潤(rùn)寶醫(yī)療網(wǎng)5月25日訊　帶量采購(gòu)進(jìn)展當(dāng)下,，仿制藥與原研藥的競(jìng)爭(zhēng)感覺將如何變化，大量品種斷供的問題將如何解決,，醫(yī)保與藥企之間的關(guān)系將如何重新構(gòu)建,，下一步帶量采購(gòu)的最新動(dòng)向可能會(huì)是什么？一文深度剖析帶量采購(gòu)的根本邏輯和最新方向,。 　　我國(guó)藥品集中帶量采購(gòu)4+7試點(diǎn)擴(kuò)圍后,，將進(jìn)入第三次采購(gòu)。突如其來的新冠疫情,，不會(huì)改變這項(xiàng)改革的進(jìn)程,。 　　集中帶量采購(gòu)，實(shí)際上是針對(duì)此前藥品集中采購(gòu)存在問題所采取的一個(gè)對(duì)策,。名字中增加了“帶量”二字，就可以看到國(guó)家的改革立意,。從兩次采購(gòu)的實(shí)踐看,，帶量采購(gòu)基本上是成功的,，得到了中央的肯定和社會(huì)的歡迎。后續(xù)全面,、持續(xù)推進(jìn)只是時(shí)間問題,。 　　1、藥品集中帶量采購(gòu)將是藥品生產(chǎn)企業(yè)面對(duì)的最大市場(chǎng),。 　　集中帶量采購(gòu)從全國(guó)的角度看,，將擴(kuò)大至所有的省，從省的角度看,，將擴(kuò)大至所有的市,，從市的角度看，又可能會(huì)擴(kuò)大至不同級(jí)別的醫(yī)院和零售藥店,。目前已經(jīng)有城市試點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購(gòu),。 　　兩次帶量采購(gòu)的量并不大，其原因除了是試點(diǎn)外,，主要是國(guó)產(chǎn)過評(píng)仿制藥的數(shù)量太少,，限制了集采的品種數(shù)量。2018年12月22日,，全國(guó)需要做一致性評(píng)價(jià)的藥品品種近2萬個(gè),，只過評(píng)132個(gè)，首次試點(diǎn)推出了31個(gè)藥品25個(gè)中選,；到2019年3月底,，才過評(píng)240個(gè)，第二批帶量采購(gòu)33個(gè)藥品32個(gè)中選,；到2020年4月22日,，已有258個(gè)品種、779個(gè)品規(guī)通過一致性評(píng)價(jià),。隨著過評(píng)品種的增多,，預(yù)計(jì)下一步采購(gòu)品種將會(huì)大幅度增加。留在集中采購(gòu)之外的藥品市場(chǎng),，會(huì)越來越小,。 　　2、企業(yè)將保質(zhì)保量地履行所簽訂的帶量采購(gòu)合同,。 　　這次集中帶量采購(gòu),，國(guó)家以明確并保證落實(shí)采購(gòu)量作條件，換得了藥品的低價(jià)格出售,，這是市場(chǎng)配置資源的做法,。中選后保質(zhì)保量地按約定交付藥品，是企業(yè)的應(yīng)盡責(zé)任,。這次采購(gòu)所壓低的價(jià)格,，主要是不合法不合理的營(yíng)銷費(fèi)用及利益輸送,，所以，大多企業(yè)仍可保持盈余,。但是,，市場(chǎng)上突發(fā)的原材料、能源等漲價(jià),，都可能讓企業(yè)由盈轉(zhuǎn)虧,。對(duì)此，企業(yè)既不能降低質(zhì)量要求或改變工藝流程,，以消化上漲的成本,；也不能停產(chǎn)斷供，影響醫(yī)院治療需要,，危及病人生命健康,。 　　雖然成本上漲會(huì)造成虧損，甚至?xí)o法維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn),，但這是企業(yè)應(yīng)有的擔(dān)當(dāng),。因?yàn)槠髽I(yè)在集中采購(gòu)中的報(bào)價(jià)，肯定經(jīng)過精細(xì)的測(cè)算,，可以維持供應(yīng),。至于難以預(yù)料的原材料能源漲價(jià)，那也應(yīng)該在企業(yè)的市場(chǎng)分析和預(yù)測(cè)之中,。企業(yè)沒有預(yù)見,，只能說經(jīng)營(yíng)管理水平還有待提高。負(fù)責(zé)任的企業(yè)在這個(gè)時(shí)候,，就是虧本,，也應(yīng)該維持一個(gè)周期的供應(yīng)，以維護(hù)自身的守法守信形象,。 　　3,、一致性評(píng)價(jià)既促進(jìn)過評(píng)產(chǎn)品的銷售，又促進(jìn)企業(yè)的優(yōu)勝劣汰,。 　　