胃腸道鋇劑造影和胃腸內(nèi)鏡相互配合，可使大多數(shù)胃腸道疾病得到正確診斷,，但尚不能認(rèn)為全面診斷。因?yàn)樗鼈儷@得的僅是呈現(xiàn)于粘膜面的病理改變,，以及通過(guò)腔內(nèi)造影所反映的間接變化,。CT檢查原理則完全不同，它能直接顯示器官及其病變本身,，也能發(fā)現(xiàn)病變對(duì)鄰近或遠(yuǎn)處臟器的侵犯,，有其特殊的診斷價(jià)值。
一,、 胃腸道CT檢查技術(shù)保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良
胃腸道器官形態(tài),、位置、大小變化都較大,，要獲得滿意的CT圖像需采取一些特殊檢查方法,。
(一) 胃腸腔內(nèi)充液擴(kuò)張：
胃腸道是一個(gè)連續(xù)的中空肌性器官，常處于不同的收縮狀態(tài)下,，胃腸壁的厚度也隨之發(fā)生改變。為了能判斷胃腸壁的真實(shí)厚度及發(fā)現(xiàn)異常的病理改變,，CT檢查時(shí)必需服用一定量的對(duì)比劑使胃腸腔充分?jǐn)U張,，或灌注一定量的液體使結(jié)腸腔擴(kuò)張。高密度對(duì)比劑(含2－3％碘溶液)與胃腸壁之間的分辨能力下降,，還會(huì)遮蔽部分胃腸壁組織,，使其壁顯示不清，難以判定其確切厚度和形態(tài),，效果不佳,。但它可用以標(biāo)記小腸的存在。低密度對(duì)比劑(溫水)與胃腸壁組織間無(wú)論在平掃或增強(qiáng)時(shí)都能十分清楚地加以分辨,，且不會(huì)產(chǎn)生偽影,，是胃腸CT檢查時(shí)理想的腔內(nèi)對(duì)比劑。正常情況下,，胃腸腔被溫水充盈均勻擴(kuò)張后,，胃腸壁的厚度僅為1－2mm。我們認(rèn)為傳統(tǒng)CT書(shū)上所寫(xiě)的常規(guī)采用高密度碘液作為胃腸腔內(nèi)對(duì)比劑以及>5－10mm作為胃腸壁異常標(biāo)準(zhǔn)的提法都是不恰當(dāng)?shù)摹?br />
(二) 應(yīng)用低張藥物：
胃腸道是運(yùn)動(dòng)著的器官,。CT檢查時(shí)用東莨菪堿(654－2)20mg肌注后,，可暫時(shí)性地抑制其蠕動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)偽影,，對(duì)提高圖像質(zhì)量有好處,。且低張后的胃和腸也能使患者容易耐受胃腸腔的被動(dòng)擴(kuò)張，對(duì)病變的顯示有利,。
(三) 胃腸道CT檢查的特殊體位：
胃腸道的位置及形態(tài)復(fù)雜多變,，因人而異,。對(duì)胃各部的檢查需采用各種不同體位。Zerhouni曾提出用液體對(duì)比劑擴(kuò)張胃作CT檢查時(shí),，觀察胃底部及胃食管連接部應(yīng)取左側(cè)位,，胃體部的檢查要取仰臥位，而胃竇部則需取右側(cè)位,。如按這一要求作全胃檢查顯然不切實(shí)際,。多年來(lái)我們采用仰臥右后斜體位進(jìn)行胃CT檢查，取得良好效果,，只要胃內(nèi)充液恰當(dāng),，90％以上患者都能在一次CT連續(xù)掃描中將全胃顯示滿意。且不影響胃外其它臟器的觀察,。可作為常規(guī)檢查體位,。
腸道(小腸和結(jié)腸) 的CT檢查，都采用仰臥位,。小腸充盈高密度對(duì)比劑(和∕或)結(jié)腸灌注溫水后作全腹部連續(xù)掃描,。
