動態(tài)心電圖問世至今僅44余年,但由于能夠長時程、動態(tài)記錄心電圖,將普通心電圖記錄的心電信息量爆炸性地擴大了1000倍以上,,動態(tài)心電圖已成為心電學發(fā)展史上一次劃時代的革命和一座不可磨滅的豐碑。在近日舉行的第二屆全國動態(tài)心電圖臨床應用研討會上,,我們又了解到有關動態(tài)心電圖的一些嶄新用途,。
竇性心率震蕩:檢測心梗及嚴重心衰 美國每年有30萬~40萬人猝死,中國死于猝死的患者更多,。心肌梗死,、心衰患者均為猝死的高發(fā)人群,努力尋找,、檢出這些猝死高?;颊叩姆椒ê椭笜耍⑦M行猝死的危險分層,,進而給予有效的干預性治療具有重要的臨床意義,。
正常人,當植物神經(jīng)功能正常時,,一次室早后常有竇性心律先加速,、后減慢的變化,這種現(xiàn)象稱為竇性心率震蕩(簡稱HRT),。而心梗后以及重度心衰猝死高?;颊叱4嬖谑以绾笮穆收鹗幀F(xiàn)象減弱或消失,。
1909年,科學家在動物試驗時就發(fā)現(xiàn)這個現(xiàn)象,,直到1999年,,德國慕尼黑學者才首次提出心率震蕩的概念,并創(chuàng)建為一種檢測技術,,隨后這一技術在臨床上的應用逐漸增多,。迄今竇性心率震蕩在國外臨床應用已歷時6年,而在我國,,該項技術的應用剛剛起步,。
據(jù)北京大學人民醫(yī)院郭繼鴻教授介紹,,目前應用的一些預測猝死的方法及指標,,如左室射血分數(shù)、心室晚電位,、心率變異性,、心臟電生理檢查等都存在一定的局限性,而室早后竇性心率震蕩檢測是一種新方法,?;颊哂涗?4小時動態(tài)心電圖,計算機通過測定室性早搏后TO(震蕩初始),、震蕩斜率(TS)兩個值,,便可察覺患者室早后是否存在先加速、后減慢的現(xiàn)象,,從而預測患者猝死的危險性,。目前國際已進行了四個多中心、大病例組的臨床試驗,,其結果一致,。研究表明,TO和TS是兩個獨立的預測死亡危險性的指標,,兩者均陽性,,則患者猝死的危險度增加4倍。
為了了解中國人群竇性心率震蕩的正常值及其對猝死的預測價值,,郭繼鴻教授倡儀在中國進行多中心的臨床研究,。但他同時強調,應當避免擴大及濫用的現(xiàn)象,,否則容易葬送新技術和方法的應用價值和生命力,,并引起學術界的混亂。
微伏極T波電交替:篩查猝死高?;颊?/p>
由于配備微伏級T波電交替檢測功能的動態(tài)心電圖軟件很快要進入國內市場,,郭繼鴻教授對其進行了詳細的介紹,。T波電交替(TWaveAlternation,TWA)是指心律規(guī)整時,,心電圖T波的振幅,、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化的現(xiàn)象。1913年由Mine首先報道,。當時T波電交替的交替幅度為毫伏級(mV),,可經(jīng)體表心電圖檢測,又稱顯性T波電交替,,早已為人們所熟知,。臨床上更常見的是肉眼看不見的、幅度為微伏級(μV)的交替,,又稱微伏級T波電交替,,需借助特殊的儀器和方法才能檢測出。2002年開始,,Verrier將微伏級T波電交替的檢測應用到普通的動態(tài)心電圖機上,。
實驗表明,心電圖T波的頂點與心外膜心肌復極的終點對應,,T波的終點與中層心?。∕細胞)復極的終點對應。即心外膜心肌的復極時間最短,,中層心肌的復極時間最長,,心肌中層的M細胞與心內膜和心外膜心肌細胞之間正常情況下就存在復極時間差。當存在缺血等病理因素及心率增快時,,這種各層心肌細胞之間的復極時間差進一步增大,,顯著的復極不均一性可導致T波電交替。此外,,心率增快使舒張期變短,,動作電位時限也隨之縮短。當心率過快時,,動作電位時限將不繼續(xù)縮短,,此時的心肌細胞復極不完全,需休息一個心動周期才能恢復到原有狀態(tài),,心電圖表現(xiàn)為T波電交替,。這種復極不協(xié)調性交替一旦出現(xiàn),相鄰心肌細胞間容易形成單向傳導阻滯和微折返,,從而導致室速的發(fā)生,。
