1. 無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用之前的注意事項(xiàng)
1.1 掌握恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證和禁忌證
適應(yīng)證：
1.1.1 COPD：至目前為止,，無(wú)創(chuàng)正壓通氣最多被應(yīng)用于COPD病人,，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也最豐富,，特別是COPD急性惡化期（指經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療后，仍存在呼吸性酸中毒,，PH<7.30）,。許多文獻(xiàn)報(bào)道，COPD急性惡化期病人早期使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣能減少氣管插管率,，減少VAP,，降低死亡率。但大多數(shù)研究缺乏良好的對(duì)照組,，通常將重癥病人排除在外,，缺乏說(shuō)服力。國(guó)際上已有的幾個(gè)多中心,、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,，無(wú)創(chuàng)正壓通氣除能降低氣管插管率以外，其它的研究指標(biāo)包括死亡率在內(nèi)并無(wú)明顯差異,。盡管如此,，作為一種治療手段，無(wú)創(chuàng)正壓通氣仍可選擇性應(yīng)用于COPD病人,，并且其應(yīng)用指證有日趨廣泛之勢(shì),。
1.1.2 心源性肺水腫：已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)心源性肺水腫有良好的治療效果，能通過(guò)CPAP/PEEP增加功能殘氣量和有效氣體交換面積,，減輕肺內(nèi)分流,，改善缺氧，從而使心肌收縮力增強(qiáng),；胸內(nèi)正壓減少回心血量,，減輕心臟前負(fù)荷，肺毛細(xì)血管壓力下降,，減少肺泡間質(zhì)液體滲出,，利于肺間質(zhì)水腫消退，因此從整體上減少氣管插管率和住院死亡率,。
1.1.3 撤機(jī)：無(wú)創(chuàng)正壓通氣的另一個(gè)適應(yīng)證是應(yīng)用于撤機(jī)病人,，也就是所謂的序貫機(jī)械通氣。研究表明,，對(duì)于2小時(shí)T管自主呼吸試驗(yàn)失敗的病人,，拔管后行無(wú)創(chuàng)正壓通氣較繼續(xù)行有創(chuàng)正壓通氣能提高撤機(jī)成功率，減少機(jī)械通氣時(shí)間,，VAP發(fā)生率,，縮短ICU住院天數(shù)，提高生存率,。有學(xué)者建議利用“肺部感染控制窗”作為有創(chuàng)至無(wú)創(chuàng)的切換標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)于氣管切開病人，需將氣切導(dǎo)管氣囊完全排氣,，封閉氣切導(dǎo)管口,，然后再行無(wú)創(chuàng)正壓通氣，如有需要可以更換較小口徑的氣切導(dǎo)管以減少氣道阻力,。
1.1.4 胸部創(chuàng)傷：胸部創(chuàng)傷特別是多發(fā)性肋骨骨折,、反常呼吸伴低氧血癥病人可以應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣來(lái)消除反常呼吸、緩解癥狀,、改善缺氧,。有研究表明可以縮短住院治療時(shí)間,，平均ICU住院天數(shù)。需注意的是,，與有創(chuàng)正壓通氣一樣,，無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于胸部創(chuàng)傷病人時(shí)也有可能導(dǎo)致氣胸的發(fā)生，因此使用過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè),。
1.1.5 肺炎：研究表明,，無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于CAP時(shí)，能減慢呼吸頻率,，降低氣管插管率,，縮短平均ICU住院天數(shù)，但在死亡率方面沒有顯著差異,。需警惕的是,，肺炎病人應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)如臨床監(jiān)測(cè)不周則有可能導(dǎo)致延誤氣管插管時(shí)機(jī)，造成不良后果（病情迅速惡化,，甚至心跳呼吸驟停）,。
1.1.6 哮喘：雖然有研究提示無(wú)創(chuàng)正壓通氣能改善哮喘病人的生理指標(biāo)，但到目前為止尚無(wú)循征醫(yī)學(xué)證據(jù)能證明無(wú)創(chuàng)正壓通氣有利于哮喘病人,。因此,，無(wú)創(chuàng)正壓通氣不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于哮喘病人。
1.1.7 睡眠呼吸暫停綜合癥(SAS)：CPAP/PEEP能使睡眠呼吸暫停綜合癥病人的上呼吸道保持開放狀態(tài),，從而改善通氣,，當(dāng)同時(shí)存在呼吸性酸中毒時(shí)，可加用PS,。
