潤寶醫(yī)療網(wǎng)5月29日訊 2019年阿斯利康和國家醫(yī)保局進(jìn)行帶量采購談判的視頻仍歷歷在目,，不到半年時(shí)間,，醫(yī)用耗材的政策紛至沓來，改革區(qū)的先行者們已進(jìn)入深水區(qū),。 “有醫(yī)藥走在前面,，醫(yī)用耗材的改革走得更快一些,。”一位在耗材供應(yīng)端從業(yè)多年的創(chuàng)業(yè)者告訴動(dòng)脈網(wǎng)，“耗材政策的終極目標(biāo)非常明確,，而每一階段的目的卻有些模擬兩可,，好比積木，功能各異的子模塊組裝在一起,，卻拼成了全新的東西,。” 政策關(guān)注耗材的原因大致可分為三個(gè)，其一,，這是一個(gè)非常大的市場,，2018年的市場規(guī)模超過了1700億，醫(yī)生每日用量巨大,，需要保證質(zhì)量的可靠性和價(jià)格的合理性,；其二，這一領(lǐng)域的支出與醫(yī)保息息相關(guān),，要控醫(yī)保,，就得控高值耗材；其三,，由于耗材產(chǎn)業(yè)的高毛利,，這里從業(yè)人員眾多，尤其是經(jīng)銷商,。2015年數(shù)據(jù)顯示,，當(dāng)年的藥械經(jīng)銷商總?cè)藬?shù)達(dá)到280萬人，而同年的醫(yī)生數(shù)量才300萬人,，過多的經(jīng)銷商產(chǎn)生了抬高了藥械價(jià)格,，卻未產(chǎn)生實(shí)際的價(jià)值。 而在耗材之中,，占比62.50%,、市場規(guī)模約1060億（2018年數(shù)據(jù)）的高值耗材則更是政策關(guān)注的焦點(diǎn)，這類耗材內(nèi)容覆蓋更為廣泛,，創(chuàng)新層出不窮,，且常常與精密的手術(shù)相關(guān)，更需要嚴(yán)加監(jiān)管,。 那么,，在改革的浪潮之中，整個(gè)高值耗材供應(yīng)鏈都會(huì)發(fā)生怎樣的變化,？其中參與者又該何去何從,？為此，動(dòng)脈網(wǎng)采訪到了多家耗材商,、經(jīng)銷商,，嘗試對(duì)近年來各省市的高值耗材改革情況進(jìn)行梳理,，并找出這個(gè)市場的未來發(fā)展方向,。 開幕：兩票制走向全國 2017年初,，國務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門聯(lián)合下發(fā)的一紙通知，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)率先推行藥品采購“兩票制”,，表示要降低藥品虛高價(jià)格,，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。 這一政策在推出之時(shí)便飽受質(zhì)疑,，實(shí)際也如懷疑論者所想：通過高開,、企院協(xié)同等手段，兩票制對(duì)藥企造成的收益損失能夠很輕易的被藥企和醫(yī)院所規(guī)避,。 項(xiàng)莊舞劍,，意在沛公。 后續(xù)來看,，這場政策之中,，受影響最大的還是經(jīng)銷商，尤其是全國級(jí),、沒有終端醫(yī)院聯(lián)系的經(jīng)銷商,，在這一政策的調(diào)整之中迅速出局。 高值耗材政策拓張路徑與醫(yī)藥相似,，在看到醫(yī)藥的豐富成果之后,，高值耗材的推進(jìn)如秋風(fēng)掃落葉般，這幫浪潮之中,，人人自危,。2020年未過半，已有諸多新政流出,。 截止2019年10月,，總共有25個(gè)省市實(shí)施了耗材“兩票制”。其中,，內(nèi)蒙古,、遼寧、陜西,、安徽,、湖北、江西,、貴州,、廣東、福建,、海南,、青海,、西藏12 個(gè)省份已全面執(zhí)行耗材兩票制；黑龍江,、河北,、山西、河南,、江蘇等 6 個(gè)省份在部分試點(diǎn)城市執(zhí)行耗材兩票制,；湖南、廣西,、浙江,、四川、甘肅,、寧夏,、山東等 7 個(gè)省份發(fā)布了相關(guān)文件；僅北京,、上海,、重慶、山東,、吉林,、新疆6個(gè)省市沒有執(zhí)行兩票制。 
部分地區(qū)兩票制執(zhí)行情況 對(duì)于藥械流通企業(yè)而言,，他們的收入一般來源于產(chǎn)品價(jià)差與生產(chǎn)企業(yè)返利,，在兩票制之下，位于鏈條中間位置的經(jīng)銷商既無法獲得產(chǎn)品價(jià)差,，也享受不了企業(yè)的返利,；但擁有醫(yī)院、醫(yī)生資源的經(jīng)銷商則沒有收到過多影響,，其變化僅僅是上游經(jīng)銷商變成了藥械公司,。 市場的重置意味著更多的機(jī)會(huì)。為了搶占更多資源,，提高自身競爭力,，末端的經(jīng)銷商開始嘗試擴(kuò)充自己的流通附加值。一家經(jīng)手西南地區(qū)TAVR產(chǎn)品的四川經(jīng)銷商告訴動(dòng)脈網(wǎng),，他們正嘗試不斷優(yōu)化配送網(wǎng)絡(luò),，降低物流成本，并培養(yǎng)一系列具有專業(yè)知識(shí)的銷售人才,，幫助醫(yī)院中的醫(yī)生培訓(xùn)相關(guān)產(chǎn)品,，并承擔(dān)一些器械的維修工作。 