潤(rùn)寶醫(yī)療網(wǎng)1月27日訊　羽絨服里面是一件“刷手衣”,，急診科醫(yī)生崔曉磊最近總是這樣穿著,，以便隨時(shí)進(jìn)入工作狀態(tài),。新冠肺炎危重癥患者的病情隨時(shí)在變，留給這位醫(yī)生的反應(yīng)時(shí)間很少,。 　　在石家莊,，他面前的患者擁有專屬的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),，病情一日6次上報(bào)，醫(yī)囑由國(guó)家衛(wèi)健委和地方專家組共同制定,，其中就包括使用ECMO——體外膜肺氧合,，一種能夠在人體之外暫時(shí)替代心肺、常常被視為“救命稻草”的技術(shù),。 　　2021年年初,，石家莊暴發(fā)一輪新冠肺炎疫情。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院組織醫(yī)療隊(duì),，進(jìn)入定點(diǎn)救治新冠肺炎患者的河北省胸科醫(yī)院,，崔曉磊擔(dān)任ECMO小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)危重癥患者的治療,。截至1月23日,，他們累計(jì)ECMO上機(jī)4例。 　　1月23日,，武漢“封城”一周年之日,，武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科主任周晨亮在微信朋友圈發(fā)了一張截圖。那是一年前,，他和同事在重癥監(jiān)護(hù)室里的照片,，配文是“我們會(huì)把陣地守住”。周晨亮參與過全球首例新冠肺炎肺移植患者的救治,，ECMO為那臺(tái)手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間,。一年以來，他看到一些危重癥患者ECMO“上機(jī)”后治愈,，同時(shí)也難免會(huì)有無能為力的遺憾時(shí)刻,。 　　 “科學(xué)工作者應(yīng)該有這樣一種覺悟：一切救治手段和診療過程，都需要被不斷反思,、總結(jié)和揚(yáng)棄,。”周晨亮說，“不要讓老百姓認(rèn)為ECMO技術(shù)是寄托全部希望的那根救命稻草,，它僅僅是一種體外生命支持技術(shù),。” 　　最重要的是，看原發(fā)病是否可逆 　　即使穿著防護(hù)服,，崔曉磊還是清晰地聽見,，血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀開始報(bào)警。 　　他抬頭望去,，屏幕上頻閃的藍(lán)色數(shù)字快速降低,。 　　病床上是一位新冠肺炎危重癥患者，在ECMO上機(jī)多天后,，醫(yī)護(hù)人員要為設(shè)備更換耗材,，包括泵頭和膜肺,。 　　這是一次“停機(jī)”操作，其間儀器不能像正常狀態(tài)一樣,，將血液由患者體內(nèi)引出,，經(jīng)人工氧合器氧合后，再回輸?shù)饺梭w,，支撐患者的呼吸系統(tǒng),。操作時(shí)間越短，對(duì)患者的影響就越小,。盡管對(duì)這套流程很熟悉,，崔曉磊還是和小組成員提前演練了好幾次，“誰(shuí)剪管子,，誰(shuí)看機(jī)器”,，確保“萬(wàn)無一失”。 　　在新冠肺炎大流行之前,，ECMO并沒有擁有今天這樣的知曉度,。武漢疫情中，它一度被認(rèn)為能夠“起死回生”,。中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)刊2019年6月發(fā)表的一篇論文介紹,，2018年全年，中國(guó)260家醫(yī)院上報(bào)3923例ECMO技術(shù)應(yīng)用,。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu),，患者生存率最高51.1%，最低43.5%,。2020年,，因?yàn)镋CMO被成功應(yīng)用于新冠肺炎危重癥救治，全國(guó)各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在爭(zhēng)相應(yīng)用,。 　　