一致性評(píng)價(jià)走到今天,，下步大概率發(fā)生的事： 　　（1）集中采購(gòu)對(duì)一致性評(píng)價(jià)的促進(jìn)力度會(huì)越來越大,。 　?。?）尚未過評(píng)的仿制藥，將會(huì)加快步伐,，全力參評(píng),。 　　（3）已有三家同類藥過評(píng)的仿制藥，不能再被集中采購(gòu)選用,。 　?。?）綜合一致性評(píng)價(jià)所形成的成本增加和落實(shí)帶量采購(gòu)所帶來的費(fèi)用減少之后,，反映在集中采購(gòu)上,，大幅度降價(jià)是可能的。 　?。?）一致性評(píng)價(jià)和帶量采購(gòu)的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)雙重夾擊,，將會(huì)梳理市場(chǎng)，我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)多,、小,、散和仿制藥多、小,、低的局面,，有望得到改變。這有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)巨頭的出現(xiàn)和行業(yè)素質(zhì)的提高,。 　?。?）由于需要與實(shí)際的矛盾，過評(píng)藥品的增加還是不敷所需,，第三批集采也可能會(huì)納入一些未過評(píng)品種,，現(xiàn)已有有部分省份在試行。納入的主要是市場(chǎng)需求量大,、價(jià)格偏高,、同類藥沒有足夠過評(píng)的品種。 　　4,、集中帶量采購(gòu)的藥品報(bào)價(jià)將會(huì)趨向科學(xué)合理,。 　　企業(yè)今后在藥品集中采購(gòu)中的報(bào)價(jià)將體現(xiàn)產(chǎn)品的真實(shí)成本構(gòu)成。低到成本之內(nèi)的虛低報(bào)價(jià),，是不可持續(xù)的,，這會(huì)導(dǎo)致斷供。 　　現(xiàn)在有的企業(yè)核算產(chǎn)品成本不攤研發(fā)成本,、不攤建設(shè)產(chǎn)能成本,、不攤管理成本，這些成本由同企業(yè)的其他產(chǎn)品分?jǐn)?，這樣的核算是不符合國(guó)家的財(cái)務(wù)核算規(guī)定和會(huì)計(jì)制度的,，核算出來的價(jià)格，也不是真實(shí)的價(jià)格,。這樣的核算,，在規(guī)范的法治國(guó)家，稱為傾銷，按國(guó)際規(guī)則,，應(yīng)受到政府部門的制裁,。 　　傾銷一是破壞了正常的市場(chǎng)秩序，擾亂了價(jià)格,；二是侵犯了守法企業(yè)的合法權(quán)益,，侵占了它們的市場(chǎng)份額；三是傾銷所擱置的成本,，要么轉(zhuǎn)移到其他產(chǎn)品,，要么由日后抬價(jià)后的產(chǎn)品購(gòu)買者承擔(dān)，對(duì)其他消費(fèi)者不公,。 　　市場(chǎng)上不斷出現(xiàn)的藥品中標(biāo)后脫標(biāo),、斷供、短缺就是證明,。國(guó)務(wù)院2號(hào)文件要求“有效防止不顧質(zhì)量的唯低價(jià)中標(biāo)”,，科學(xué)測(cè)算、理智報(bào)價(jià),，才能還市場(chǎng)一個(gè)公平,，還同行一個(gè)公正，也還自己一個(gè)公道,。 　　5,、高度重視短缺藥品產(chǎn)生的防范與消除。 　　近年來國(guó)家重點(diǎn)推出的基藥,，由于缺乏合理的價(jià)格形成機(jī)制,，已有約三分之二發(fā)生不同程度的短缺。藥品價(jià)格虛高虛低這兩種表面上似乎極致相反的現(xiàn)象,，都是因?yàn)椴蛔鹬亟?jīng)濟(jì)規(guī)律,。國(guó)家為藥品集中采購(gòu)設(shè)置的原則“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理,、性價(jià)比適宜”,，是正確的。而實(shí)際采用的“唯低價(jià)是取”做法,，片面利用了競(jìng)投降價(jià)的機(jī)制特性,，降低虛高藥價(jià)并沒到位，反而逼死了價(jià)格虛低的藥品,，導(dǎo)致短缺,。 　　2019年4月國(guó)務(wù)院43次常務(wù)會(huì)議專題討論了短缺藥保障供應(yīng)問題。