這些經(jīng)銷商的未雨綢繆不無道理，過去流通中的問題常被稀釋于冗長經(jīng)銷鏈條之中,，但兩票制對(duì)于鏈條的控制導(dǎo)致這些問題全部積壓在藥械和醫(yī)院的手里,，在這種情況下，能夠?yàn)樗幮岛歪t(yī)院解決更多問題的經(jīng)銷商,，便愈發(fā)存在活下去的可能,。 總的來說，兩票制并沒有解決高值耗材的價(jià)格問題,，也無法消除五花八門的推廣行為及賄賂行為,，但毫無疑問，它肅清了經(jīng)銷灰色地帶,，使整個(gè)耗材經(jīng)銷鏈條更加明晰。 帶量采購區(qū)域試點(diǎn) 2019年7月16日,，安徽省醫(yī)保局,、衛(wèi)健委、財(cái)政廳和藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購談判議價(jià)（試點(diǎn)）實(shí)施方案》,，這一方案拉開了高值耗材帶量采購的序幕,。在初次帶量采購中，僅骨科植入（脊柱）類和眼科（人工晶體）參加,，要求此兩類采購量分別占2018年度省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購量的70%和90%,。 隨后，遼寧,、江蘇,、山西、甘肅等省市均在多市開始了耗材的帶量采購,，而三明市及其合作區(qū)域,、京津冀及黑吉遼蒙晉魯?shù)刃纬陕?lián)盟模式，以同等價(jià)格采購耗材,，避免不同區(qū)域產(chǎn)生價(jià)差,。更多地區(qū)，更多耗材加入了帶量采購的輻射范圍,。 帶量采購的作用非常明顯,，為了爭奪近乎壟斷的銷售權(quán)，眾多企業(yè)不得不以價(jià)換量,，最終導(dǎo)致單位耗材的價(jià)格被壓縮到了一個(gè)非常低的區(qū)間,。 以安徽省采購的骨科脊柱類材料為例，其國產(chǎn)品類平均降價(jià)55.9%,，進(jìn)口品類平均降價(jià)40.5%,，單個(gè)組件最大降幅95%。而江蘇省南通市的止血材料平均降幅47.21%，單個(gè)產(chǎn)品最大降幅70.35%,；止血材料平均降幅45.26%,，單個(gè)產(chǎn)品最大降幅79.37%。 
數(shù)據(jù)來源于公眾號(hào)“醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟” 除表格內(nèi)容外,，山西省,、京津冀及黑吉遼蒙晉魯?shù)貐^(qū)的帶量采購也處于談判之中 除了高值耗材商被迫低價(jià)競標(biāo)外，流通企業(yè)的生存空間也進(jìn)一步被壓縮,。大型的醫(yī)療器械流通企業(yè)在更加激烈的競爭環(huán)境中更具生存優(yōu)勢,。 2019年10月發(fā)布的《濟(jì)南市第四人民醫(yī)院醫(yī)用耗材集中配送供應(yīng)商遴選及醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈延伸服務(wù)[SPD]項(xiàng)目中標(biāo)公告》便是一個(gè)很好的例子。在這次集中配送和SPD項(xiàng)目招標(biāo)中,，中標(biāo)企業(yè)分別為中國醫(yī)療器械,、國藥器械、威高,、首航,、上藥、瑞康等大型醫(yī)療流通企業(yè)子公司,。 追其究竟,，濟(jì)南市第四人民醫(yī)院對(duì)流通企業(yè)的倉儲(chǔ)硬件設(shè)施提出了極高的要求。具體而言,，該醫(yī)院要求倉庫總面積≥10000㎡的得3分,，冷庫面積≥750㎡的得3分，此外,，耗材投標(biāo)企業(yè)的耗材品種數(shù)量≥4000個(gè)才能拿到“耗材品種”項(xiàng)的滿分,。 此外，該公告還透露了各家中標(biāo)企業(yè)歷年來的中標(biāo)情況,，它們?cè)孟露嗉叶揍t(yī)院,、三甲醫(yī)院的耗材集中配送權(quán)，其服務(wù)周期為5年,，配送規(guī)模數(shù)億元,。 以大型流通企業(yè)作為服務(wù)提供方已經(jīng)成為一種趨勢，在帶量采購之下,，“經(jīng)銷”二字已經(jīng)不復(fù)存在,，醫(yī)院只會(huì)看中流通企業(yè)的供應(yīng)鏈能力。在這種情況下,，中小型經(jīng)銷商更加難以生存,。 帶量采購的最終目標(biāo)還是藥械商。政策之下,，高值耗材的市場總值迅速縮水,，大部分沒有成功招標(biāo)企業(yè)將損失幾乎整個(gè)區(qū)域的業(yè)務(wù),，行業(yè)集中度提升。此外,，兩票制時(shí),，企業(yè)還能通過高開規(guī)避政策，如今這些手段也紛紛失效——耗材價(jià)格終究是降下來了,。 插曲：一票制與“三流合一” 除了上述提到了變化外,，耗材帶量采購政策在推行的過程中還衍生出了一些新的模式。“一票制”便是其中之一,。 由于談判后價(jià)格降幅太大,，部分產(chǎn)品已經(jīng)沒有返利空間，因此多數(shù)流通企業(yè)拒絕做賠本買賣,，放棄了配送權(quán)利,。