摘要：
目的：比較國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架(PARTNERTM)與普通裸支架對急性冠脈綜合征患者介入術后C-反應蛋白(CRP)水平的影響,。方法：68例急性冠脈綜合征患者隨機分為兩組：A組36例和B組32例,。A組置入PARTNERTM支架,，B組置入普通裸支架,。兩組分別于術前,、術后12,、24h取肘靜脈血采用膠乳增強免疫比濁法測定C-反應蛋白(CRP)水平,。結(jié)果：A組術前CRP水平與B組之間差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）,，A組術后12,、24hCRP水平與B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）
PCI是治療ACS的一種方法,。而PCI治療后遠期并發(fā)癥主要是再狹窄,。國外REVAL,SIRIUS等臨床試驗證實進口雷帕霉素涂層支架(CypherTM)與BMS比較，能明顯降低支架內(nèi)再狹窄率,。雷帕霉素具有較強的免疫抑制作用和抗細胞增殖作用,，同時也有抑制炎癥的作用。其抗再狹窄的機制除了直接抑制平滑肌細胞增殖外,，可能與抑制介入術后冠狀動脈內(nèi)炎癥反應也有關,。而在急性炎癥反應過程中，CRP是機體最敏感的蛋白質(zhì)之一,，并且是機體炎癥反應精確客觀的指標<1>,。本文通過觀察國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架（PARTNERTM）和普通裸支架對急性冠脈綜合征患者介入術后CRP的影響，旨在探討國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架（PARTNERTM）對介入術后炎癥的作用,，進一步了解其抗再狹窄的機制,。
1 對象與方法
1.1對象
選擇2005年11月-2006年6月我科住院的急性冠脈綜合(ACS)患者68例，ACS診斷標準參照美國ACC/AHA指南。所有患者冠狀動脈造影證實狹窄在70%以上（直徑法）且為單支病變,。隨機分為兩組(A組和B組,，A組36例，男性24例,，女性12例,，年齡38-67歲，平均（54±13）歲,；B組32例,，男性21例，女性11例,，年齡41-72歲,，平均（56±12）歲。兩組在年齡及性別經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05,。
1.2方法
所有患者術前口服氯吡格雷300mg,，阿司匹林300mg。A組置入PARTNERTM支架（北京樂普醫(yī)療器械有限公司,，批號：準05-0369）,；B組置入普通裸支架（美國CORDIS公司，批號：進03-1610）,。術中給予肝素抗凝,。術后持續(xù)服用阿四匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d 12個月以上，術后6h后開始給予低分子肝素鈣5000IU H q12 h,，連續(xù)7d,。支架置入方法按常規(guī)方法進行，所有患者先預擴張后置入支架,。兩組分別于術前,、術后12h、術后24h取肘靜脈血2mL離心3000r/min,，5min取血清測定CRP水平,。標本檢測采用膠乳增強免疫比濁法，采用日立7600-010全自動生化儀,，CRP試劑盒購自北京科美素雅生物有限公司，正常參考值0-6mg/L,。
1.3隨訪
兩組患者均隨訪2-7個月,，以門診隨訪為主。
1.4統(tǒng)計學處理
所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理,，數(shù)據(jù)以x¯±s表示,，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義,。
2 結(jié)果
隨訪結(jié)果：所有患者介入治療均成功,，無并發(fā)癥。隨訪2-7個月,，A組共6例復查了冠狀動脈造影,，均未見再狹窄。僅2例心絞痛再發(fā),，經(jīng)造影證實為其他分支的新病變,，無心臟不良事件發(fā)生。B組共6例復查了造影,，其中3例心絞痛再發(fā),，證實為再狹窄，再次行介入治療,。
兩組患者冠狀動脈病變及支架置入情況見表1,。兩組外周靜脈血CRP濃度測定結(jié)果見表2。
表1 冠狀動脈病變及支架置入情況（x¯±s）
項目
A組(n=36)
B組(n=32)
前降支（n）
22
20
回旋支（n）
8
6
右冠狀動脈（n）
6
6
參考血管直徑（mm）
2.8±0.6
2.7±0.7
病變長度（mm）
16.2±4.8
15.7±4.2
病變狹窄直徑（%）
89±12
86±11
支架直徑（mm）
3.1±0.4
3.05±0.2
支架長度（mm）
17.2±4.3
16.7±3.8
支架擴張峰值壓力（atm）
12.4±1.6
11.7±1.8
表2 兩組介入治療前后各時間點CRP濃度的變化(x¯±s, mg/L)
組別
n
術前
術后12h
術后24h
A組
36
5.21±2.12
7.35±2.03*△
7.98±2.72*△
B組
32
5.05±1.92
8.98±2.53*
9.32±2.60*
與A,、B組術前比較,，與T組比較*P＜0.05；與B組比較,，△P＜0.05,。
3 討論
再狹窄是局部血管損傷后的一種修復反應。血栓,、炎癥和平滑肌細胞增生遷移是再狹窄的3個重要階段,。內(nèi)皮損傷是再狹窄的啟動因素，可以促進局部血栓形成,；內(nèi)皮細胞損傷,，血小板聚集，膠原暴露可以產(chǎn)生趨化因子和黏附分子,，促進炎癥的發(fā)生,；炎癥細胞和內(nèi)皮細胞及血小板又可釋放大量的細胞因子、生長因子,，促使血管平滑肌增殖和遷移，直至再狹窄發(fā)生,。越來越多研究表明<2-4>：炎癥反應與血管重塑及冠脈內(nèi)支架內(nèi)再狹窄(ISR)密切相關,。Gottsauner發(fā)現(xiàn)支架后血清中CRP水平顯著上升；發(fā)現(xiàn)在6個月后發(fā)生再狹窄的患者中,，術后CRP水平較無再狹窄者顯著增高,。故冠脈支架術后CRP的水平可作為術后發(fā)生心血管事件及術后再狹窄的預測指標。CRP與血管重塑及ISR的關系值得人們的進一步研究。
雷帕霉素為脂溶性藥物,，易于穿過細胞膜,，其與FKBP12結(jié)合,抑制TOR的蛋白酶活性,使p27活性增強，抑制視網(wǎng)膜細胞瘤蛋白磷酸化(PRB),，阻止細胞周期G1-S的轉(zhuǎn)化,，從而抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移<5>，預防支架置入后的再狹窄,，還可以抑制損傷后的冠狀動脈內(nèi)膜過度增生,。因此抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移是其抗再狹窄的主要機制。另外作為免疫抑制劑雷帕霉素還有抑制炎癥反應的作用,。有報道發(fā)現(xiàn)口服雷帕霉素可以減少移植動物的動脈和球囊損傷,、動脈T細胞和巨噬細胞的浸潤，抑制白細胞介素-2(IL-2)受體的表達<6>,。雷帕霉素洗脫支架置人體內(nèi)后,，在局部也可發(fā)揮較強的抗炎作用。
本研究結(jié)果顯示在急性冠脈綜合征介入術后CRP水平升高,，炎癥反應激活,，炎癥因子大量釋放入血，國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架組（PARTNERTM）CRP水平在術后12,、24h與普通支架組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),，PARTNERTM支架可能抑制炎癥細胞和血小板釋放各種黏附分子，細胞因子,，生長因子,，進一步減少血管平滑肌細胞增殖和遷移，有效地抑制炎癥反應,，發(fā)揮抗再狹窄作用,。
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