直腸位于盆腔后方,，居軀體中線，順骶骨彎曲呈縱行走向,，常規(guī)仰臥位橫斷面掃描在判斷病變位置，侵犯范圍與周?chē)M織關(guān)系,，及測(cè)量癌腫距肛門(mén)緣的真實(shí)距離方面均不理想。在條件允許的情況下(CT機(jī)的機(jī)架孔徑70cm以上,，檢查床與機(jī)架孔最小工作間距為15mm)，可取坐位CT直接冠狀位掃描,。對(duì)提高直腸癌CT分期的準(zhǔn)確性大有幫助,。
二,、 胃腸CT檢查的臨床應(yīng)用
(一) 用于胃腸道病變的鑒別診斷
CT對(duì)胃腸道病變的鑒別診斷價(jià)值要大于診斷價(jià)值,。發(fā)揮CT的固有長(zhǎng)處可極方便地對(duì)下列情況作出較為正確的鑒別診斷。
(1) 鑒別是起源于胃腸道本身(壁內(nèi),、外)的占位與外來(lái)壓迫性腫塊
腹內(nèi)中等大小以上的占位性病變,，尤其是向腔內(nèi),、外同時(shí)生長(zhǎng),，甚至主要向腔外生長(zhǎng)者(外生性腫瘤),，與胃腸道外來(lái)病變壓迫、推移或侵及胃腸者,，在胃腸鋇劑造影檢查時(shí)不易將它們兩者加以區(qū)別。CT則可憑借其斷面成像及良好的密度分辨力,，能直接顯示腫塊的大體病理、組織結(jié)構(gòu),、病變的生長(zhǎng)和侵犯范圍腫塊與胃腸道和鄰近器官的關(guān)系以及增強(qiáng)掃描時(shí)顯示的病變組織增強(qiáng)特性等,，有助于正確分辨病變真正的起源及判斷病變的性質(zhì),。
(2) CT鑒別良、惡性胃腸道狹窄
胃幽門(mén)區(qū)(出口)狹窄臨床上極常見(jiàn),，幽門(mén)區(qū)是炎癥、潰瘍與腫瘤(癌)的多發(fā)部位,。良性病變可由于痙攣收縮，纖維組織增生及瘢痕造成通道狹窄,，惡性病變則可因腫塊生長(zhǎng)或浸潤(rùn)而造成狹窄 ,。小腸和結(jié)腸良,、惡性病變也可造成腸道狹窄。此時(shí),，內(nèi)鏡和鋇劑造影檢查都難以進(jìn)行,，也就無(wú)法對(duì)其作出良惡性狹窄的診斷，給臨床治療帶來(lái)困惑,。CT檢查卻與之相反,，其診斷依據(jù)不是胃腸腔的狹窄形態(tài)和程度，而是狹窄段的胃腸壁表現(xiàn),，癌瘤時(shí)胃腸壁為腫瘤組織浸潤(rùn)呈不規(guī)則和不均勻的異常增厚,。常伴有胃腸道外浸潤(rùn)改變,，可與良性病變的痙攣收縮和瘢痕狹窄鑒別。同樣道理CT也容易鑒別食管胃連接區(qū)浸潤(rùn)型癌與反流性食管炎及賁門(mén)失弛緩癥造成的食管狹窄,。
(3) 鑒別實(shí)質(zhì)性腫塊與血管性病變
胃腸道鋇劑造影時(shí)有時(shí)會(huì)對(duì)腔內(nèi)占位病變發(fā)生誤診,。臨床上較為常見(jiàn)的有食管胃連接區(qū)的癌與胃底靜脈結(jié)節(jié)尤其是不伴有食管靜脈曲張者,。二者都可在胃泡內(nèi)側(cè)賁門(mén)口周?chē)纬煞秩~狀軟組織腫塊影。借助CT增強(qiáng)掃描則可顯示靜脈結(jié)節(jié)腫塊是由高密度強(qiáng)化的扭曲的靜脈叢組成,，而癌性腫塊則呈均質(zhì)強(qiáng)化,，二者鑒別極為容易,。
(二) 用于胃腸道癌腫手術(shù)切除可能性的預(yù)測(cè)