同時(shí)，不少械企和藥企早已選擇自行配送,。這意味著,，產(chǎn)品在流通過程中實(shí)際只有一票。 國家對(duì)于一票制的推廣持支持態(tài)度,，并頒布了相應(yīng)政策對(duì)一票制進(jìn)行支持。如今,，已有福建,、浙江、湖北,、山西,、陜西、天津,、山東等11個(gè)省市明確鼓勵(lì)實(shí)行一票制,。 但一票制也會(huì)帶來很多問題。由于帶量采購之后,，醫(yī)企雙方需要交割的金額越來越大,，而醫(yī)院常常推遲數(shù)月、甚至一年時(shí)間付款,，這對(duì)于器械廠商而言是一筆不小的損失,。 2019年，帶量采購的配套政策接踵而至,，在其推廣最為深遠(yuǎn)的江蘇省,，中共江蘇省紀(jì)委辦公廳、江蘇省監(jiān)委辦公廳,、江蘇省醫(yī)療保障局和江蘇省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全省高值醫(yī)用耗材陽光采購工作的通知》,，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的貸款支付時(shí)間進(jìn)行的限制，要求醫(yī)院在完成交貨驗(yàn)收后的30天內(nèi)，必須將貸款支付給結(jié)算賬戶,。同年,，遼寧省也建立醫(yī)保基金預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度,。醫(yī)保預(yù)付周轉(zhuǎn)金原則上不低于釆購金額的30%,，在醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)檢測試劑帶量釆購結(jié)果執(zhí)行前預(yù)撥到位。 同時(shí),，江蘇省的這一文件還要求全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購費(fèi)用全部通過省平臺(tái)結(jié)算,，以統(tǒng)一結(jié)算引導(dǎo)和推動(dòng)網(wǎng)上采購，實(shí)現(xiàn)省平臺(tái)業(yè)務(wù)流,、信息流,、資金流合一，簡稱“三流合一”,。 通過“三流合一”采購新平臺(tái),，耗材生產(chǎn)企業(yè)可以直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)端收到貨款，然后付給商業(yè)公司物流費(fèi)用,。從而實(shí)現(xiàn)由“招標(biāo)采購服務(wù)”向“服務(wù)招標(biāo)采購”的職能轉(zhuǎn)變,，并且也便利了耗材采購訂單的發(fā)送方式以及付款方式，但商業(yè)公司在這其中的功能將大大降低,，利潤空間則會(huì)被進(jìn)一步壓縮,。 平臺(tái)采購即意味著價(jià)格聯(lián)動(dòng)。依照全國統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與編碼,，建立部門間和省際間高值醫(yī)用耗材價(jià)格信息共享機(jī)制,，促進(jìn)采購價(jià)格信息聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以相對(duì)合理的低價(jià)采購高值醫(yī)用耗材,，是平臺(tái)出現(xiàn)的重要職能之一,。 到了這一步，帶量采購的政策作用才幾近發(fā)揮完畢,。醫(yī)保在采購環(huán)節(jié)就直接接入高值耗材限價(jià),，在結(jié)算環(huán)節(jié)則踢掉醫(yī)院，由醫(yī)保部門向供應(yīng)商直接結(jié)算貨款,。一切交易信息進(jìn)入了醫(yī)保局的掌控之中,，整個(gè)藥械銷售更加公開透明。 所以,，除了對(duì)藥械進(jìn)行降價(jià)以外,，新成立的醫(yī)保局還通過“三流合一”，集“招采,、支付,、監(jiān)管”大權(quán)一身,。解決了藥械流通中的信息不對(duì)稱，醫(yī)保局才能夠走好下一招棋,。 趨勢：DRG落實(shí)最終的“控費(fèi)”目標(biāo) 回頭來看,，兩票制剔除了藥械流通中的經(jīng)銷商，帶量采購讓藥械商割肉,，但這兩項(xiàng)政策均沒有完全影響到醫(yī)院和醫(yī)生,。事實(shí)上，這兩項(xiàng)政策無法消除醫(yī)生濫用耗材的動(dòng)機(jī),。 不過,，這兩項(xiàng)政策無疑剔除藥械流通的冗余部分，并讓藥械從生產(chǎn)到使用的整個(gè)鏈條變得可控,，這時(shí),，DRG變成了一個(gè)控制醫(yī)生和醫(yī)院殺招。 在DRG用于控費(fèi)之前,，這一手段早已運(yùn)用于醫(yī)院之間的效率考察,。通過比較不同醫(yī)院同一疾病的費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)，我們能夠輕易發(fā)現(xiàn)數(shù)值異常的醫(yī)院,，并及時(shí)找出其中的問題,。