崔曉磊熟知ECMO的發(fā)展史,，能從20世紀(jì)50年代這項(xiàng)技術(shù)的雛形開始，講到70年代“汽油桶一樣大的機(jī)器”,，講到21世紀(jì)初ECMO在中國(guó)處置SARS疫情中的表現(xiàn),，以及因此而降低的死亡率。 　　在他看來,，這項(xiàng)技術(shù)既能救人,，又存在“高創(chuàng)傷、高消耗,、高并發(fā)癥”的問題,，能不能用，該不該用,，用上之后如何管理,，不僅考驗(yàn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水準(zhǔn)，也是一道“社會(huì)性問題”,。 　　當(dāng)下的ECMO技術(shù)主要有兩種應(yīng)用,，簡(jiǎn)單來說，VV-ECMO代替肺功能,，VA-ECMO代替心肺功能,。但它本身不能“治病”。 　　以新冠肺炎為例,，當(dāng)病毒使患者的肺喪失功能,，無法給紅細(xì)胞供氧時(shí)，可以應(yīng)用ECMO技術(shù),，將患者的靜脈血抽出,，在體外儀器內(nèi)完成氧合，再輸回體內(nèi),，但“肺炎”不會(huì)因此治愈,；當(dāng)患者的心臟不能支持血液循環(huán)時(shí)，ECMO可以暫時(shí)代勞,，但不能消除使心臟喪失功能的病因,。 　　 “它只是一項(xiàng)支持手段，為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間,。”崔曉磊說,，在它維持患者生命的同時(shí)，醫(yī)生可以去治病,，“有些疾病能治愈,，但要求患者的生命維持足夠的時(shí)間。” 　　據(jù)他介紹,，根據(jù)國(guó)際體外生命支持組織（ELSO）發(fā)布的指南和專家共識(shí),，ECMO的適應(yīng)癥主要有各種原因引起的心源性休克，包括急性心梗,、暴發(fā)性心肌炎,、心肌病、心外手術(shù)和心臟移植等,，還有各種原因引起的呼吸衰竭,，比如重癥肺炎、溺水等,。 　　有適應(yīng)癥,，只是評(píng)估上不上ECMO的第一步，“最重要的是，看原發(fā)病是否可逆”,。也就是說,，在ECMO維持生命期間，患者的原發(fā)病有沒有可能治愈,。如果沒有可能,，上機(jī)就沒有意義。中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)在2020年12月發(fā)布的一份共識(shí)中說,，惡性腫瘤,、不可復(fù)性腦損傷、嚴(yán)重的不可逆性多臟器損害等是ECMO技術(shù)的“絕對(duì)禁忌癥”,。 　　2020年1月,，針對(duì)武漢當(dāng)時(shí)的新冠肺炎疫情，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了指導(dǎo)性的診療方案,。目前已更新到第8版,。在“重型、危重型病例的治療”條目下,，增加了細(xì)化ECMO啟動(dòng)時(shí)機(jī)的內(nèi)容,，使用呼吸機(jī)情況下的血氧飽和度、呼吸頻率,、動(dòng)脈血酸堿度,、合并心源性休克和心臟驟停等，都是醫(yī)生應(yīng)該考慮的因素,。診療方案中還標(biāo)明,，“符合ECMO指征，且無禁忌癥的危重型患者,，應(yīng)盡早啟用ECMO”,。 　　 “呼吸機(jī)用到極致了，無效,，才考慮ECMO,。”在重癥醫(yī)學(xué)科工作多年的周晨亮解釋，“但從第8版方案上看,，應(yīng)用這個(gè)技術(shù)的門檻不算高,。”2020年武漢抗疫期間政府對(duì)新冠肺炎患者實(shí)行免費(fèi)治療。在某種意義上,，這項(xiàng)政策消除了ECMO用于新冠肺炎危重癥病例的另一道門檻,。 　　重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域流傳著一句話：“ECMO一響，黃金萬(wàn)兩,。”