禁忌證：
目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣越來(lái)越多地被用于各種疾病,，其應(yīng)用指征不斷被放寬，也確實(shí)不存在無(wú)創(chuàng)正壓通氣的絕對(duì)禁忌癥,。但對(duì)于一些特殊疾病或特殊病情,，如需行無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊或必須經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理后方可進(jìn)行。常見的相對(duì)禁忌癥包括：面部創(chuàng)傷或燒傷,；近期面部,、上呼吸道、上消化道手術(shù),；上呼吸道梗阻,；痰液粘稠；排痰困難,；威脅生命的低氧血癥,；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；意識(shí)障礙,；嘔吐,；腸梗阻,；未引流的氣胸；胸片示葉性肺實(shí)變,；躁動(dòng)不安等,。
1.2 病人宣教：
良好的舒適度和依從性對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的成功應(yīng)用起舉足輕重的作用,。因此有必要在開始無(wú)創(chuàng)通氣前對(duì)病人進(jìn)行宣教,，能保證無(wú)創(chuàng)正壓通氣的治療效果，同時(shí)在一定程度上保證無(wú)創(chuàng)通氣的安全應(yīng)用,。宣教內(nèi)容包括向患者解釋無(wú)創(chuàng)通氣的目的和必要性,，連接方法，可能出現(xiàn)的不適感,，封閉口唇,，緊急情況下如咳痰、嘔吐時(shí)的拆除方法,，注意咳痰及漏氣,，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通等。
1.3 選擇合適的呼吸機(jī)
原則上所有可用于有創(chuàng)機(jī)械通氣的呼吸機(jī)及一些簡(jiǎn)易的,、專門為無(wú)創(chuàng)正壓通氣而設(shè)計(jì)的呼吸機(jī)都能用于無(wú)創(chuàng)通氣,。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（BTS）建議的無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)的基本條件是：①壓力控制模式②吸氣壓至少可達(dá)30cmH2O以上③最大吸氣流量至少60L/min以上④有AC和BiPAP模式⑤最大設(shè)置呼吸頻率至少40次/分。⑥流量觸發(fā),。⑦環(huán)路脫開報(bào)警,。可選條件包括：①可調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間,。②可調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)靈敏度,。③可調(diào)節(jié)呼氣靈敏度。④輔助/控制通氣時(shí)可調(diào)節(jié)吸/呼比,。⑤報(bào)警消音功能,。⑥至少可連續(xù)使用1小時(shí)的內(nèi)置電池。⑦參數(shù)面板可被鎖定或遮蓋,。⑧操作按鈕簡(jiǎn)單,。⑨液晶顯示。
選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)時(shí)主要應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：
1.3.1 觸發(fā)：呼吸機(jī)的觸發(fā)靈敏度和觸發(fā)反應(yīng)時(shí)間是無(wú)創(chuàng)正壓通氣成功應(yīng)用的關(guān)鍵指標(biāo),。觸發(fā)靈敏度包括吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)（吸氣結(jié)束）,。一般來(lái)說(shuō)，吸氣觸發(fā)靈敏度越靈敏越好,，吸氣作功越少,，同步性越好。但過(guò)低的吸氣觸發(fā)靈敏度可能會(huì)導(dǎo)致許多誤觸發(fā)而引起呼吸作功增加,，產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗,。呼氣靈敏度（吸氣終止）在某些呼吸機(jī)上是峰流速的百分比定值（如PB7200）,，在有些呼吸機(jī)上可調(diào)節(jié)峰流速的百分比值（如PB840珽sprit）。當(dāng)存在漏氣時(shí),，如呼氣靈敏度設(shè)置過(guò)低,，可導(dǎo)致吸氣相過(guò)長(zhǎng)，難以切換至呼氣相,，影響人機(jī)同步性,。觸發(fā)反應(yīng)時(shí)間也是一個(gè)非常重要的指標(biāo)。原則上說(shuō),，反應(yīng)時(shí)間越短越好,，吸氣作功越少。目前呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)以流量觸發(fā)為主,，在通氣環(huán)路中產(chǎn)生一個(gè)基礎(chǔ)流量,，呼吸機(jī)通過(guò)感知環(huán)路中的流量變化來(lái)觸發(fā)吸氣相開始，從而提高觸發(fā)靈敏度及縮短觸發(fā)反應(yīng)時(shí)間,。