這意味著，每一場手術(shù)都對(duì)高值耗材的使用做出了精確的要求,。 以往大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理,、配送模式都是粗放型，存在大量浪費(fèi),。如果存在耗材濫用現(xiàn)象，DRG將從耗材的消耗情況找出醫(yī)生操作的不尋常之處,。 同時(shí),，DRG意味著醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的革新，它通過打包收費(fèi)的形式,，將藥品和耗材內(nèi)化成醫(yī)院的運(yùn)營成本,。在這一激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)生沒有理由隨意使用耗材,，精打細(xì)算才是明智之舉,。 到DRG為止，最終的受益者已經(jīng)顯而易見,。走完兩票制,、帶量采購、DRG三個(gè)大步,，藥械廠商,、流通商,、醫(yī)生醫(yī)院紛紛受到了限制，這時(shí),，與患者利益一致的醫(yī)保局,，以“醫(yī)保控費(fèi)”為最終目的的醫(yī)保局成為了最后的贏家,。 
數(shù)據(jù)來源于動(dòng)脈橙 多地高值耗材改革方案的支付模式改革部分提到以DRG作為方向之一 控費(fèi)目標(biāo)下,，理想的政策路徑與現(xiàn)實(shí)的局限性 總的來看，在理想狀態(tài)下,，通過以一系列政策為手段,，我國高值耗材市場中的價(jià)格混亂問題、采購機(jī)制不完善問題,、價(jià)格無法同期對(duì)比問題,、票據(jù)管理缺失問題、公立醫(yī)院貸款拖欠問題,、采購信息信息不對(duì)稱問題等等問題將逐一得到解決,，最終逐步實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)保控費(fèi),。 整個(gè)改革歷程看似經(jīng)歷了從兩票制到帶量采購,，再到DRG的三個(gè)大步，但實(shí)際之中,，耗材的政策往往以省市為單位,，各地區(qū)改革步伐不一、參與程度不一,，單一地區(qū)很難同時(shí)將某一政策貫徹到位,，江蘇省、南京省,、福建三明市等地走到了最前列,，大致走出了上述談到路徑，但更多的城市則是同步推進(jìn),，或是再為實(shí)現(xiàn)帶量采購的情況下,，便已開始準(zhǔn)備DRG試點(diǎn)。 那么,，假設(shè)“一票制-帶量采購-DRG”如此順序的路徑是可行的,，那么接下來的政策實(shí)行的重點(diǎn)將趨于補(bǔ)足現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)之中的缺失之處。 沒有編碼,，就難以界定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和保證后期診療效果,。因此，這一領(lǐng)域首先需要解決的是高值耗材存在的耗材編碼不統(tǒng)一問題,。2019年3月,，國家醫(yī)保局便曾召開座談會(huì)對(duì)此問題進(jìn)行討論,，2020年已經(jīng)完成了眾多耗材的編碼，但整個(gè)工作仍未結(jié)束,。 其次,，如何建立高值耗材一致性評(píng)價(jià)是一個(gè)更為深遠(yuǎn)的問題。2020年的高值耗材市場可謂是進(jìn)口替代的絕佳機(jī)會(huì),，這因?yàn)樵谠u(píng)價(jià)機(jī)制未建立前,，各區(qū)域采購平臺(tái)仍以“低價(jià)”為優(yōu)先，這意味著高價(jià)格,、高質(zhì)量的進(jìn)口耗材將在其中面臨超過預(yù)期的降價(jià)與失去市場這一兩難抉擇,。 不少介入類高值耗材會(huì)在患者體內(nèi)存在多年，如果采購時(shí)一味為了“低價(jià)”而不去評(píng)價(jià)質(zhì)量,，這對(duì)于患者將是一種傷害,。此外，這樣的激勵(lì)機(jī)制較為片面,，雖能推動(dòng)企業(yè)開發(fā)同等功能下成本更低的產(chǎn)品,，但也抑制了存在溢價(jià)的創(chuàng)新。 再者醫(yī)療耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，目前為止,，僅有少量城市進(jìn)行相關(guān)試點(diǎn)。以天津市為例,，該市曾對(duì)一次性醫(yī)用耗材實(shí)行基準(zhǔn)價(jià)管理,，醫(yī)保按照基準(zhǔn)價(jià)保險(xiǎn)，醫(yī)院議價(jià)越多,，收益越多,。這僅是一次初次嘗試，未來醫(yī)療耗材支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保支付可能將依照藥品醫(yī)保支付進(jìn)行管理,。 