目的 用血液分析儀進(jìn)行白細(xì)胞分群，涂片鏡檢進(jìn)行白細(xì)胞形態(tài)分類(lèi),，避免白血病漏診,、誤診。方法 通過(guò)血液分析儀檢測(cè)結(jié)果,、涂片鏡檢結(jié)果,、骨髓穿刺結(jié)果、患者臨床表現(xiàn)綜合分析診斷白血病,。結(jié)果 2例患者用血液分析儀做了血常規(guī)檢測(cè),，對(duì)于警戒標(biāo)記數(shù)據(jù)的血標(biāo)本未做涂片鏡檢，造成了白血病漏診,。結(jié)論 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者要全面系統(tǒng)地掌握血液分析儀的性能,、工作原理、操作規(guī)程,，認(rèn)真查閱質(zhì)控?cái)?shù)據(jù),、查閱各項(xiàng)結(jié)果是否在正常值范圍內(nèi)。對(duì)于各項(xiàng)異?；蚓錁?biāo)記數(shù)據(jù)的血標(biāo)本必須做涂片鏡檢,。
【關(guān)鍵詞】 白血病,；檢測(cè),；漏診；誤診
近年來(lái),，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，白細(xì)胞計(jì)數(shù)已從手工計(jì)數(shù)改為儀器方法，逐漸從二分群,、三分群發(fā)展到五分群自動(dòng)血液分析儀,，血液常規(guī)檢查在短時(shí)間內(nèi)從手工操作過(guò)渡到半自動(dòng)、全自動(dòng)檢測(cè),，不可避免地存在許多有待探討的問(wèn)題,。其中操作者對(duì)先進(jìn)儀器性能缺乏全面了解，對(duì)異常結(jié)果未做全面分析,，盲目發(fā)出報(bào)告,，從而造成各類(lèi)白血病漏診、誤診的事件屢見(jiàn)不鮮,。
1 白血病漏診的常見(jiàn)原因,、診斷方法及結(jié)果
1.1 缺乏對(duì)不典型白血病的認(rèn)識(shí) 急性白血病起病急，臨床表現(xiàn)多種多樣,，常以高熱,、出血，肝,、脾,、淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)痛為特點(diǎn),，個(gè)別病人以急腹癥,、膽囊炎為突出表現(xiàn)〔1〕,。部分檢驗(yàn)人員由于對(duì)白血病臨床非典型癥狀缺乏足夠的認(rèn)識(shí),，思路狹窄，即便血常規(guī)報(bào)告異常,，仍憑借主觀判斷,，不做涂片鏡檢，盲目發(fā)出報(bào)告單,，致白血病細(xì)胞漏檢,。例如2001年我市某醫(yī)院1例膽囊炎、膽石癥患者,，在術(shù)前檢查,，白細(xì)胞11.2×109/L，血紅蛋白122 g/L,，紅細(xì)胞3.86×1012/L,，血小板241×109/L，小細(xì)胞0.62,，中等大小細(xì)胞0.06,，大細(xì)胞0.32。因病人僅表現(xiàn)為白細(xì)胞輕度增高,，未做鏡檢分類(lèi),，臨床診斷局部感染,，收入外科治療，行膽囊切除術(shù),。術(shù)后出現(xiàn)高熱,，使用抗生素治療1周，高熱不退,，再檢查血常規(guī),，白細(xì)胞24.5×109/L，血紅蛋白75 g/L,，血小板130×109/L,，小細(xì)胞0.77，中等大小細(xì)胞0.16,，大細(xì)胞0.07,，未做涂片鏡檢，故無(wú)幼稚細(xì)胞報(bào)告,，而臨床考慮為血液病,，做骨髓穿刺，診斷為慢性淋巴細(xì)胞白血病,。臨床檢驗(yàn)人員應(yīng)熟悉急性白血病的各種臨床表現(xiàn)特點(diǎn),，當(dāng)血紅蛋白、血小板減少,，白細(xì)胞超越正常參考值,，或直方圖異常的血標(biāo)本均應(yīng)涂片鏡檢，防止各類(lèi)白血病細(xì)胞漏檢,。
1.2 人員素質(zhì)與高科技之間的差距 目前,，部分臨床檢驗(yàn)工作者，對(duì)臨床使用的進(jìn)口血液分析儀性能不能全面深入了解和熟練掌握,。如我院最新引進(jìn)的美國(guó)Coulter JT型全自動(dòng)血液分析儀在1 min內(nèi)可測(cè)出17項(xiàng)參數(shù),，可做出標(biāo)本含義報(bào)告，該機(jī)采用國(guó)內(nèi)普遍使用的電阻抗分析原理,，依據(jù)血細(xì)胞經(jīng)溶血?jiǎng)┳饔煤?，由核和胞質(zhì)顆粒結(jié)構(gòu)大小決定白細(xì)胞分群結(jié)果。淋巴細(xì)胞群包括淋巴細(xì)胞,、異型細(xì)胞,、原幼細(xì)胞、毛細(xì)胞,、漿細(xì)胞,；單核細(xì)胞群包括單核細(xì)胞、幼稚細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞,、嗜堿細(xì)胞,；粒細(xì)胞群包括桿狀細(xì)胞、分葉粒細(xì)胞,，不同于鏡檢形態(tài)學(xué)分類(lèi),。