摘要：
目的：比較國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架(PARTNERTM)與普通裸支架對急性冠脈綜合征患者介入術(shù)后C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響,。方法：68例急性冠脈綜合征患者隨機(jī)分為兩組：A組36例和B組32例。A組置入PARTNERTM支架,，B組置入普通裸支架,。兩組分別于術(shù)前、術(shù)后12,、24h取肘靜脈血采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平,。結(jié)果：A組術(shù)前CRP水平與B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），A組術(shù)后12,、24hCRP水平與B組比較,，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）
PCI是治療ACS的一種方法。而PCI治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是再狹窄,。國外REVAL,SIRIUS等臨床試驗(yàn)證實(shí)進(jìn)口雷帕霉素涂層支架(CypherTM)與BMS比較,，能明顯降低支架內(nèi)再狹窄率。雷帕霉素具有較強(qiáng)的免疫抑制作用和抗細(xì)胞增殖作用,，同時也有抑制炎癥的作用,。其抗再狹窄的機(jī)制除了直接抑制平滑肌細(xì)胞增殖外，可能與抑制介入術(shù)后冠狀動脈內(nèi)炎癥反應(yīng)也有關(guān),。而在急性炎癥反應(yīng)過程中,，CRP是機(jī)體最敏感的蛋白質(zhì)之一，并且是機(jī)體炎癥反應(yīng)精確客觀的指標(biāo)<1>,。本文通過觀察國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架（PARTNERTM）和普通裸支架對急性冠脈綜合征患者介入術(shù)后CRP的影響,，旨在探討國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架（PARTNERTM）對介入術(shù)后炎癥的作用，進(jìn)一步了解其抗再狹窄的機(jī)制,。
1 對象與方法
1.1對象
選擇2005年11月-2006年6月我科住院的急性冠脈綜合(ACS)患者68例,，ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國ACC/AHA指南。所有患者冠狀動脈造影證實(shí)狹窄在70%以上（直徑法）且為單支病變,。隨機(jī)分為兩組(A組和B組,，A組36例，男性24例,，女性12例,，年齡38-67歲，平均（54±13）歲,；B組32例,，男性21例，女性11例,，年齡41-72歲,，平均（56±12）歲。兩組在年齡及性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。
1.2方法
所有患者術(shù)前口服氯吡格雷300mg,，阿司匹林300mg,。A組置入PARTNERTM支架（北京樂普醫(yī)療器械有限公司，批號：準(zhǔn)05-0369）,；B組置入普通裸支架（美國CORDIS公司,，批號：進(jìn)03-1610）。術(shù)中給予肝素抗凝,。術(shù)后持續(xù)服用阿四匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d 12個月以上,，術(shù)后6h后開始給予低分子肝素鈣5000IU H q12 h，連續(xù)7d,。支架置入方法按常規(guī)方法進(jìn)行,，所有患者先預(yù)擴(kuò)張后置入支架。兩組分別于術(shù)前,、術(shù)后12h,、術(shù)后24h取肘靜脈血2mL離心3000r/min，5min取血清測定CRP水平,。標(biāo)本檢測采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法,，采用日立7600-010全自動生化儀，CRP試劑盒購自北京科美素雅生物有限公司,，正常參考值0-6mg/L,。
1.3隨訪
兩組患者均隨訪2-7個月，以門診隨訪為主,。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,，數(shù)據(jù)以x¯±s表示，組內(nèi)比較采用方差分析,，組間比較采用t檢驗(yàn),，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