CT檢查可直接顯示癌組織本身,，對(duì)中、晚期癌造成的胃腸腔內(nèi)腫塊,，胃腸壁浸潤(rùn)增厚和胃腸外侵犯等病變的判斷有其特殊價(jià)值,。眾所周知,，胃腸壁的厚度與胃腸腔的擴(kuò)張程度關(guān)系極大；加上CT平掃和增強(qiáng)掃描均難以對(duì)胃腸壁的各層組織結(jié)構(gòu)區(qū)作出分辨,；CT也不易對(duì)局限性增厚的胃腸壁作出定性判斷,，因此CT對(duì)早期胃腸道癌腫的發(fā)現(xiàn)和診斷作用不大,。但CT可顯示癌腫的漿膜面侵犯情況,，腫瘤一旦侵及漿膜層,，雖不是手術(shù)切除的反指征,，但是預(yù)示腫瘤已有腹膜腔內(nèi)擴(kuò)散的信號(hào)。癌腫侵入周?chē)K器,，特別是重要臟器,，通常是不宜做手術(shù)或是預(yù)后不良的指標(biāo)。CT雖能顯示胃腸腫瘤向周?chē)K器浸潤(rùn),，但在判斷癌對(duì)臟器實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)與反應(yīng)性粘連包膜相融上，有時(shí)會(huì)發(fā)生困難,。
理論上CT應(yīng)容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)增大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，但實(shí)際上某些部位(如腹壁,、臟器漿膜面等)及彌漫分布且較小(直徑<2mm)的淋巴結(jié)易被遺漏。此外,，對(duì)增大的淋巴結(jié)的定性判斷也有難度,，故由CT所確認(rèn)的腹內(nèi)淋巴結(jié)常較手術(shù)所見(jiàn)為少,。
毋用否認(rèn)CT對(duì)遠(yuǎn)處(臟器)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)是極好的。因此,，我們認(rèn)為CT不能對(duì)胃腸道癌腫作出極為正確的TNM分期,，但在術(shù)前做CT檢查可對(duì)患者作出病變能否被手術(shù)切除的預(yù)測(cè)(正確率可達(dá)90％)，使不必要的剖腹手術(shù)尤為減少，是有其臨床應(yīng)用價(jià)值的 ,。
(三) 用于胃腸道梗阻的診斷
盡管常規(guī)X線檢查(立臥位平片, 碘水造影) 用于胃腸道梗阻的診斷 已經(jīng)數(shù)十年,，然其敏感性和特異性分別僅為69％和57％。CT獨(dú)特的成像技術(shù)有其重要的價(jià)值,，它在小腸梗阻的確定和病因診斷中,，其敏感性高達(dá)94％－100％，正確性也可達(dá)90％－95％,。
急慢性胃腸道梗阻伴胃腸腔內(nèi)大量潴留,，如胃幽門(mén)梗阻和單純性、絞窄性腸道機(jī)械性梗阻時(shí),，平片,、造影診斷均不理想。CT對(duì)此確有其優(yōu)勢(shì),，它能容易地判斷擴(kuò)張腸腔的程度,、部位；區(qū)別胃腸腔內(nèi)潴留液與腸壁組織,；直接顯示梗阻端胃腸腔內(nèi),，腸壁內(nèi)、外造成梗阻的病變,，如腫瘤,、結(jié)石等；也能對(duì)機(jī)械性與麻痹性腸梗阻作出鑒別,；對(duì)腸梗阻后的并發(fā)癥如穿孔,、絞窄作出判斷,?？梢灶A(yù)測(cè)隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,，CT將成為胃腸道梗阻時(shí)唯一有效的診斷手段 。
由粘連引起的小腸梗阻不少于60％,，其中80％以上是發(fā)生于手術(shù)后,，15％為炎癥 ，少見(jiàn)的是先天性,。CT上,，擴(kuò)張腸段至正常腸腔的移行點(diǎn)未發(fā)現(xiàn)有其它病因時(shí),，可確認(rèn)為粘連性腸梗阻,。