由于部分檢驗(yàn)人員對(duì)儀器性能缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，誤認(rèn)為儀器白細(xì)胞分群結(jié)果可代替鏡檢分類(lèi),，致白血病細(xì)胞漏檢情況時(shí)有發(fā)生〔2〕,。如1例36歲女性病人，因鼻,、牙齦出血來(lái)我院就診,，經(jīng)2次血常規(guī)檢查，血紅蛋白110 g/L,，血小板32×109/L,，白細(xì)胞11×109/L，淋巴細(xì)胞0.68,，單核細(xì)胞0.22,，中性粒細(xì)胞0.10，未做幼稚細(xì)胞報(bào)告,。醫(yī)師初診原發(fā)性血小板減少性紫癜,，入院治療第7天骨穿診斷為急性淋巴細(xì)胞性白血病，此時(shí)外周血幼稚細(xì)胞達(dá)0.36,。
1.3 缺乏高度的責(zé)任心 各類(lèi)白血病的診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室血液和骨髓象的分析,，為得出準(zhǔn)確的結(jié)果，要求檢驗(yàn)人員必須具有高度的責(zé)任心,，熟練掌握儀器性能,、操作規(guī)程,，檢查血液分析結(jié)果時(shí)才能做到全面,、細(xì)心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞,。目前,，由于受檢驗(yàn)人員編制的限制，各大醫(yī)院的血常規(guī)檢測(cè)工作量較大,，如果責(zé)任心不強(qiáng),，僅僅是機(jī)械的操作，或僅滿(mǎn)足于簡(jiǎn)單數(shù)字分析,，則極易引起白血病漏診,、誤診。
2 預(yù)防白血病漏診、誤診措施的討論
2.1 堅(jiān)持在職教育,，提高理論技術(shù)水平 隨著科技的迅速發(fā)展,，先進(jìn)的全血自動(dòng)分析儀將電阻抗、激光,、射頻,、計(jì)算機(jī)等技術(shù)聯(lián)合檢測(cè)，綜合分析血細(xì)胞,，相應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)人員素質(zhì)要求也越來(lái)越高,。一名合格的檢驗(yàn)人員應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、檢驗(yàn)技能和一定的外語(yǔ)基礎(chǔ),。檢驗(yàn)人員上崗前必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn),，認(rèn)真仔細(xì)閱讀儀器使用說(shuō)明書(shū)，了解其結(jié)構(gòu),，掌握操作規(guī)程及注意事項(xiàng),。
2.2 建立復(fù)核制度 目前，許多種類(lèi)的血液分析儀對(duì)結(jié)果異常的情況能做出各種標(biāo)記,，通過(guò)復(fù)核,，可以肯定某些異常情況，發(fā)現(xiàn)一些質(zhì)控方面的不足之處,，從而大大提高檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量,。血液復(fù)核制度應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）查閱當(dāng)日質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。在我國(guó)較大醫(yī)院使用的血液分析儀多已設(shè)置了數(shù)據(jù)處理功能,，我們要充分利用先進(jìn)技術(shù),，將全血質(zhì)控物與BULL浮動(dòng)均值法聯(lián)合使用，嚴(yán)格對(duì)儀器測(cè)定的各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行質(zhì)控,，隨時(shí)使監(jiān)測(cè)儀器處于精密狀態(tài)下運(yùn)行,。對(duì)于采用浮動(dòng)均值法分析的三項(xiàng)細(xì)胞參數(shù)，任一指標(biāo)連續(xù)三次超出3%或連續(xù)五次在2%～3%,，可作儀器失控處理〔3〕,。這時(shí)要積極查找原因，校準(zhǔn)儀器,，能在很大程度上減少儀器“假陽(yáng)性”報(bào)警情況,。（2）查閱各項(xiàng)結(jié)果是否在參考范圍內(nèi)。對(duì)于各種異?；蚓錁?biāo)記數(shù)據(jù)的血標(biāo)本必須做涂片鏡檢,，以確認(rèn)儀器報(bào)告的大部分異常標(biāo)記，并為異常標(biāo)記屬于何種性質(zhì)作適當(dāng)?shù)呐袛?。筆者建議應(yīng)用血液分析儀的檢驗(yàn)科,，應(yīng)將血液涂片染色鏡檢仍列在血常規(guī)工作之中,，避免臨床癥狀不典型的白血病漏診、誤診,。
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