最后談?wù)凞RG,，若沒有兩票制（甚至一票制）、帶量采購為激勵(lì)機(jī)制掃清障礙,，醫(yī)生可能會(huì)在控費(fèi)與過多用量兩個(gè)方向上徘徊不定，藥械企業(yè)仍有可能通過帶金銷售成為藥械用量的主導(dǎo)方,。但即便已經(jīng)有了兩項(xiàng)前序政策支持,，在DRG編碼這項(xiàng)大工程未成熟前，醫(yī)保局也難以充分利用DRG的效果降低經(jīng)營成本,。到成熟到推行,，將DRG應(yīng)用于高值耗材領(lǐng)域，還需要一段時(shí)間,。 企業(yè)如何迎風(fēng)啟航,？ 政策的方向雖然分散,，但實(shí)則清晰。隨著標(biāo)桿城市政策取得成效,，經(jīng)銷商,、器械商必須在控費(fèi)之下，重新思考自己的定位與發(fā)展方向,。 對(duì)于中小型經(jīng)銷商而言,，這一套政策組合拳幾乎讓他們沒有還手之力。失去帶量采購涉及的耗材品種之后,，他們不得不轉(zhuǎn)向其他政策還未覆蓋的耗材品種,。但高值耗材帶量采購的終局可能是所以耗材通過醫(yī)保局的平臺(tái)進(jìn)行銷售，到這個(gè)時(shí)候,，過去存在的企業(yè)返利與耗材價(jià)差已不復(fù)存在,，數(shù)字化的物流與后端服務(wù)才是出路。 對(duì)于國內(nèi)大型企業(yè)耗材廠商而言,，如何做出低價(jià)高質(zhì)的產(chǎn)品是當(dāng)前創(chuàng)新的重點(diǎn),。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，要么拿下區(qū)域超過70%的耗材品類,，要么從這個(gè)品類中出局,。而從長遠(yuǎn)來看，廠商依然需要尋求產(chǎn)品的“質(zhì)變”,。 對(duì)于創(chuàng)新高值耗材廠商而言,，政策雖然與其收入、支出無太大關(guān)系,，但企業(yè)研發(fā)的產(chǎn)品終究是要進(jìn)行審批上市,，所以，這些企業(yè)必須更多考慮競品的優(yōu)劣勢,，做出創(chuàng)新,、有差異化的產(chǎn)品，避免落入“獲批即死亡”的陷阱,。 2020年,，洗牌的聲音不絕于耳。風(fēng)起云涌之中,，看清了政策的人方能笑道最后,。
部分地區(qū)兩票制執(zhí)行情況 對(duì)于藥械流通企業(yè)而言,，他們的收入一般來源于產(chǎn)品價(jià)差與生產(chǎn)企業(yè)返利,，在兩票制之下，位于鏈條中間位置的經(jīng)銷商既無法獲得產(chǎn)品價(jià)差,，也享受不了企業(yè)的返利,；但擁有醫(yī)院、醫(yī)生資源的經(jīng)銷商則沒有收到過多影響,，其變化僅僅是上游經(jīng)銷商變成了藥械公司,。 市場的重置意味著更多的機(jī)會(huì)。為了搶占更多資源,，提高自身競爭力,，末端的經(jīng)銷商開始嘗試擴(kuò)充自己的流通附加值。一家經(jīng)手西南地區(qū)TAVR產(chǎn)品的四川經(jīng)銷商告訴動(dòng)脈網(wǎng),，他們正嘗試不斷優(yōu)化配送網(wǎng)絡(luò),，降低物流成本，并培養(yǎng)一系列具有專業(yè)知識(shí)的銷售人才,，幫助醫(yī)院中的醫(yī)生培訓(xùn)相關(guān)產(chǎn)品,，并承擔(dān)一些器械的維修工作。 這些經(jīng)銷商的未雨綢繆不無道理，過去流通中的問題常被稀釋于冗長經(jīng)銷鏈條之中,，但兩票制對(duì)于鏈條的控制導(dǎo)致這些問題全部積壓在藥械和醫(yī)院的手里,，在這種情況下，能夠?yàn)樗幮岛歪t(yī)院解決更多問題的經(jīng)銷商,，便愈發(fā)存在活下去的可能,。 總的來說，兩票制并沒有解決高值耗材的價(jià)格問題,，也無法消除五花八門的推廣行為及賄賂行為,，但毫無疑問，它肅清了經(jīng)銷灰色地帶,，使整個(gè)耗材經(jīng)銷鏈條更加明晰。 帶量采購區(qū)域試點(diǎn) 2019年7月16日,，安徽省醫(yī)保局,、衛(wèi)健委、財(cái)政廳和藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購談判議價(jià)（試點(diǎn)）實(shí)施方案》,，這一方案拉開了高值耗材帶量采購的序幕,。在初次帶量采購中，僅骨科植入（脊柱）類和眼科（人工晶體）參加,，要求此兩類采購量分別占2018年度省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購量的70%和90%,。 隨后，遼寧,、江蘇,、山西、甘肅等省市均在多市開始了耗材的帶量采購,，而三明市及其合作區(qū)域,、京津冀及黑吉遼蒙晉魯?shù)刃纬陕?lián)盟模式，以同等價(jià)格采購耗材,，避免不同區(qū)域產(chǎn)生價(jià)差,。更多地區(qū)，更多耗材加入了帶量采購的輻射范圍,。 帶量采購的作用非常明顯,，為了爭奪近乎壟斷的銷售權(quán)，眾多企業(yè)不得不以價(jià)換量,，最終導(dǎo)致單位耗材的價(jià)格被壓縮到了一個(gè)非常低的區(qū)間,。 