1.3.2 報(bào)警功能：必要的報(bào)警功能對(duì)安全使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣是十分必要的,。目前先進(jìn)的呼吸機(jī)一般都有完備的報(bào)警功能，包括窒息,、漏氣,、環(huán)路脫開、高氣道壓,、低氣道壓,、低潮氣量等報(bào)警。
1.3.3 壓力控制通氣：雖然壓力控制和容量控制通氣在無(wú)創(chuàng)正壓通氣中的應(yīng)用對(duì) 比目前尚無(wú)陽(yáng)性的研究結(jié)果,，但目前大多數(shù)關(guān)于無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床研究都應(yīng)用壓力控制通氣,，應(yīng)用最多的是雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），其它包括這PC,，CPAP,，PSV等。
1.3.4 呼吸機(jī)管道：無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的管道類型有單管和雙管二種,。單管指只有一根進(jìn)氣管道,，呼出氣體從接近面罩的呼氣孔或呼氣閥中排出（如Vision）, 通過(guò)EPAP或CPAP的持續(xù)氣流幫助呼出氣排出。當(dāng)EPAP或CPAP設(shè)置過(guò)低時(shí)（<3-5cmH2O）可能會(huì)導(dǎo)致呼出氣體排空不完全而引起CO2重復(fù)呼吸,。雙管路呼吸機(jī)和目前應(yīng)用于有創(chuàng)機(jī)械通氣的呼吸機(jī)一樣,，其中一根管道用于進(jìn)氣，另一根用于呼氣,，前端有Y型管相連,，較少引起CO2重復(fù)呼吸。但不論單管還是雙管呼吸機(jī)，當(dāng)應(yīng)用于面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)都存在面罩腔增加通氣死腔問(wèn)題,。
1.3.5 最大流量：無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)病人一般均有自主呼吸,，當(dāng)自主呼吸頻率較快，吸氣時(shí)間較短,，吸氣流量較大,，或伴有管路漏氣時(shí)就需要無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)能及時(shí)提供高流量的氣流來(lái)滿足病人需求。一般要求最大流量至少達(dá)60L /min以上,，有時(shí)需＞100 L /min,。
1.3.6 漏氣補(bǔ)償：運(yùn)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)或多或少都存在管路漏氣，漏氣量大時(shí)會(huì)影響通氣效果,。而面罩壓迫過(guò)緊會(huì)產(chǎn)生其它并發(fā)癥,。目前先進(jìn)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)具有漏氣補(bǔ)償功能，能通過(guò)感知環(huán)路中流量變化差異來(lái)確定漏氣量從而自動(dòng)補(bǔ)償所漏出氣體,。在應(yīng)用這一功能時(shí)要注意每隔一定時(shí)間及調(diào)整了面罩位置后必須重新校正漏氣補(bǔ)償基線，以避免產(chǎn)生通氣過(guò)度或通氣不足,。
1.4 選擇合適的連接方式
無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)呼吸機(jī)與病人之間的連接方式很多,，同時(shí)需要有一定的連接技巧。最常用的是鼻罩與面罩,。鼻罩一般運(yùn)用于意識(shí)清楚,，能密閉嘴唇的病人，有時(shí)可借助下頜帶的幫助,，相對(duì)而言,，鼻罩較少產(chǎn)生逼悶感，病人易接受和配合,。對(duì)于不能很好配合,，口腔漏氣較多的病人，應(yīng)選用面罩以保證足夠有效通氣,，但面罩易導(dǎo)致胃腸脹氣,、返流，也使排痰,、進(jìn)食,、語(yǔ)言交流困難。因此,，一旦病人病情允許,，應(yīng)盡早改用鼻罩通氣。鼻/面罩的連接也有一定技巧,，通常需對(duì)相關(guān)人員,，包括醫(yī)生，護(hù)士，呼吸師進(jìn)行培訓(xùn),，掌握正確的連接方法,。通常情況下，在接呼吸機(jī)之前先把鼻/面罩用手固定于病人面部,，接呼吸機(jī)后觀察數(shù)分鐘待病人適應(yīng)后再以頭帶固定鼻/面罩,，以避免連接時(shí)過(guò)大的氣流沖擊病人面部引起病人不適甚至反感。以恰當(dāng)?shù)乃删o度固定鼻/面罩,，過(guò)緊可能會(huì)致面部不適,、壓迫感、皮膚發(fā)紅,、甚至潰瘍,；過(guò)松時(shí)漏氣較多，難以保證足夠有效通氣量,。頭帶常有三頭帶或四頭帶,。
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