動態(tài)心電圖問世至今僅44余年,，但由于能夠長時程,、動態(tài)記錄心電圖，將普通心電圖記錄的心電信息量爆炸性地擴(kuò)大了1000倍以上,，動態(tài)心電圖已成為心電學(xué)發(fā)展史上一次劃時代的革命和一座不可磨滅的豐碑,。在近日舉行的第二屆全國動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用研討會上，我們又了解到有關(guān)動態(tài)心電圖的一些嶄新用途,。
竇性心率震蕩：檢測心梗及嚴(yán)重心衰 美國每年有30萬～40萬人猝死,，中國死于猝死的患者更多。心肌梗死,、心衰患者均為猝死的高發(fā)人群,，努力尋找,、檢出這些猝死高危患者的方法和指標(biāo),，并進(jìn)行猝死的危險分層,，進(jìn)而給予有效的干預(yù)性治療具有重要的臨床意義。
正常人,，當(dāng)植物神經(jīng)功能正常時,，一次室早后常有竇性心律先加速、后減慢的變化,，這種現(xiàn)象稱為竇性心率震蕩（簡稱HRT）,。而心梗后以及重度心衰猝死高危患者常存在室早后心率震蕩現(xiàn)象減弱或消失,。
1909年,，科學(xué)家在動物試驗時就發(fā)現(xiàn)這個現(xiàn)象，直到1999年,，德國慕尼黑學(xué)者才首次提出心率震蕩的概念,，并創(chuàng)建為一種檢測技術(shù)，隨后這一技術(shù)在臨床上的應(yīng)用逐漸增多,。迄今竇性心率震蕩在國外臨床應(yīng)用已歷時6年,，而在我國，該項技術(shù)的應(yīng)用剛剛起步,。
據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻教授介紹,，目前應(yīng)用的一些預(yù)測猝死的方法及指標(biāo)，如左室射血分?jǐn)?shù),、心室晚電位,、心率變異性、心臟電生理檢查等都存在一定的局限性,，而室早后竇性心率震蕩檢測是一種新方法,。患者記錄24小時動態(tài)心電圖,，計算機(jī)通過測定室性早搏后TO（震蕩初始）,、震蕩斜率（TS）兩個值，便可察覺患者室早后是否存在先加速,、后減慢的現(xiàn)象,，從而預(yù)測患者猝死的危險性。目前國際已進(jìn)行了四個多中心,、大病例組的臨床試驗,，其結(jié)果一致。研究表明，TO和TS是兩個獨(dú)立的預(yù)測死亡危險性的指標(biāo),，兩者均陽性,，則患者猝死的危險度增加4倍。
為了了解中國人群竇性心率震蕩的正常值及其對猝死的預(yù)測價值,，郭繼鴻教授倡儀在中國進(jìn)行多中心的臨床研究,。但他同時強(qiáng)調(diào)，應(yīng)當(dāng)避免擴(kuò)大及濫用的現(xiàn)象,，否則容易葬送新技術(shù)和方法的應(yīng)用價值和生命力，并引起學(xué)術(shù)界的混亂,。
微伏極T波電交替：篩查猝死高?；颊?/p>
由于配備微伏級T波電交替檢測功能的動態(tài)心電圖軟件很快要進(jìn)入國內(nèi)市場，郭繼鴻教授對其進(jìn)行了詳細(xì)的介紹,。T波電交替（TWaveAlternation,，TWA）是指心律規(guī)整時，心電圖T波的振幅,、形態(tài)和極向出現(xiàn)逐搏交替變化的現(xiàn)象,。1913年由Mine首先報道。當(dāng)時T波電交替的交替幅度為毫伏級（mV）,，可經(jīng)體表心電圖檢測,，又稱顯性T波電交替，早已為人們所熟知,。臨床上更常見的是肉眼看不見的,、幅度為微伏級（μV）的交替，又稱微伏級T波電交替,，需借助特殊的儀器和方法才能檢測出,。2002年開始，Verrier將微伏級T波電交替的檢測應(yīng)用到普通的動態(tài)心電圖機(jī)上,。
實驗表明,，心電圖T波的頂點(diǎn)與心外膜心肌復(fù)極的終點(diǎn)對應(yīng)，T波的終點(diǎn)與中層心?。∕細(xì)胞）復(fù)極的終點(diǎn)對應(yīng),。即心外膜心肌的復(fù)極時間最短，中層心肌的復(fù)極時間最長,，心肌中層的M細(xì)胞與心內(nèi)膜和心外膜心肌細(xì)胞之間正常情況下就存在復(fù)極時間差,。當(dāng)存在缺血等病理因素及心率增快時，這種各層心肌細(xì)胞之間的復(fù)極時間差進(jìn)一步增大,，顯著的復(fù)極不均一性可導(dǎo)致T波電交替,。此外，心率增快使舒張期變短，動作電位時限也隨之縮短,。當(dāng)心率過快時,，動作電位時限將不繼續(xù)縮短，此時的心肌細(xì)胞復(fù)極不完全,，需休息一個心動周期才能恢復(fù)到原有狀態(tài),，心電圖表現(xiàn)為T波電交替。這種復(fù)極不協(xié)調(diào)性交替一旦出現(xiàn),，相鄰心肌細(xì)胞間容易形成單向傳導(dǎo)阻滯和微折返,，從而導(dǎo)致室速的發(fā)生。
