醫(yī)藥網(wǎng)6月3日訊　醫(yī)保支付制度改革及其建立起的利益分配機制是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為的重要杠桿,，支付方式不斷完善有利于優(yōu)化資源配置，提升醫(yī)療系統(tǒng)效率,。 　　2017年《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》發(fā)布,，尤其是國家醫(yī)保局成立以來，DRG/DIP試點快速推進,，住院醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保付費方式改革基本成型,。 　　與此同時，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）于2021年4月正式公布,，個人賬戶改革,，門診醫(yī)療保障水平進一步提升。 　　在這種情況下，一方面DRG/DIP付費改革全面落地后可能發(fā)生的住院費用向門診轉(zhuǎn)移,；另一方面,，門診共濟推行后很可能帶來門診費用快速增長等問題。 　　由此,，同步推進門診醫(yī)保付費方式改革,，提高改革的系統(tǒng)集成與協(xié)同性，就顯得尤為必要,。那么,，目前門診醫(yī)保支付政策是怎樣的？《意見》出臺之后對門診統(tǒng)籌會有何影響,？未來門診支付的發(fā)展趨勢如何,？ 　　門診統(tǒng)籌下的“按項目付費” 　　眾所周知，我國基本醫(yī)保制度的建立和發(fā)展是從住院統(tǒng)籌（即“保住院”）開始的,，體現(xiàn)了醫(yī)保“保大病”的功能定位,。對于門診服務(wù),，要么通過個人或家庭賬戶以私人積累的方式自我管理,，要么自費。 　　其中,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保采取的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式,，“統(tǒng)籌賬戶”只保障住院和大病，普通門診費用由“個人賬戶”支付,；原新型農(nóng)村合作醫(yī)療則采用“家庭賬戶”模式為主保障普通門診服務(wù),。 　　在當(dāng)時籌資能力較弱與管理水平有限的情況下，這一安排有利于提升參保率,，促進了醫(yī)保制度的順利發(fā)展,。然而，隨著經(jīng)濟社會的進一步發(fā)展,，個人賬戶與家庭賬戶無法有效發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟功,，且基金大量沉淀的弊端日益顯現(xiàn)，甚至一些城鎮(zhèn)居民醫(yī)保根本未設(shè)置個人賬戶,，門診保障完全缺失,。 　　這期間，諸多專家通過媒體紛紛發(fā)聲,，稱門診保障有限甚至缺失使?jié)撛诖蟛『吐圆〉貌坏接行е委?，拖成大病反而增加費用開支，甚至有些為獲得醫(yī)保住院報銷而“小病大治”,，浪費醫(yī)療資源,。開展門診統(tǒng)籌，建立合理的門診醫(yī)療費用風(fēng)險共擔(dān)機制的呼聲漸起。 　　“隨著人口老齡化及慢性病發(fā)病率的上升,，居民門診負(fù)擔(dān)不斷上升,，保障及規(guī)范門診醫(yī)療行為的重要性不斷凸顯。”北京市醫(yī)保中心副主任鄭杰曾在一場研討會指出,，把門診服務(wù)管好了,，將有效降低住院率、減輕醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān),。 　　早在2009年，人社部提出了醫(yī)保門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見,，并于2011年明確提出了全國各地要普遍開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的要求,。隨后，大多城市相繼開展了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的試點,。 　　概括來看,，門診統(tǒng)籌試點主要有兩種模式：一是門診大病統(tǒng)籌，即將一些需要長期在門診治療的慢性病或可以在門診治療但醫(yī)療費用昂貴的疾病納入統(tǒng)籌基金支付范圍,，也就是所謂的“病種”保障,。 　　二是普通門診統(tǒng)籌，即將一些門診常見病,、多發(fā)病的費用納入統(tǒng)籌基金的覆蓋范圍,。該模式一般不劃定納入報銷范圍的病種，而是通過制定低水平的“起付線”和“封頂線”對參保居民給予一定保障,，這種方式又被視為“費用”保障,。 　　