腸閉襻(closed loop)時(shí),，在橫斷面CT圖像上閉襻的腸曲可構(gòu)成"U"型或"C"型,，在箝閉的腸段內(nèi)可見(jiàn)放射狀腸系膜血管向扭結(jié)部位集中,。腸扭轉(zhuǎn)處可顯示“鳥(niǎo)喙征－beak sign”或“旋渦征－whirl sign”。
絞窄性腸梗阻的發(fā)病率各家報(bào)告不一,，由粘連,，內(nèi)、外疝引起的腸梗阻中5％－42％可并發(fā),。CT的診斷征象有：高CT值的環(huán)形增厚腸壁,；“靶征－target sign”；腸系膜血管充血或出血,；腸壁積氣(pnematosis intestinalis); 腹水 ……,。
(四) 用于腹內(nèi)中空臟器穿孔的診斷
腹部中空臟器穿孔后，臟器內(nèi)氣體逸出進(jìn)入腹腔,，立位X線檢查見(jiàn)膈下半月形氣體影時(shí),，可確立診斷,。但據(jù)外科臨床統(tǒng)計(jì),，其敏感性?xún)H80％左右,。相當(dāng)一部分患者由于穿孔較小,；高位小腸穿孔,；腹膜間位或后位的臟器(十二指腸II,，III 段,，升,、降結(jié)腸,，直腸)破裂,；以及穿孔后的炎性反應(yīng)和纖維粘連……原因，可 不顯示這一征象,。
CT橫斷面掃描可避免X線平片檢查時(shí)腹內(nèi)臟器前后相互重疊的影響,，數(shù)字成像系統(tǒng)的高密度分辨率，有利于較少,、小氣體影及隱藏于臟器裂隙間和后腹膜腔內(nèi)游離氣體的辨認(rèn),。此外,，CT還能直接顯示空腔臟器壁的病變形態(tài)、大小,、與鄰近組織的關(guān)系，不僅能夠作出穿孔的診斷,，還能對(duì)穿孔部位,、 原因及并發(fā)癥作出判斷。
筆者等利用CT掃描的“窗口”技術(shù)(選用合適的窗位和窗寬進(jìn)行圖像重建),。運(yùn)用縱隔窗(窗寬600HU,，窗位－30HU)可容易地區(qū)別腹內(nèi)脂肪和氣體影，確認(rèn)逸出于腹內(nèi)各部位的極少量氣體,；運(yùn)用腹窗(窗寬300HU,，窗位＋20HU)可顯示腹水、膿腫……,，有利于穿孔病因的判斷,。
三、胃腸道CT仿真內(nèi)鏡(virtual endoscopy,，VE)
仿真CT內(nèi)鏡技術(shù)是以CT資料,，經(jīng)特殊的計(jì)算機(jī)軟件對(duì)空腔器官內(nèi)表面具有相同像素值的部分采用容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique, VRT)或表面遮蓋顯示(surface shaded display, SSD)等技術(shù)進(jìn)行三維立體重建，以模擬光學(xué)纖維內(nèi)鏡效果的方式(navigator和fly through技術(shù))來(lái)顯示其腔內(nèi)結(jié)構(gòu),，以獲取人體腔道內(nèi)三維或動(dòng)態(tài)三維解剖學(xué)圖像,。CT仿真內(nèi)鏡為非創(chuàng)傷性、痛苦少,，而安全的檢查技術(shù),，對(duì)結(jié)腸檢查成功率高，極具發(fā)展前景,。