微伏級T波電交替的檢測分為頻域法和時域法,，二者具有完全等效性,。下列情況可診斷微伏級T波電交替陽性：發(fā)作心率≤110bpm時存在持續(xù)性電交替；休息時有持續(xù)性電交替,，即使此時的發(fā)作心率超過110bpm,；靜息時交替電壓≥1.0μV，交替比＞3,；運(yùn)動后交替電壓≥1.9μV,，交替比＞3。T波電交替陽性預(yù)測室速（室顫）的敏感性88.2％～92％,、特異性90％～91.2％,。
目前，微伏級T波電交替檢測主要用于已知或可疑會發(fā)生室性心律失常和猝死危險的患者,。其主要臨床應(yīng)用包括：對已明確的冠心病和心肌梗死患者進(jìn)行危險分層,；為不明原因暈厥患者提供診斷線索與評估預(yù)后；識別心肌病患者中發(fā)生室速和猝死的高?；颊?；對已接受ICD治療的患者再發(fā)心律失常的預(yù)測；對有猝死家族史或室性心律失常病史的患者進(jìn)行預(yù)測,；協(xié)助診斷長QT綜合征,，并預(yù)測長QT綜合征的高危患者,；追蹤抗心律失常藥物的療效,；對擬做心臟電生理檢查的患者，預(yù)測電生理檢查結(jié)果,；對血管旁路手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測及預(yù)后評估等,。
多項研究表明微伏
級T波電交替與有創(chuàng)的電生理檢查預(yù)測心律失常事件的價值相同。隨著先進(jìn)的信號處理及多段頻譜感知電極等減噪技術(shù)的發(fā)展,，原來在運(yùn)動試驗中應(yīng)用的T波電交替已能在動態(tài)心電圖中測量,，并達(dá)到很高的敏感性和特異性，T波電交替陽性患者發(fā)生致命性心律失常及猝死的危險性是陰性者的11倍。因此,，微伏級T波電交替是預(yù)測室速及室顫發(fā)生的一個有重要意義的指標(biāo),，與顯性T波電交替相比，它更有助于早期發(fā)現(xiàn)猝死高?；颊?。
初篩睡眠呼吸暫停：簡單又省錢
我國目前患睡眠呼吸暫停綜合征的人約有3000～5000萬人，患病率高達(dá)2％以上,。如果患者每小時的睡眠呼吸暫停超過20次,，那么他的5年病死率將超過11％，8年病死率則達(dá)到37％,。
如果能早期診斷,、及時治療，便可以消除癥狀,，減少并發(fā)癥,，提高患者的生活質(zhì)量,。目前采用的多導(dǎo)睡眠檢測儀可有效診斷此病,，但這種儀器價格昂貴、操作復(fù)雜,、需病人入院留觀至少7個小時,，加之我國僅在大醫(yī)院開展，嚴(yán)重限制了睡眠呼吸暫停綜合征患者的檢出,。
最新報告指出,，應(yīng)用心電圖推導(dǎo)呼吸曲線技術(shù)和心率變異性兩種方法，對睡眠呼吸暫停綜合征患者進(jìn)行定量,、定性初步篩選已取得了令人矚目的進(jìn)展,。這些技術(shù)是在動態(tài)心電圖檢測基礎(chǔ)上附加的一項新功能，無須增加新設(shè)備,，對病人的生活和睡眠影響甚小,，也不增加檢查費(fèi)用。
專家建議,，由于患者多在睡眠中發(fā)病,，容易被忽視，因此常常以其他的合并癥狀來就診,，也極易造成誤診,、漏診。因此,，對于有心腦血管疾病,、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等表現(xiàn)的患者來說，如果打呼嚕,，都可使用此方法對睡眠呼吸暫停綜合征進(jìn)行初步篩查,。
評價房室結(jié)功能：優(yōu)勢明顯
美國心臟病學(xué)會主席Zipes把房室結(jié)比喻為“像迷霧包裹的一團(tuán)謎”，房室結(jié)就像一個“黑匣子”,，有許多未知的領(lǐng)域,，同時它在心臟傳導(dǎo)等方面又起著非常重要的作用。準(zhǔn)確地評價房室結(jié)的功能顯得尤為重要,，動態(tài)心電圖恰恰在此方面優(yōu)勢突出,。
由于房室結(jié)傳導(dǎo)具有隨心率增快而遞減傳導(dǎo)和變時性特點(diǎn)，同時功能性房室阻滯又有一過性,、間歇性,、可逆性等特點(diǎn)，普通的心電圖只能記錄短時間內(nèi)靜息狀態(tài)下的心電情況,，對房室結(jié)功能的評價有明顯的局限性,。而動態(tài)心電圖能連續(xù)24甚至48小時長程記錄，在對房室結(jié)的評價方面有明顯優(yōu)勢：檢出一過性房室阻滯,；診斷頻率依賴性房室阻滯,，并能進(jìn)一步鑒別功能性或病理性房室阻滯；迷走型房室阻滯的診斷,；評價房室結(jié)的變時功能,；發(fā)現(xiàn)PR間期過度延長綜合征；鑒別2：1房室阻滯為二度I型或II型（觀察有無2:1向3:1或4:1轉(zhuǎn)化）,；發(fā)現(xiàn)快頻率依賴的房室結(jié)的隱匿性傳導(dǎo),；評價房顫時房室結(jié)功能。