“目前全國幾乎都實行了門診大病統(tǒng)籌，但只有部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)實行了以費用型保障為主的普通門診統(tǒng)籌,。”煙臺市醫(yī)療保險事業(yè)中心待遇結(jié)算科科長仲躋虎告訴健康界,，煙臺目前以病種保障為主，門診大慢病達到了73個,，職工普通門診統(tǒng)籌暫未建立,。 　　與此同時，大多數(shù)開展普通門診統(tǒng)籌的城市,，都實行了基層首診制,，即把基層衛(wèi)生機構(gòu)作為定點首診服務(wù)機構(gòu)，患者未經(jīng)轉(zhuǎn)診去非定點機構(gòu)就診的費用,，統(tǒng)籌基金不予支付,。 　　也有部分城市由于基層醫(yī)療體系有待完善而無法承擔(dān)首診的任務(wù)。仲躋虎說,，基層技術(shù)力量不足,、人民群眾信任度較低的情況下,，強行推行基層首診轉(zhuǎn)診制度，一方面會增加基層工作壓力,，另一方面增加的轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)會引起人民群眾的反感,，影響人民群眾的獲得感，甚至有可能會延誤最佳治療期,，造成更嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)與基金支出,。 　　目前，不管是門診大病統(tǒng)籌,，還是普通門診統(tǒng)籌,，其支付方式的本質(zhì)仍為“按項目付費”。其中,，普通門診一般按總額控制下的按項目付費制,；大病門診則實行按項目付費的結(jié)算方法。 　　一些城市對納入門診大病病種采取兩種結(jié)算辦法,，如葫蘆島市對各類惡性腫瘤,、器官移植術(shù)后排異治療、血友病,、尿毒癥透析治療4種費用較大的門診大病特病,，門診按住院辦法報銷（即按項目付費），對其他費用相對較低的7種門診大病病種,，實行單病種限額結(jié)算,，即規(guī)定每個病種的最高限額，在最高限額內(nèi),，對參保人按比例報銷，對醫(yī)療機構(gòu)按實結(jié)算,，超過限額標(biāo)準(zhǔn)的,，由定點機構(gòu)承擔(dān)。但是,，這種單病種限額結(jié)算實際上也屬于總額控制下的按項目付費,。 　　門診共濟政策的契機 　　《意見》的發(fā)布，為門診統(tǒng)籌的進一步發(fā)展帶來了契機,。 　　根據(jù)《意見》,，職工醫(yī)保門診共濟保障改革的內(nèi)容可概括為“一減一增、一建一調(diào)”,，即減少劃入個人賬戶資金,，增加門診共濟保障資金投入；建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制,，調(diào)整個人賬戶使用范圍,。 　　這意味著,，個人賬戶資金減少，門診統(tǒng)籌基金增多,，參保職工的門診費用支出將由個人賬戶模式下的風(fēng)險自擔(dān),、自我平衡變?yōu)榻y(tǒng)籌支付、共濟保障,。 　　《意見》指出,，普通門診費用統(tǒng)籌保障機制要先從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病開始,，逐步擴展到其他費用負(fù)擔(dān)較大的病種,。同時，還指出要不斷健全門診共濟保障機制,，逐步由“病種保障”向“費用保障”過渡,。 　　“文件雖然已經(jīng)發(fā)布，但很多地方仍沒有開始落實,，目前全國各地已經(jīng)普遍實行了大病門診保障,，即‘病種保障’，按文件要求,，未來估計各地會陸續(xù)補足針對普通門診的‘費用保障’,，進一步提高門診保障水平。”仲躋虎說,，具體的改革路徑還要由上一級主管部門統(tǒng)籌推進,。 　　如何實現(xiàn)“預(yù)付制”？ 　　《意見》的發(fā)布,，尤其是個人賬戶改革也釋放出一大筆資金用于共濟保障,，門診支付方式改革也迎來新機遇。 　　數(shù)據(jù)顯示,，2018年,，職工醫(yī)保個人賬戶收入5297億元，如果將單位繳費劃入部分置換成門診統(tǒng)籌,，可從個人賬戶中釋放約2500-3100億元的資金,，約相當(dāng)于同期公立醫(yī)院全部門診收入（約8300億元）的30%-37%。 　　個人賬戶改革之后,，門診統(tǒng)籌基金體量增大,，承擔(dān)著支付參保職工門診費的責(zé)任，相應(yīng)也就獲得了引導(dǎo),、規(guī)范和監(jiān)管門診就醫(yī)行為與服務(wù)行為的管理權(quán)限,，從而可以更好地發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用，將門診支付由粗放管理轉(zhuǎn)為精細(xì)管理,，從被動付費轉(zhuǎn)向主動購買,。 　　