除了儀器和耗材昂貴,，ECMO上一次機(jī),，就需要一支專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)全程管理。“開機(jī)六七萬(wàn)元,，換耗材四五萬(wàn)元,，平均一天花費(fèi)一兩萬(wàn)元”是“均價(jià)”。在日常的醫(yī)院急診科和重癥監(jiān)護(hù)室,，這個(gè)費(fèi)用不是每一名“符合指征”的患者都能承受,。 　　1月的這一天,，崔曉磊所在的小組順利為患者更換耗材,，舊的導(dǎo)管被剪去，換上用鹽水預(yù)沖過的新導(dǎo)管,。重新開機(jī),，崔曉磊看見發(fā)黑的靜脈血涌入透亮的導(dǎo)管，在儀器內(nèi)與充足的氧氣相遇,、旋轉(zhuǎn),、結(jié)合，變成鮮紅色,，再經(jīng)導(dǎo)管輸回患者體內(nèi),。 　　血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀的報(bào)警聲停止了。 　　經(jīng)驗(yàn)再豐富,，也無法完全避免ECMO可能帶來的問題 　　 “上機(jī)之前,，得考慮好怎么下機(jī)。”周晨亮說,，應(yīng)用ECMO技術(shù),，考驗(yàn)救治機(jī)構(gòu)的綜合能力，最關(guān)鍵的,，是技術(shù)團(tuán)隊(duì)人手是否充足,，經(jīng)驗(yàn)是否豐富，“上機(jī)后管理非常復(fù)雜,。達(dá)不到管理?xiàng)l件,，沒考慮好如何下機(jī)，就不能硬著頭皮上機(jī),。” 　　他回憶,，一年前，武漢大學(xué)人民醫(yī)院對(duì)新冠肺炎危重癥患者使用ECMO,，因?yàn)?ldquo;專家云集,，醫(yī)院綜合實(shí)力強(qiáng)，又有強(qiáng)大的移植中心”,。 　　然而,，周晨亮也坦言，就算經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)生，也無法完全避免ECMO可能帶來的問題,，比如出血,、溶血、感染,、腎功能衰竭,、血栓、末端肢體缺血,、血管損傷,、動(dòng)脈狹窄等。有的并發(fā)癥短期內(nèi)就會(huì)威脅患者生命,，有的會(huì)帶來長(zhǎng)久的影響,。 　　1月10日中午，崔曉磊剛查完房就接到電話,，需要他馬上趕到醫(yī)院,，接管一位病情迅速惡化的患者。 　　當(dāng)他帶著剛剛成立的ECMO支援小組走進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室,，一眼就看見,，這位患者的左腿顏色發(fā)黑，是VA-ECMO導(dǎo)致末端肢體缺血的典型特征,，需要馬上穿刺一條“遠(yuǎn)端灌注管”,，恢復(fù)腿部血流。 　　 “不做,，這條腿可能保不住,。”他回憶，患者已經(jīng)使用了大量提升血壓的藥物,，血管收縮得很厲害,。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)穿著防護(hù)服、戴著3層手套,，插管異常困難,。 　　一切要在可視化超聲儀器的輔助下進(jìn)行，他們要搶時(shí)間,，趕在眼前的防護(hù)面屏起霧前,，爭(zhēng)取一次性血管穿刺成功。 　　周晨亮也經(jīng)歷過這樣的時(shí)刻,。一年前,，他在為一名嚴(yán)重出血的患者更換管線時(shí)，患者的血氧飽和度持續(xù)下降,。面屏布滿霧氣,，他一邊用紗布按壓患者拔管后的穿刺口,，一邊用手摸索著從另一個(gè)穿刺點(diǎn)完成穿刺置管。那是他第一次完成ECMO換管操作,。 　　崔曉磊介紹,，近兩年，河北省的ECMO應(yīng)用,，很大一部分都在他供職的河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,。2020年，河北省共開展97例ECMO治療,，其中38例在他所在的急診科,。 　　去年武漢封城時(shí)，他正開車回邢臺(tái)老家,，“河北的重癥患者很少,，我沒覺得疫情很近。”10天之后,，他被派往唐山、滄州支援,，待了70多天,。 　　