目的 用血液分析儀進行白細胞分群,，涂片鏡檢進行白細胞形態(tài)分類,，避免白血病漏診、誤診,。方法 通過血液分析儀檢測結果,、涂片鏡檢結果、骨髓穿刺結果,、患者臨床表現(xiàn)綜合分析診斷白血病,。結果 2例患者用血液分析儀做了血常規(guī)檢測，對于警戒標記數(shù)據(jù)的血標本未做涂片鏡檢,，造成了白血病漏診,。結論 醫(yī)學檢驗工作者要全面系統(tǒng)地掌握血液分析儀的性能、工作原理,、操作規(guī)程,，認真查閱質控數(shù)據(jù)、查閱各項結果是否在正常值范圍內,。對于各項異?；蚓錁擞洈?shù)據(jù)的血標本必須做涂片鏡檢。
【關鍵詞】 白血??；檢測；漏診,；誤診
近年來,，隨著科學技術的發(fā)展,，白細胞計數(shù)已從手工計數(shù)改為儀器方法,，逐漸從二分群、三分群發(fā)展到五分群自動血液分析儀,，血液常規(guī)檢查在短時間內從手工操作過渡到半自動,、全自動檢測，不可避免地存在許多有待探討的問題,。其中操作者對先進儀器性能缺乏全面了解,，對異常結果未做全面分析，盲目發(fā)出報告,，從而造成各類白血病漏診,、誤診的事件屢見不鮮。
1 白血病漏診的常見原因,、診斷方法及結果
1.1 缺乏對不典型白血病的認識 急性白血病起病急,，臨床表現(xiàn)多種多樣，常以高熱,、出血,，肝,、脾、淋巴結腫大,，骨關節(jié)痛為特點,，個別病人以急腹癥、膽囊炎為突出表現(xiàn)〔1〕,。部分檢驗人員由于對白血病臨床非典型癥狀缺乏足夠的認識,，思路狹窄，即便血常規(guī)報告異常,，仍憑借主觀判斷,，不做涂片鏡檢，盲目發(fā)出報告單,，致白血病細胞漏檢,。例如2001年我市某醫(yī)院1例膽囊炎、膽石癥患者,，在術前檢查,，白細胞11.2×109/L，血紅蛋白122 g/L,，紅細胞3.86×1012/L,，血小板241×109/L，小細胞0.62,，中等大小細胞0.06,，大細胞0.32。因病人僅表現(xiàn)為白細胞輕度增高,，未做鏡檢分類,，臨床診斷局部感染，收入外科治療,，行膽囊切除術,。術后出現(xiàn)高熱，使用抗生素治療1周,，高熱不退,，再檢查血常規(guī)，白細胞24.5×109/L,，血紅蛋白75 g/L,，血小板130×109/L，小細胞0.77,，中等大小細胞0.16,，大細胞0.07，未做涂片鏡檢,，故無幼稚細胞報告,，而臨床考慮為血液病,，做骨髓穿刺，診斷為慢性淋巴細胞白血病,。臨床檢驗人員應熟悉急性白血病的各種臨床表現(xiàn)特點,，當血紅蛋白、血小板減少,，白細胞超越正常參考值,，或直方圖異常的血標本均應涂片鏡檢，防止各類白血病細胞漏檢,。
1.2 人員素質與高科技之間的差距 目前,，部分臨床檢驗工作者，對臨床使用的進口血液分析儀性能不能全面深入了解和熟練掌握,。如我院最新引進的美國Coulter JT型全自動血液分析儀在1 min內可測出17項參數(shù),，可做出標本含義報告，該機采用國內普遍使用的電阻抗分析原理,，依據(jù)血細胞經(jīng)溶血劑作用后,，由核和胞質顆粒結構大小決定白細胞分群結果。淋巴細胞群包括淋巴細胞,、異型細胞,、原幼細胞、毛細胞,、漿細胞,；單核細胞群包括單核細胞、幼稚細胞,、嗜酸細胞,、嗜堿細胞；粒細胞群包括桿狀細胞,、分葉粒細胞,，不同于鏡檢形態(tài)學分類。由于部分檢驗人員對儀器性能缺乏足夠的認識,，誤認為儀器白細胞分群結果可代替鏡檢分類，致白血病細胞漏檢情況時有發(fā)生〔2〕,。如1例36歲女性病人,，因鼻、牙齦出血來我院就診,，經(jīng)2次血常規(guī)檢查,，血紅蛋白110 g/L，血小板32×109/L,，白細胞11×109/L,，淋巴細胞0.68,，單核細胞0.22，中性粒細胞0.10,，未做幼稚細胞報告,。醫(yī)師初診原發(fā)性血小板減少性紫癜，入院治療第7天骨穿診斷為急性淋巴細胞性白血病,，此時外周血幼稚細胞達0.36,。
1.3 缺乏高度的責任心 各類白血病的診斷主要依據(jù)實驗室血液和骨髓象的分析，為得出準確的結果,，要求檢驗人員必須具有高度的責任心,，熟練掌握儀器性能、操作規(guī)程,，檢查血液分析結果時才能做到全面,、細心，及時發(fā)現(xiàn)白血病細胞,。目前,，由于受檢驗人員編制的限制，各大醫(yī)院的血常規(guī)檢測工作量較大,，如果責任心不強,，僅僅是機械的操作，或僅滿足于簡單數(shù)字分析,，則極易引起白血病漏診,、誤診。
2 預防白血病漏診,、誤診措施的討論
2.1 堅持在職教育,，提高理論技術水平 隨著科技的迅速發(fā)展，先進的全血自動分析儀將電阻抗,、激光,、射頻、計算機等技術聯(lián)合檢測,，綜合分析血細胞,，相應對檢驗人員素質要求也越來越高。一名合格的檢驗人員應具備扎實的醫(yī)學基礎理論,、檢驗技能和一定的外語基礎,。檢驗人員上崗前必須經(jīng)過培訓，認真仔細閱讀儀器使用說明書,，了解其結構,，掌握操作規(guī)程及注意事項。
2.2 建立復核制度 目前,，許多種類的血液分析儀對結果異常的情況能做出各種標記,，通過復核,，可以肯定某些異常情況，發(fā)現(xiàn)一些質控方面的不足之處,，從而大大提高檢驗報告質量,。血液復核制度應包括以下內容：（1）查閱當日質控數(shù)據(jù)。在我國較大醫(yī)院使用的血液分析儀多已設置了數(shù)據(jù)處理功能,，我們要充分利用先進技術,，將全血質控物與BULL浮動均值法聯(lián)合使用，嚴格對儀器測定的各項參數(shù)進行質控,，隨時使監(jiān)測儀器處于精密狀態(tài)下運行,。對于采用浮動均值法分析的三項細胞參數(shù)，任一指標連續(xù)三次超出3%或連續(xù)五次在2%～3%,，可作儀器失控處理〔3〕,。這時要積極查找原因，校準儀器,，能在很大程度上減少儀器“假陽性”報警情況,。（2）查閱各項結果是否在參考范圍內。對于各種異?；蚓錁擞洈?shù)據(jù)的血標本必須做涂片鏡檢,，以確認儀器報告的大部分異常標記，并為異常標記屬于何種性質作適當?shù)呐袛?。筆者建議應用血液分析儀的檢驗科,，應將血液涂片染色鏡檢仍列在血常規(guī)工作之中，避免臨床癥狀不典型的白血病漏診,、誤診,。
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