認(rèn)定了定點(diǎn)生產(chǎn)短缺藥品的措施,，要建立短缺藥品的采購(gòu)機(jī)制和定價(jià)機(jī)制,，可望收到預(yù)期效果,。 　　一般來說，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的,，而產(chǎn)品的供給多余總是和產(chǎn)能過剩并存的,。但中國(guó)的藥品短缺是個(gè)奇葩。藥品有市場(chǎng)需求（有時(shí)甚至是急需）,，有生產(chǎn)能力（有時(shí)甚至是過剩）,，有產(chǎn)品形象（一般療效明顯），有社會(huì)口碑（有的救命藥甚至要開后門才能買到）,，在整個(gè)行業(yè)去產(chǎn)能,、去杠桿,、去庫(kù)存的大形勢(shì)下,，居然還是產(chǎn)生了短缺，且為數(shù)不少,。 　　藥品短缺有原料壟斷,、批準(zhǔn)文號(hào)不多從而競(jìng)爭(zhēng)替代產(chǎn)品不多、相關(guān)各方交流溝通不夠等多種原因,。但采用非市場(chǎng)手段把藥品出廠價(jià)格壓到成本之下是主要因素,。如果有科學(xué)合理的價(jià)格形成機(jī)制，藥品產(chǎn)能會(huì)轉(zhuǎn)移到小品種藥品特別是短缺藥品的生產(chǎn)方面,，這將緩解藥品供應(yīng)的短缺,。不能只重視虛高，漠視虛低,；只重視現(xiàn)實(shí)的虛高,，漠視潛在的虛高。因此,，只要政府部門落實(shí)好“定點(diǎn)生產(chǎn)”“基地建設(shè)”“專項(xiàng)采購(gòu)”“一品一議”等措施,，完全可以保障短缺藥的供應(yīng)。 　　另外,，在集中采購(gòu)中的單一品種中標(biāo),，也具有極大的風(fēng)險(xiǎn)，容易因?yàn)橐患移髽I(yè)的斷供,，導(dǎo)致一大片地區(qū)的藥品短缺,。第二次集采實(shí)行了一個(gè)品種多家中選，受到了不少醫(yī)藥企業(yè)的歡迎,。多家中標(biāo)而不是報(bào)出最低價(jià)的一家企業(yè)中標(biāo),，有利于避免唯低價(jià)是取，也有利于減少斷供風(fēng)險(xiǎn)防范短缺,。 　　希望第三次集采能夠考慮納入一些比較急需的短缺藥品,，通過集采建立科學(xué)的短缺藥品價(jià)格形成機(jī)制，從根子上解決短缺藥品的問題。 　　現(xiàn)在一些地方通過短缺藥品議價(jià)的方式維持其合理的價(jià)格,，給藥企適當(dāng)利潤(rùn)以保證短缺藥品的供應(yīng),，是行之有效的。希望相關(guān)部門把短缺藥的采購(gòu)作為一個(gè)單獨(dú)的問題來解決,。 　　2號(hào)文件要求：“堅(jiān)持以人民為中心,，保障臨床用藥需求，”首先是要防止常用,、有效,、低價(jià)的藥品的缺失。 　　6,、仿制藥與原研藥的競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)改變,。 　　過評(píng)之后的仿制藥，將會(huì)逐步擠壓原研藥的市場(chǎng),，并迫使原研藥大幅度降價(jià),。仿制藥相對(duì)于降價(jià)之后的原研藥的競(jìng)爭(zhēng)，將從質(zhì)不如人,、價(jià)低于人,，過渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺(tái)競(jìng)爭(zhēng),。原研藥的優(yōu)勢(shì),，也從價(jià)高易銷，轉(zhuǎn)換到了質(zhì)高易銷,、名高易銷,。那將進(jìn)入一個(gè)雙方都需要重新研究競(jìng)爭(zhēng)策略的全新戰(zhàn)場(chǎng)?？赡軙?huì)出現(xiàn)仿制藥批件轉(zhuǎn)讓,、收購(gòu)、歸并和仿制藥生產(chǎn)企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn),、兼并,、重組的新動(dòng)向。 　　7,、有可能醫(yī)保的藥品預(yù)付款將直接支付給藥品企業(yè),。 　　這次集中帶量采購(gòu)，醫(yī)?；鸪兄Z“按不低于采購(gòu)金額的30%預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu),，鼓勵(lì)醫(yī)保基金直接向企業(yè)預(yù)付款,，調(diào)動(dòng)企業(yè)積極性,。” 這樣的預(yù)付措施,，實(shí)際效果有待觀察。