好治療的平衡和有益偏倚微妙的藝術(shù)關(guān)系,。個(gè)體化治療不要盲從國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)镹CCN指南的制定也不是一成不變的,，會(huì)有理念,、數(shù)據(jù)的更新,，我們中國(guó)專家應(yīng)該充分利用中國(guó)人大量的臨床病例資料,，得出權(quán)威數(shù)據(jù)，制定出有中國(guó)特色的NCCN指南,，為個(gè)體化治療奠定基礎(chǔ),。
在開展臨床試驗(yàn)研究前需要兩個(gè)方面的努力，一是社會(huì)倫理完善,，二是醫(yī)藥科技進(jìn)步,。 前者需要專業(yè)的倫理委員會(huì)開展工作，讓第三方監(jiān)督醫(yī)患間的臨床試驗(yàn),，得出不同治療方案的成果效益分析,，進(jìn)行評(píng)議。在科技進(jìn)步上,，我們還需要學(xué)會(huì),、企業(yè)的支持，讓醫(yī)生自主設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案,，有更大的發(fā)揮空間,，讓更多新型靶向治療藥物出現(xiàn)，打破肺癌晚期生存率低的禁區(qū),。
其實(shí)早在2005年我們就提出在規(guī)范化的治療中要行使tailored therapy,，即量體裁衣治療概念。在個(gè)體化治療中,，醫(yī)生需要清楚地認(rèn)識(shí)到要帶瘤生存,、帶瘤善存的理念。有些醫(yī)生一心想把瘤子去掉,，故而加大劑量,，延長(zhǎng)治療，從而使患者的機(jī)體虛弱,，造成不必要的麻煩,。治療什么時(shí)候需“急風(fēng)暴雨”，什么時(shí)候需“和風(fēng)細(xì)雨”,，要綜合考慮病人,、藥物和腫瘤三方的關(guān)系。這個(gè)三角平衡不能打破，醫(yī)生應(yīng)努力向有利于患者的方向偏移,。
患者心理治療也是個(gè)體化治療的延續(xù),。讓病人信任醫(yī)生，充分實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通和信息對(duì)稱,，既可以避免無端的醫(yī)療糾紛,，同時(shí)也是醫(yī)生個(gè)體化治療的點(diǎn)睛之筆。
制定診治指南要強(qiáng)調(diào)有“中國(guó)特色”,，不要盲目地跟從國(guó)外標(biāo)準(zhǔn),，不要照搬西方指南，因?yàn)閲?guó)外的規(guī)范在一些方面不適合中國(guó)人的情況,。
治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)“中國(guó)特色”
高 明：在我國(guó),，治療甲狀腺癌的科室有很多，在腫瘤?？漆t(yī)院是頭頸外科,，綜合醫(yī)院是普通外科，有些醫(yī)院耳鼻喉科的醫(yī)生也在治療甲狀腺癌,，因此迫切需要規(guī)范與指南,。
任何一種腫瘤規(guī)范治療的起點(diǎn)都是正確的診斷。只有明確診斷,，做好術(shù)前評(píng)估,，才能進(jìn)行個(gè)體化治療或多學(xué)科綜合治療。腫瘤治療還要提倡功能化,，即功能保留和功能重建,。
確保規(guī)范治療實(shí)施須加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)和交流。各種學(xué)術(shù)團(tuán)體要組織培訓(xùn)班,。很多基層醫(yī)生對(duì)疾病的最新診治信息認(rèn)知不夠,，要多宣傳告知，也可以通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的形式,，讓大醫(yī)院的醫(yī)生將規(guī)范化的診治方法傳授給基層醫(yī)生,。應(yīng)鼓勵(lì)和支持基層醫(yī)生到大醫(yī)院進(jìn)修、參加培訓(xùn),。另外,，要特別強(qiáng)調(diào)年輕醫(yī)生的培訓(xùn)，建立系統(tǒng),、規(guī)范的年輕醫(yī)師培養(yǎng)制度,。
腫瘤患者的預(yù)后主要與預(yù)后的相關(guān)因素和他所患腫瘤的生物學(xué)特性有關(guān)。醫(yī)生不能過分強(qiáng)調(diào)自己的作用,，要站得高一些,，多關(guān)注本學(xué)科以外的事物,。
臨床路徑是解決規(guī)范化途徑
李 強(qiáng)：醫(yī)生是一個(gè)需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，主要包括兩個(gè)方面,，即學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)疾病的能力,，學(xué)會(huì)尊重生命的本領(lǐng)。
對(duì)于疾病,，醫(yī)生能做的是有限的,，所以要學(xué)習(xí)認(rèn)識(shí)疾病的能力。如腫瘤病人的預(yù)后更重要的是由腫瘤的生物學(xué)行為特性決定的,。在現(xiàn)有的科技手段下,，醫(yī)生還不能將具有“狼性”的腫瘤變成“羊性”的腫瘤。而一名好醫(yī)生能夠做到的僅僅是為病人判斷出腫瘤的惡性程度,，施以正確的醫(yī)療手段,，讓腫瘤放慢甚至停止生長(zhǎng),。在這種情況下如果醫(yī)生過分強(qiáng)調(diào)自己診治疾病的能力,，必然會(huì)誤導(dǎo)患者，甚至造成不必要的糾紛,。要不斷提升相關(guān)能力,，醫(yī)生必須接受醫(yī)療各專科知識(shí)的培訓(xùn)和跨學(xué)科學(xué)習(xí),。
對(duì)于生命的尊重,，每個(gè)人都有不同的理解。作為醫(yī)生,，對(duì)生命尊重的最高體現(xiàn)就是,，運(yùn)用你的醫(yī)學(xué)知識(shí)給予病人最準(zhǔn)確的診斷，選擇最合理的方法,，施以最規(guī)范的治療,。當(dāng)你不懂的時(shí)候不能亂給病人治，一定要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,。要做到這些,，我的體會(huì)是必須遵循學(xué)習(xí)-實(shí)踐-思考-歸納的學(xué)習(xí)曲線，實(shí)現(xiàn)周而復(fù)始的終身學(xué)習(xí),。
腫瘤治療必須走向規(guī)范,、合理，與個(gè)體相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化,。以麥當(dāng)勞店為例,，沒有人會(huì)為吃麥當(dāng)勞跑很遠(yuǎn)的路，因?yàn)槊考业甓际菢?biāo)準(zhǔn)化管理,?；颊呔歪t(yī)也應(yīng)該這樣，到每家醫(yī)院、找每一位醫(yī)生對(duì)一種疾病的診治方案應(yīng)一致,，無須舍近求遠(yuǎn),，長(zhǎng)途跋涉。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn),，就要制定操作性強(qiáng)的臨床路徑,。
文字由朱永基 吳衛(wèi)紅 張 蕊 林 洵整理 張世彤?dāng)z影