“門診就醫(yī)行為也將由過去的自我決策,、自由就醫(yī)轉(zhuǎn)為保方引導(dǎo)、有序就醫(yī),。”重醫(yī)附一院醫(yī)?？浦魅侮惖蔷崭嬖V健康界，不斷提高的保障水平要求更精細(xì)化的管理,。 　　其中,，最直接的引導(dǎo)方式是支付方式，其直接影響門診統(tǒng)籌基金的運營平衡,。“在這個過程中,，針對各類門診服務(wù)特點實行人頭包干付費（預(yù)付制的一種方式），是門診醫(yī)保支付方式的改革趨勢,。”中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院講師,、清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心博士后廖藏宜曾撰文指出。 　　廖藏宜進一步解釋道,，該趨勢具體表現(xiàn)為在總額預(yù)算基礎(chǔ)上,，對“普通門診統(tǒng)籌”實行基層定點就醫(yī)的供方人頭付費，對門診慢特?。撮T診大病統(tǒng)籌）實行病種化的需方人頭付費,，有DRG/DIP改革基礎(chǔ)的地區(qū)可進一步推進門診APG（即門診病例分組）點數(shù)法或門診人頭點數(shù)法付費。 　　一是“普通門診”實行基層定點就醫(yī)的供方（針對醫(yī)療機構(gòu)）人頭付費,，該模式要求必須建立基層首診制,，參保患者不經(jīng)過基層首診或不遵守轉(zhuǎn)診安排,，自行選擇高級別醫(yī)療機構(gòu)就診的,，可顯著提高個人自付比例直至不予補償。 　　然后,，基于家庭醫(yī)生簽約,，由醫(yī)保部門根據(jù)簽約的參保人數(shù)，按事先約定的人頭費標(biāo)準(zhǔn),，將居民的門診基金按人頭打包給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，由后者提供普通多發(fā)病的門診服務(wù),。 　　真正意義上的按“按人頭付費”,，簽約人的醫(yī)療費在服務(wù)之前就已經(jīng)確定下來，與后續(xù)實際發(fā)生的醫(yī)療費用無關(guān),，刺激家庭醫(yī)生或基層衛(wèi)生機構(gòu)做好健康管理,，提升參保人健康水平，以減少醫(yī)保支出,；但研究顯示,，實際試點中各地實施的“按人頭結(jié)算”實際上是通過簽約人頭數(shù)與定額數(shù)來計算預(yù)算總額,，預(yù)算總額以內(nèi)按實結(jié)算（或有少部分獎勵），超支不補（或共同分擔(dān)）因此在預(yù)算總額以內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的收入仍然與提供量成正比,，只是有預(yù)算總額的硬性（或彈性）約束,，所以從實質(zhì)上看仍屬于總額控制下的按項目付費制。 　　“目前國內(nèi)的分級診療形勢尚未得到根本好轉(zhuǎn),，所以國內(nèi)許多依托于基層首診的按人頭付費的探索很難有實質(zhì)性的進展,。”仲躋虎說，普通門診的按人頭付費制度的順利運行需要完善的社區(qū)首診與轉(zhuǎn)診制,，與國內(nèi)分級診療的建設(shè)息息相關(guān),。 　　二是“門診大病”實行病種化的需方（針對參保人或患者）人頭付費，是基于臨床路徑明確的診療病種和人群規(guī)模固定的受益對象,，將患者在某個特定病種上的醫(yī)療待遇進行年度人頭包干,，嚴(yán)格意義上應(yīng)稱為按人頭病種付費。 　　在這方面,，可借鑒DRG/DIP的病例分組思想和點數(shù)化分配方法,。目前，金華市實行了門診APG點數(shù)法付費,，即基于DRG分組,，對簽約人員的普通門診、慢性病種門診的統(tǒng)籌基金人頭額度包干到醫(yī)療機構(gòu),，按包干基金結(jié)合APG點數(shù)法付費,。“而基于DIP分組，可以將門診統(tǒng)籌服務(wù)包和門慢門特病種的人頭定額標(biāo)準(zhǔn)進行點數(shù)化,，實施門診人頭點數(shù)法付費,。”廖藏宜寫道。 　　“與住院服務(wù)的DRG/DIP改革類似,，未來門診服務(wù)的醫(yī)保支付也會更加精細(xì)化,，其實質(zhì)都是從后付制向預(yù)付制進行改革。”陳登菊說,，目前各地都在對門診服務(wù)的上述支付方式進行探索,，“門診共濟文件的發(fā)布只是起步，支付方式具體如何改革還需國家統(tǒng)一安排,。”