而2號(hào)文件明確“有條件的城市可試點(diǎn)醫(yī)保直接結(jié)算,。”有待各地落實(shí),。 　　近幾年來，全國(guó)醫(yī)藥工業(yè)的醫(yī)院藥品欠款每年都在當(dāng)年主營(yíng)收入的10%以上,，在當(dāng)年利潤(rùn)總額以上,，拖欠天數(shù)在100天以上。 　　藥款拖欠也許有多種原因,，但根子在醫(yī)院,，得利也在醫(yī)院，這已成為機(jī)制,。所以,，醫(yī)院即便收到了醫(yī)保基金的預(yù)付款,，是否能按期付款仍是一個(gè)不定數(shù),。國(guó)家對(duì)解決藥品欠款問題已經(jīng)有很多限制性規(guī)定，但是,，只有禁則沒有罰則，更缺乏機(jī)制性的措施,。拖欠有利的機(jī)制不變,，效果難以改變。 　　十九大政治報(bào)告明確：“全面取消以藥養(yǎng)醫(yī),，建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制”,。公開合法的以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品的15%加成是所有權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī),，拖欠藥款就是使用權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī),。如果拖欠時(shí)間超過兩年，所得經(jīng)濟(jì)利益已與15%加成相差無幾,。 　　8,、集中帶量采購(gòu)的新動(dòng)向。 　?。?）此前11個(gè)城市的試點(diǎn)集采是在國(guó)家醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下統(tǒng)一開展,，試點(diǎn)應(yīng)當(dāng)如此。全面推開之后,，放到省一級(jí)去集采可能更為合適?，F(xiàn)實(shí)狀況是，除大多數(shù)省份在落實(shí)國(guó)家集采的成果外,，已經(jīng)有省份在自主搞地方集采,。 　　以一個(gè)省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店為主體去開展集中采購(gòu),，范圍和規(guī)模都已經(jīng)夠了。從短期來看,，以藥品品種為區(qū)分界線,，國(guó)家集采和省級(jí)集采并存的可能性比較大，從長(zhǎng)期來看,，一定會(huì)以省級(jí)采購(gòu)為主,，同時(shí)輔以構(gòu)建區(qū)域性、全國(guó)性聯(lián)盟采購(gòu)機(jī)制,。之所以這樣判斷,，既考慮了集采實(shí)施的規(guī)模和范圍，也考慮了國(guó)家與地方之間權(quán)利的行使與監(jiān)督,。畢竟建立由省級(jí)實(shí)施采購(gòu),、由國(guó)家監(jiān)督評(píng)估這樣的機(jī)制比較合理。 　?。?）在新冠疫情期間,，大量醫(yī)院釋放了對(duì)器械和耗材的采購(gòu)需求，器材和耗材將進(jìn)入下一步的藥品集中帶量采購(gòu),。一般來看,，醫(yī)藥行業(yè)實(shí)施相關(guān)政策往往會(huì)遵循從藥品到耗材再到器械的順序。 　?。?）下步帶量采購(gòu)可能會(huì)突破一致性評(píng)價(jià),、醫(yī)保目錄、OTC,、中成藥的界限,。醫(yī)保品種仍將是集采的主流。雖然從全民社會(huì)保障的角度講,，非醫(yī)保品種進(jìn)入集采也有可能,，但是不會(huì)成為集采的重點(diǎn)。 　?。?）相信下一步將通過建立探索合法合理,、順暢有效的采購(gòu)機(jī)制、定價(jià)機(jī)制,、合同履行機(jī)制,、配送遴選機(jī)制、短缺藥品供應(yīng)機(jī)制,、貨款結(jié)算機(jī)制,，進(jìn)行系統(tǒng)性的同步改革。 　?。?）國(guó)家醫(yī)保局將通過課題調(diào)研,，實(shí)現(xiàn)對(duì)地方招標(biāo)采購(gòu)工作的一體化,、標(biāo)準(zhǔn)化、流域化技術(shù)指導(dǎo),。將來集采哪些品種,、怎么擴(kuò)大范圍、采用什么政策,，都需要經(jīng)過信息的收集,、數(shù)據(jù)的分析和政策的明確，使出臺(tái)的措施更具科學(xué)性,、針對(duì)性,。