以安徽省采購的骨科脊柱類材料為例，其國產(chǎn)品類平均降價(jià)55.9%,，進(jìn)口品類平均降價(jià)40.5%,，單個(gè)組件最大降幅95%。而江蘇省南通市的止血材料平均降幅47.21%，單個(gè)產(chǎn)品最大降幅70.35%,；止血材料平均降幅45.26%,，單個(gè)產(chǎn)品最大降幅79.37%。 數(shù)據(jù)來源于公眾號(hào)“醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟” 除表格內(nèi)容外,，山西省,、京津冀及黑吉遼蒙晉魯?shù)貐^(qū)的帶量采購也處于談判之中 除了高值耗材商被迫低價(jià)競標(biāo)外，流通企業(yè)的生存空間也進(jìn)一步被壓縮,。大型的醫(yī)療器械流通企業(yè)在更加激烈的競爭環(huán)境中更具生存優(yōu)勢,。 2019年10月發(fā)布的《濟(jì)南市第四人民醫(yī)院醫(yī)用耗材集中配送供應(yīng)商遴選及醫(yī)用耗材供應(yīng)鏈延伸服務(wù)[SPD]項(xiàng)目中標(biāo)公告》便是一個(gè)很好的例子。在這次集中配送和SPD項(xiàng)目招標(biāo)中,，中標(biāo)企業(yè)分別為中國醫(yī)療器械,、國藥器械、威高,、首航,、上藥、瑞康等大型醫(yī)療流通企業(yè)子公司,。 追其究竟,，濟(jì)南市第四人民醫(yī)院對(duì)流通企業(yè)的倉儲(chǔ)硬件設(shè)施提出了極高的要求。具體而言,，該醫(yī)院要求倉庫總面積≥10000㎡的得3分,，冷庫面積≥750㎡的得3分，此外,，耗材投標(biāo)企業(yè)的耗材品種數(shù)量≥4000個(gè)才能拿到“耗材品種”項(xiàng)的滿分,。 此外，該公告還透露了各家中標(biāo)企業(yè)歷年來的中標(biāo)情況,，它們?cè)孟露嗉叶揍t(yī)院,、三甲醫(yī)院的耗材集中配送權(quán)，其服務(wù)周期為5年,，配送規(guī)模數(shù)億元,。 以大型流通企業(yè)作為服務(wù)提供方已經(jīng)成為一種趨勢，在帶量采購之下,，“經(jīng)銷”二字已經(jīng)不復(fù)存在,，醫(yī)院只會(huì)看中流通企業(yè)的供應(yīng)鏈能力。在這種情況下,，中小型經(jīng)銷商更加難以生存,。 帶量采購的最終目標(biāo)還是藥械商。政策之下,，高值耗材的市場總值迅速縮水,，大部分沒有成功招標(biāo)企業(yè)將損失幾乎整個(gè)區(qū)域的業(yè)務(wù),，行業(yè)集中度提升。此外,，兩票制時(shí),，企業(yè)還能通過高開規(guī)避政策，如今這些手段也紛紛失效——耗材價(jià)格終究是降下來了,。 插曲：一票制與“三流合一” 除了上述提到了變化外,，耗材帶量采購政策在推行的過程中還衍生出了一些新的模式。“一票制”便是其中之一,。 由于談判后價(jià)格降幅太大,，部分產(chǎn)品已經(jīng)沒有返利空間，因此多數(shù)流通企業(yè)拒絕做賠本買賣,，放棄了配送權(quán)利,。同時(shí)，不少械企和藥企早已選擇自行配送,。這意味著,，產(chǎn)品在流通過程中實(shí)際只有一票。 國家對(duì)于一票制的推廣持支持態(tài)度,，并頒布了相應(yīng)政策對(duì)一票制進(jìn)行支持。如今,，已有福建,、浙江、湖北,、山西,、陜西、天津,、山東等11個(gè)省市明確鼓勵(lì)實(shí)行一票制,。 但一票制也會(huì)帶來很多問題。由于帶量采購之后,，醫(yī)企雙方需要交割的金額越來越大,，而醫(yī)院常常推遲數(shù)月、甚至一年時(shí)間付款,，這對(duì)于器械廠商而言是一筆不小的損失,。 2019年，帶量采購的配套政策接踵而至,，在其推廣最為深遠(yuǎn)的江蘇省,，中共江蘇省紀(jì)委辦公廳、江蘇省監(jiān)委辦公廳,、江蘇省醫(yī)療保障局和江蘇省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)全省高值醫(yī)用耗材陽光采購工作的通知》,，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的貸款支付時(shí)間進(jìn)行的限制，要求醫(yī)院在完成交貨驗(yàn)收后的30天內(nèi)，必須將貸款支付給結(jié)算賬戶,。同年,，遼寧省也建立醫(yī)保基金預(yù)付周轉(zhuǎn)金制度,。醫(yī)保預(yù)付周轉(zhuǎn)金原則上不低于釆購金額的30%,，在醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)檢測試劑帶量釆購結(jié)果執(zhí)行前預(yù)撥到位。 同時(shí),，江蘇省的這一文件還要求全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購費(fèi)用全部通過省平臺(tái)結(jié)算,，以統(tǒng)一結(jié)算引導(dǎo)和推動(dòng)網(wǎng)上采購，實(shí)現(xiàn)省平臺(tái)業(yè)務(wù)流,、信息流,、資金流合一，簡稱“三流合一”,。 