CT仿真內(nèi)鏡檢查目前在胃腸道應(yīng)用以結(jié)腸仿真內(nèi)鏡檢查價(jià)值最大,。它可以顯示從直腸至回盲瓣，直徑大于5mm的腸息肉及腫瘤,，對(duì)結(jié)腸癌的腔內(nèi)占位或管腔狹窄的發(fā)現(xiàn)極佳,，也能顯示已高度狹窄管腔的狹窄后情況。與橫斷面圖像結(jié)合更可以了解病變的壁內(nèi)情況及其與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系,，但它對(duì)<5mm的腔內(nèi)占位和較扁平病變敏感性較低,。Fenlon等對(duì)100例病例進(jìn)行CT結(jié)腸成像的前瞻性研究，表明CT結(jié)腸成像檢出息肉的總的敏感性為71％,，10mm以上的息肉敏感性為91％,，6－9mm和小于5mm的息肉的檢出敏感性分別為82％和55％。Yee等最近報(bào)道了300例CT結(jié)腸成像的研究結(jié)果,，CT結(jié)腸成像對(duì)10mm以上的息肉和腺瘤的敏感性達(dá)100％,，小于5mm的息肉和腺瘤的敏感性也分別達(dá)82％和86％,。認(rèn)為滿意的清潔腸道和充分?jǐn)U張的腸腔是檢查成功的關(guān)鍵。檢查結(jié)果的假陽(yáng)性和假陰性往往是由于腸腔擴(kuò)張不充分和腸腔清潔不徹底所致,。
患者檢查前二天起作清潔腸道準(zhǔn)備,，檢查前晚起禁食，檢查前5分鐘肌注山莨菪堿20mg,，經(jīng)肛管向腸腔內(nèi)注入空氣1000－1500ml,。仰臥位先掃得定位片，觀察到腸腔內(nèi)充氣足夠時(shí),，再由螺旋CT作容積掃描獲取一系列軸面影像,。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流220－280mA,，準(zhǔn)直器寬度3－5mm,，螺距1.5－2.5，圖像重建間隔1.5~3mm,，視野36cm,，掃描范圍20－40mm，掃描及屏氣時(shí)間17－30秒,。如掃描長(zhǎng)度范圍較大,，則可分設(shè)兩個(gè)相連或5mm重疊的螺旋掃描程序，在兩個(gè)程序間隔可讓病人呼吸5~10秒,。將容積掃描圖像數(shù)據(jù)傳至工作站,，然后應(yīng)用SSD或VRT技術(shù)對(duì)腸道腔內(nèi)表面進(jìn)行三維重建，使用navigator軟件和fly through技術(shù),，旋轉(zhuǎn)方向光標(biāo)調(diào)整視屏距,、物屏距、視角,、觀察方向,，或自動(dòng)沿管腔縱軸進(jìn)行觀察以發(fā)現(xiàn)病變及從多方向觀察病變。
仿真CT內(nèi)鏡三維圖像雖在發(fā)現(xiàn)病變和顯示病變立體感較好,，但它不能判斷病變內(nèi)在的組織特性,，對(duì)定性診斷不利，故在作胃腸CT內(nèi)鏡檢查應(yīng)同時(shí)觀察軸位,、矢狀位,、冠狀位以及曲面二維圖像，形成全面的CT消化道影像,。所謂的CT結(jié)腸成像(CT colonography,，CTC)應(yīng)包括結(jié)腸橫斷、矢狀,、冠狀等多平面的二維和各種三維重建方式以及CT仿真結(jié)腸鏡(CT virtual colonoscopy,，CTVC),。這不僅可以發(fā)現(xiàn)病變和對(duì)病變準(zhǔn)確定位，而且可以判斷病變對(duì)腔內(nèi)和腔外的浸潤(rùn)情況,，以及病變與周?chē)K器的毗鄰關(guān)系,。與內(nèi)鏡檢查相比較，它雖可以更全面地了解病變的全貌,，可以不受入路限制,，任意到達(dá)所需觀察的部位。但它不能觀察病變粘膜色澤,，對(duì)粘膜水腫及較為淺表的隆起和凹陷病變的發(fā)現(xiàn)不如纖維內(nèi)鏡敏感，也無(wú)法取材作活組織病理檢查,。