他記得，當(dāng)?shù)赜姓莆誆CMO技術(shù)的團(tuán)隊(duì),，但一聽領(lǐng)導(dǎo)說“百分之百保證患者存活”,，就對(duì)操作“有點(diǎn)拿不準(zhǔn)了”。 　　崔曉磊不怕,。2016年他在北京接受ECMO技術(shù)培訓(xùn),，此后曾被派往爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)、H7N9型禽流感疫區(qū)等,。 　　本輪河北疫情中,，截至2021年1月24日，河北醫(yī)大二院派駐胸科醫(yī)院的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)已有80多人,，除了重癥醫(yī)學(xué)科,，還有急診、心血管,、內(nèi)分泌,、婦產(chǎn)、神經(jīng)內(nèi)科等科室成員,。同為定點(diǎn)救治醫(yī)院的石家莊人民醫(yī)院,，也由60多人組成的四川援冀醫(yī)療隊(duì)接管。根據(jù)報(bào)道,，武漢疫情中赫赫有名的“重癥八仙”中,，有5人作為國(guó)家衛(wèi)健委專家組成員到達(dá)石家莊,，包括中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU主任杜斌、北京朝陽(yáng)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任童朝暉,、四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任康焰等,。 　　崔曉磊說，在胸科醫(yī)院,，每天上午,，國(guó)家專家組都會(huì)開病情討論會(huì)，下午是國(guó)家級(jí)“遠(yuǎn)程線上會(huì)”,。杜斌,、童朝暉天天都來查房，醫(yī)院對(duì)新冠肺炎重癥,、危重癥患者實(shí)行“一人一團(tuán)隊(duì)”“一人一方案”的救治策略,。藥能隨時(shí)調(diào)到，專家能隨時(shí)到場(chǎng),。ECMO小組每4小時(shí)換班一次,，交接班時(shí)在專家群里更新患者最新狀況，病情討論隨時(shí)進(jìn)行,，決策共同制定,。 　　同時(shí)負(fù)責(zé)3例ECMO上機(jī)患者，崔曉磊覺得壓力很大,，但依托這樣的醫(yī)療團(tuán)隊(duì),，他有“底氣”。在重癥病區(qū),，崔曉磊見到了不少“去年一起并肩戰(zhàn)斗的朋友”,，事實(shí)上，據(jù)他觀察,，即使是從未合作過的各醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員,，交流起來也沒有任何障礙，“我們的目標(biāo)太一致了”,。 　　醫(yī)生唯一想的就是救人 　　新冠肺炎重癥患者大都有呼吸窘迫的癥狀,。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生通常會(huì)讓患者調(diào)整到“俯臥位”,，改善“通氣”,。 　　然而，上了ECMO之后切換俯臥位,，患者嘴里有氣管插管,、牙墊，醫(yī)護(hù)人員的操作再小心,，也難防止這些裝置碰傷患者的舌部和口腔黏膜,，造成出血,。問題是，ECMO通常需要使用抗凝血藥物,，確保血液通暢,，一旦患者受傷，止血很難,。再比如,，新冠肺炎會(huì)讓患者出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍，而抗凝血藥物則會(huì)導(dǎo)致這些潰瘍出血,。 　　崔曉磊無法忘記那些“駭人”的景象,。患者失去意識(shí),，身上插著各種導(dǎo)管,，在漫長(zhǎng)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，經(jīng)歷包括出血在內(nèi)的一系列劫難,。一位醫(yī)生曾在網(wǎng)上寫道,，“當(dāng)年參加ECMO培訓(xùn)，講臺(tái)上的老師說,，如果我快要死了,，請(qǐng)別給我上ECMO，讓我死得體面些”,。