隨訪結(jié)果：所有患者介入治療均成功,，無并發(fā)癥,。隨訪2-7個月，A組共6例復(fù)查了冠狀動脈造影,，均未見再狹窄,。僅2例心絞痛再發(fā)，經(jīng)造影證實(shí)為其他分支的新病變,，無心臟不良事件發(fā)生,。B組共6例復(fù)查了造影，其中3例心絞痛再發(fā),，證實(shí)為再狹窄,，再次行介入治療。
兩組患者冠狀動脈病變及支架置入情況見表1。兩組外周靜脈血CRP濃度測定結(jié)果見表2,。
表1 冠狀動脈病變及支架置入情況（x¯±s）
項(xiàng)目
A組(n=36)
B組(n=32)
前降支（n）
22
20
回旋支（n）
8
6
右冠狀動脈（n）
6
6
參考血管直徑（mm）
2.8±0.6
2.7±0.7
病變長度（mm）
16.2±4.8
15.7±4.2
病變狹窄直徑（%）
89±12
86±11
支架直徑（mm）
3.1±0.4
3.05±0.2
支架長度（mm）
17.2±4.3
16.7±3.8
支架擴(kuò)張峰值壓力（atm）
12.4±1.6
11.7±1.8
表2 兩組介入治療前后各時間點(diǎn)CRP濃度的變化(x¯±s, mg/L)
組別
n
術(shù)前
術(shù)后12h
術(shù)后24h
A組
36
5.21±2.12
7.35±2.03*△
7.98±2.72*△
B組
32
5.05±1.92
8.98±2.53*
9.32±2.60*
與A,、B組術(shù)前比較，與T組比較*P＜0.05,；與B組比較,，△P＜0.05。
3 討論
再狹窄是局部血管損傷后的一種修復(fù)反應(yīng),。血栓,、炎癥和平滑肌細(xì)胞增生遷移是再狹窄的3個重要階段。內(nèi)皮損傷是再狹窄的啟動因素,，可以促進(jìn)局部血栓形成；內(nèi)皮細(xì)胞損傷,，血小板聚集,，膠原暴露可以產(chǎn)生趨化因子和黏附分子，促進(jìn)炎癥的發(fā)生,；炎癥細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞及血小板又可釋放大量的細(xì)胞因子,、生長因子，促使血管平滑肌增殖和遷移,，直至再狹窄發(fā)生,。越來越多研究表明<2-4>：炎癥反應(yīng)與血管重塑及冠脈內(nèi)支架內(nèi)再狹窄(ISR)密切相關(guān)。Gottsauner發(fā)現(xiàn)支架后血清中CRP水平顯著上升,；發(fā)現(xiàn)在6個月后發(fā)生再狹窄的患者中,，術(shù)后CRP水平較無再狹窄者顯著增高。故冠脈支架術(shù)后CRP的水平可作為術(shù)后發(fā)生心血管事件及術(shù)后再狹窄的預(yù)測指標(biāo),。CRP與血管重塑及ISR的關(guān)系值得人們的進(jìn)一步研究,。
雷帕霉素為脂溶性藥物，易于穿過細(xì)胞膜,，其與FKBP12結(jié)合,抑制TOR的蛋白酶活性,使p27活性增強(qiáng),，抑制視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤蛋白磷酸化(PRB)，阻止細(xì)胞周期G1-S的轉(zhuǎn)化,，從而抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移<5>,，預(yù)防支架置入后的再狹窄，還可以抑制損傷后的冠狀動脈內(nèi)膜過度增生,。因此抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移是其抗再狹窄的主要機(jī)制,。另外作為免疫抑制劑雷帕霉素還有抑制炎癥反應(yīng)的作用。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)口服雷帕霉素可以減少移植動物的動脈和球囊損傷,、動脈T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的浸潤,，抑制白細(xì)胞介素-2(IL-2)受體的表達(dá)<6>。雷帕霉素洗脫支架置人體內(nèi)后，在局部也可發(fā)揮較強(qiáng)的抗炎作用,。
本研究結(jié)果顯示在急性冠脈綜合征介入術(shù)后CRP水平升高,，炎癥反應(yīng)激活，炎癥因子大量釋放入血,，國產(chǎn)雷帕霉素洗脫支架組（PARTNERTM）CRP水平在術(shù)后12,、24h與普通支架組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，PARTNERTM支架可能抑制炎癥細(xì)胞和血小板釋放各種黏附分子,，細(xì)胞因子,，生長因子，進(jìn)一步減少血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移,，有效地抑制炎癥反應(yīng),，發(fā)揮抗再狹窄作用。
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