通過“三流合一”采購新平臺(tái),，耗材生產(chǎn)企業(yè)可以直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)端收到貨款，然后付給商業(yè)公司物流費(fèi)用,。從而實(shí)現(xiàn)由“招標(biāo)采購服務(wù)”向“服務(wù)招標(biāo)采購”的職能轉(zhuǎn)變,，并且也便利了耗材采購訂單的發(fā)送方式以及付款方式，但商業(yè)公司在這其中的功能將大大降低,，利潤空間則會(huì)被進(jìn)一步壓縮,。 平臺(tái)采購即意味著價(jià)格聯(lián)動(dòng)。依照全國統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與編碼,，建立部門間和省際間高值醫(yī)用耗材價(jià)格信息共享機(jī)制,，促進(jìn)采購價(jià)格信息聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以相對(duì)合理的低價(jià)采購高值醫(yī)用耗材,，是平臺(tái)出現(xiàn)的重要職能之一,。 到了這一步，帶量采購的政策作用才幾近發(fā)揮完畢,。醫(yī)保在采購環(huán)節(jié)就直接接入高值耗材限價(jià),，在結(jié)算環(huán)節(jié)則踢掉醫(yī)院，由醫(yī)保部門向供應(yīng)商直接結(jié)算貨款,。一切交易信息進(jìn)入了醫(yī)保局的掌控之中,，整個(gè)藥械銷售更加公開透明。 所以,，除了對(duì)藥械進(jìn)行降價(jià)以外,，新成立的醫(yī)保局還通過“三流合一”，集“招采,、支付,、監(jiān)管”大權(quán)一身,。解決了藥械流通中的信息不對(duì)稱，醫(yī)保局才能夠走好下一招棋,。 趨勢：DRG落實(shí)最終的“控費(fèi)”目標(biāo) 回頭來看,，兩票制剔除了藥械流通中的經(jīng)銷商，帶量采購讓藥械商割肉,，但這兩項(xiàng)政策均沒有完全影響到醫(yī)院和醫(yī)生,。事實(shí)上，這兩項(xiàng)政策無法消除醫(yī)生濫用耗材的動(dòng)機(jī),。 不過,，這兩項(xiàng)政策無疑剔除藥械流通的冗余部分，并讓藥械從生產(chǎn)到使用的整個(gè)鏈條變得可控,，這時(shí),，DRG變成了一個(gè)控制醫(yī)生和醫(yī)院殺招。 在DRG用于控費(fèi)之前,，這一手段早已運(yùn)用于醫(yī)院之間的效率考察,。通過比較不同醫(yī)院同一疾病的費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)，我們能夠輕易發(fā)現(xiàn)數(shù)值異常的醫(yī)院,，并及時(shí)找出其中的問題,。這意味著，每一場手術(shù)都對(duì)高值耗材的使用做出了精確的要求,。 以往大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理,、配送模式都是粗放型，存在大量浪費(fèi),。如果存在耗材濫用現(xiàn)象，DRG將從耗材的消耗情況找出醫(yī)生操作的不尋常之處,。 同時(shí),，DRG意味著醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的革新，它通過打包收費(fèi)的形式,，將藥品和耗材內(nèi)化成醫(yī)院的運(yùn)營成本,。在這一激勵(lì)機(jī)制下，醫(yī)生沒有理由隨意使用耗材,，精打細(xì)算才是明智之舉,。 到DRG為止，最終的受益者已經(jīng)顯而易見,。走完兩票制,、帶量采購、DRG三個(gè)大步,，藥械廠商,、流通商,、醫(yī)生醫(yī)院紛紛受到了限制，這時(shí),，與患者利益一致的醫(yī)保局,，以“醫(yī)保控費(fèi)”為最終目的的醫(yī)保局成為了最后的贏家,。 數(shù)據(jù)來源于動(dòng)脈橙 多地高值耗材改革方案的支付模式改革部分提到以DRG作為方向之一 控費(fèi)目標(biāo)下,，理想的政策路徑與現(xiàn)實(shí)的局限性 總的來看，在理想狀態(tài)下,，通過以一系列政策為手段,，我國高值耗材市場中的價(jià)格混亂問題、采購機(jī)制不完善問題,、價(jià)格無法同期對(duì)比問題,、票據(jù)管理缺失問題、公立醫(yī)院貸款拖欠問題,、采購信息信息不對(duì)稱問題等等問題將逐一得到解決,，最終逐步實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)保控費(fèi),。 