微伏級T波電交替的檢測分為頻域法和時域法,二者具有完全等效性,。下列情況可診斷微伏級T波電交替陽性:發(fā)作心率≤110bpm時存在持續(xù)性電交替,;休息時有持續(xù)性電交替,,即使此時的發(fā)作心率超過110bpm;靜息時交替電壓≥1.0μV,,交替比>3,;運動后交替電壓≥1.9μV,交替比>3,。T波電交替陽性預測室速(室顫)的敏感性88.2%~92%,、特異性90%~91.2%。
目前,,微伏級T波電交替檢測主要用于已知或可疑會發(fā)生室性心律失常和猝死危險的患者,。其主要臨床應用包括:對已明確的冠心病和心肌梗死患者進行危險分層;為不明原因暈厥患者提供診斷線索與評估預后,;識別心肌病患者中發(fā)生室速和猝死的高?;颊撸粚σ呀邮躀CD治療的患者再發(fā)心律失常的預測,;對有猝死家族史或室性心律失常病史的患者進行預測,;協(xié)助診斷長QT綜合征,并預測長QT綜合征的高?;颊撸蛔粉櫩剐穆墒СK幬锏?a href="http://hnhlg.com/sell/list-243.html" target="_blank">療效,;對擬做心臟電生理檢查的患者,,預測電生理檢查結果;對血管旁路手術的術中監(jiān)測及預后評估等,。
多項研究表明微伏
級T波電交替與有創(chuàng)的電生理檢查預測心律失常事件的價值相同,。隨著先進的信號處理及多段頻譜感知電極等減噪技術的發(fā)展,原來在運動試驗中應用的T波電交替已能在動態(tài)心電圖中測量,,并達到很高的敏感性和特異性,,T波電交替陽性患者發(fā)生致命性心律失常及猝死的危險性是陰性者的11倍。因此,,微伏級T波電交替是預測室速及室顫發(fā)生的一個有重要意義的指標,,與顯性T波電交替相比,它更有助于早期發(fā)現(xiàn)猝死高?;颊?。
初篩睡眠呼吸暫停:簡單又省錢
我國目前患睡眠呼吸暫停綜合征的人約有3000~5000萬人,患病率高達2%以上,。如果患者每小時的睡眠呼吸暫停超過20次,,那么他的5年病死率將超過11%,8年病死率則達到37%,。
如果能早期診斷,、及時治療,,便可以消除癥狀,減少并發(fā)癥,,提高患者的生活質量,。目前采用的多導睡眠檢測儀可有效診斷此病,但這種儀器價格昂貴,、操作復雜,、需病人入院留觀至少7個小時,加之我國僅在大醫(yī)院開展,,嚴重限制了睡眠呼吸暫停綜合征患者的檢出,。
最新報告指出,應用心電圖推導呼吸曲線技術和心率變異性兩種方法,,對睡眠呼吸暫停綜合征患者進行定量,、定性初步篩選已取得了令人矚目的進展。這些技術是在動態(tài)心電圖檢測基礎上附加的一項新功能,,無須增加新設備,,對病人的生活和睡眠影響甚小,也不增加檢查費用,。
專家建議,,由于患者多在睡眠中發(fā)病,容易被忽視,,因此常常以其他的合并癥狀來就診,,也極易造成誤診、漏診,。因此,,對于有心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病,、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等表現(xiàn)的患者來說,,如果打呼嚕,都可使用此方法對睡眠呼吸暫停綜合征進行初步篩查,。
評價房室結功能:優(yōu)勢明顯
美國心臟病學會主席Zipes把房室結比喻為“像迷霧包裹的一團謎”,,房室結就像一個“黑匣子”,有許多未知的領域,,同時它在心臟傳導等方面又起著非常重要的作用,。準確地評價房室結的功能顯得尤為重要,動態(tài)心電圖恰恰在此方面優(yōu)勢突出,。
由于房室結傳導具有隨心率增快而遞減傳導和變時性特點,,同時功能性房室阻滯又有一過性、間歇性,、可逆性等特點,,普通的心電圖只能記錄短時間內靜息狀態(tài)下的心電情況,,對房室結功能的評價有明顯的局限性。而動態(tài)心電圖能連續(xù)24甚至48小時長程記錄,,在對房室結的評價方面有明顯優(yōu)勢:檢出一過性房室阻滯,;診斷頻率依賴性房室阻滯,并能進一步鑒別功能性或病理性房室阻滯,;迷走型房室阻滯的診斷,;評價房室結的變時功能;發(fā)現(xiàn)PR間期過度延長綜合征,;鑒別2:1房室阻滯為二度I型或II型(觀察有無2:1向3:1或4:1轉化),;發(fā)現(xiàn)快頻率依賴的房室結的隱匿性傳導;評價房顫時房室結功能,。