也有一些人質(zhì)疑，目前ECMO在新冠肺炎危重癥救治中廣泛使用,，“真的都有必要嗎,？”“是不是為了統(tǒng)計(jì)數(shù)字好看，先用技術(shù)續(xù)命,，患者核酸轉(zhuǎn)陰后再下機(jī),、再死亡，就不用計(jì)入新冠肺炎死亡病例數(shù)了,？” 　　 “我目前沒看到這樣的案例,。”崔曉磊說，“救治是嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行的,。” 　　周晨亮則回應(yīng)稱,，“把這個(gè)技術(shù)用上去絕對(duì)沒錯(cuò)”。在他看來,，“（新冠肺炎）危重癥病人不能死”這確實(shí)是個(gè)“政治任務(wù)”,，不能簡(jiǎn)單地只考慮醫(yī)療行為。我們是要舉國(guó)家之力,，不遺余力減少死亡率,，做到“生命至上”,。 　　 “從結(jié)果上來看也是對(duì)的，這（挽救生命）是一個(gè)‘大是大非’的問題,，對(duì)的就是對(duì)的,，錯(cuò)的就是錯(cuò)的。”據(jù)周晨亮比對(duì),，無論在中國(guó)還是在國(guó)外,，ECMO上機(jī)的指征要求都非常嚴(yán)格，其中包括年齡限制,，“歐美60歲以下才能上,，中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)到75歲”。 　　有了去年緊急處置新冠肺炎疫情的經(jīng)歷,，河北本輪疫情中,，醫(yī)療資源配置相對(duì)充裕。在幾家定點(diǎn)醫(yī)院里,，治療的“卡口”前移,，這有利于防止患者由輕癥轉(zhuǎn)為重癥。因此,，崔曉磊說：“就這次而言,，河北省的ECMO絕對(duì)夠用了，年齡限制可以放寬一點(diǎn),，多考慮患者的身體和預(yù)后情況,。”他還說，“能用一定用上,，醫(yī)生不會(huì)多想,，唯一想的就是救人。” 　　2020年的武漢疫情中,，周晨亮從不會(huì)問患者家屬是否放棄治療這個(gè)問題,，反倒是有些家屬會(huì)因?yàn)榻^望而主動(dòng)提出。他曾花兩個(gè)月時(shí)間,，將一位危重型患者治愈,。家屬聽到患者活過來的消息后內(nèi)疚地大哭起來，因?yàn)樗坝X得沒希望,，讓醫(yī)生放棄救治,。 　　武漢市中心醫(yī)院醫(yī)生易凡曾感染新冠病毒，生命垂危,，面部發(fā)黑,。在ECMO支持下，當(dāng)時(shí)支援武漢的北京中日友好醫(yī)院王辰院士和重癥醫(yī)學(xué)科主任詹慶元聯(lián)手把他救了過來,。122天后,，他專門趕到北京探望“同袍”,。此時(shí)他皮膚白皙，雙頰飽滿,，已與常人無異,。 　　周晨亮說，自己2020年用ECMO救過的患者,，有好幾個(gè)成功“下機(jī)”,，治愈出院，還和他成了朋友,。有人回歸工作,，有人投身公益。“看到這些,，還會(huì)考慮應(yīng)不應(yīng)該,，值不值得嗎？” 　　在回歸日常之后,，武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院重癥醫(yī)學(xué)科完成了“雙閉環(huán)通道”改造,，建成了“平戰(zhàn)結(jié)合”的重癥監(jiān)護(hù)病房。那是“血戰(zhàn)”留下的痕跡,。平日經(jīng)過,，周晨亮總會(huì)想起，這間病房里住過誰(shuí),，那張病床上誰(shuí)“走了”,。 　　這段時(shí)間，他每天都關(guān)注全國(guó)各地疫情的變化,。這位武漢醫(yī)生仔細(xì)對(duì)比過數(shù)據(jù),，“都是‘散發(fā)’情況，總感染者基數(shù)沒起來,，重癥患者大多還是老年人及患有基礎(chǔ)疾病的人群，只要感染人數(shù)不大幅增加,，防控形勢(shì)還是比較樂觀的”,。 　　然而據(jù)他所知，武漢大學(xué)人民醫(yī)院還是早早組建了一支重癥醫(yī)學(xué)隊(duì)伍,，隨時(shí)準(zhǔn)備出發(fā),，前往外地支援。