整個(gè)改革歷程看似經(jīng)歷了從兩票制到帶量采購,，再到DRG的三個(gè)大步，但實(shí)際之中,，耗材的政策往往以省市為單位,，各地區(qū)改革步伐不一、參與程度不一,，單一地區(qū)很難同時(shí)將某一政策貫徹到位,，江蘇省、南京省,、福建三明市等地走到了最前列,，大致走出了上述談到路徑，但更多的城市則是同步推進(jìn),，或是再為實(shí)現(xiàn)帶量采購的情況下,，便已開始準(zhǔn)備DRG試點(diǎn)。 那么,，假設(shè)“一票制-帶量采購-DRG”如此順序的路徑是可行的,，那么接下來的政策實(shí)行的重點(diǎn)將趨于補(bǔ)足現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)之中的缺失之處。 沒有編碼,，就難以界定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和保證后期診療效果,。因此，這一領(lǐng)域首先需要解決的是高值耗材存在的耗材編碼不統(tǒng)一問題,。2019年3月,，國家醫(yī)保局便曾召開座談會(huì)對(duì)此問題進(jìn)行討論,，2020年已經(jīng)完成了眾多耗材的編碼，但整個(gè)工作仍未結(jié)束,。 其次,，如何建立高值耗材一致性評(píng)價(jià)是一個(gè)更為深遠(yuǎn)的問題。2020年的高值耗材市場可謂是進(jìn)口替代的絕佳機(jī)會(huì),，這因?yàn)樵谠u(píng)價(jià)機(jī)制未建立前,，各區(qū)域采購平臺(tái)仍以“低價(jià)”為優(yōu)先，這意味著高價(jià)格,、高質(zhì)量的進(jìn)口耗材將在其中面臨超過預(yù)期的降價(jià)與失去市場這一兩難抉擇,。 不少介入類高值耗材會(huì)在患者體內(nèi)存在多年，如果采購時(shí)一味為了“低價(jià)”而不去評(píng)價(jià)質(zhì)量,，這對(duì)于患者將是一種傷害,。此外，這樣的激勵(lì)機(jī)制較為片面,，雖能推動(dòng)企業(yè)開發(fā)同等功能下成本更低的產(chǎn)品,，但也抑制了存在溢價(jià)的創(chuàng)新。 再者醫(yī)療耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，目前為止,，僅有少量城市進(jìn)行相關(guān)試點(diǎn)。以天津市為例,，該市曾對(duì)一次性醫(yī)用耗材實(shí)行基準(zhǔn)價(jià)管理,，醫(yī)保按照基準(zhǔn)價(jià)保險(xiǎn)，醫(yī)院議價(jià)越多,，收益越多,。這僅是一次初次嘗試，未來醫(yī)療耗材支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保支付可能將依照藥品醫(yī)保支付進(jìn)行管理,。 最后談?wù)凞RG,，若沒有兩票制（甚至一票制）、帶量采購為激勵(lì)機(jī)制掃清障礙,，醫(yī)生可能會(huì)在控費(fèi)與過多用量兩個(gè)方向上徘徊不定，藥械企業(yè)仍有可能通過帶金銷售成為藥械用量的主導(dǎo)方,。但即便已經(jīng)有了兩項(xiàng)前序政策支持,，在DRG編碼這項(xiàng)大工程未成熟前，醫(yī)保局也難以充分利用DRG的效果降低經(jīng)營成本,。到成熟到推行,，將DRG應(yīng)用于高值耗材領(lǐng)域，還需要一段時(shí)間,。 企業(yè)如何迎風(fēng)啟航,？ 政策的方向雖然分散,，但實(shí)則清晰。隨著標(biāo)桿城市政策取得成效,，經(jīng)銷商,、器械商必須在控費(fèi)之下，重新思考自己的定位與發(fā)展方向,。 對(duì)于中小型經(jīng)銷商而言,，這一套政策組合拳幾乎讓他們沒有還手之力。失去帶量采購涉及的耗材品種之后,，他們不得不轉(zhuǎn)向其他政策還未覆蓋的耗材品種,。但高值耗材帶量采購的終局可能是所以耗材通過醫(yī)保局的平臺(tái)進(jìn)行銷售，到這個(gè)時(shí)候,，過去存在的企業(yè)返利與耗材價(jià)差已不復(fù)存在,，數(shù)字化的物流與后端服務(wù)才是出路。 對(duì)于國內(nèi)大型企業(yè)耗材廠商而言,，如何做出低價(jià)高質(zhì)的產(chǎn)品是當(dāng)前創(chuàng)新的重點(diǎn),。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上，要么拿下區(qū)域超過70%的耗材品類,，要么從這個(gè)品類中出局,。而從長遠(yuǎn)來看，廠商依然需要尋求產(chǎn)品的“質(zhì)變”,。 對(duì)于創(chuàng)新高值耗材廠商而言,，政策雖然與其收入、支出無太大關(guān)系,，但企業(yè)研發(fā)的產(chǎn)品終究是要進(jìn)行審批上市,，所以，這些企業(yè)必須更多考慮競品的優(yōu)劣勢,，做出創(chuàng)新,、有差異化的產(chǎn)品，避免落入“獲批即死亡”的陷阱,。 2020年,，洗牌的聲音不絕于耳。風(fēng)起云涌之中,，看清了政策的人方能笑道最后,。