胃腸道鋇劑造影和胃腸內(nèi)鏡相互配合,，可使大多數(shù)胃腸道疾病得到正確診斷,，但尚不能認為全面診斷。因為它們獲得的僅是呈現(xiàn)于粘膜面的病理改變,，以及通過腔內(nèi)造影所反映的間接變化。CT檢查原理則完全不同,，它能直接顯示器官及其病變本身,，也能發(fā)現(xiàn)病變對鄰近或遠處臟器的侵犯，有其特殊的診斷價值,。
一,、 胃腸道CT檢查技術(shù)保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良
胃腸道器官形態(tài)、位置,、大小變化都較大,，要獲得滿意的CT圖像需采取一些特殊檢查方法。
(一) 胃腸腔內(nèi)充液擴張：
胃腸道是一個連續(xù)的中空肌性器官,，常處于不同的收縮狀態(tài)下,，胃腸壁的厚度也隨之發(fā)生改變。為了能判斷胃腸壁的真實厚度及發(fā)現(xiàn)異常的病理改變,，CT檢查時必需服用一定量的對比劑使胃腸腔充分擴張,，或灌注一定量的液體使結(jié)腸腔擴張。高密度對比劑(含2－3％碘溶液)與胃腸壁之間的分辨能力下降,，還會遮蔽部分胃腸壁組織,，使其壁顯示不清,，難以判定其確切厚度和形態(tài)，效果不佳,。但它可用以標記小腸的存在,。低密度對比劑(溫水)與胃腸壁組織間無論在平掃或增強時都能十分清楚地加以分辨，且不會產(chǎn)生偽影,，是胃腸CT檢查時理想的腔內(nèi)對比劑,。正常情況下，胃腸腔被溫水充盈均勻擴張后,，胃腸壁的厚度僅為1－2mm,。我們認為傳統(tǒng)CT書上所寫的常規(guī)采用高密度碘液作為胃腸腔內(nèi)對比劑以及>5－10mm作為胃腸壁異常標準的提法都是不恰當(dāng)?shù)摹?br />
(二) 應(yīng)用低張藥物：
胃腸道是運動著的器官。CT檢查時用東莨菪堿(654－2)20mg肌注后,，可暫時性地抑制其蠕動,，減少運動偽影，對提高圖像質(zhì)量有好處,。且低張后的胃和腸也能使患者容易耐受胃腸腔的被動擴張,，對病變的顯示有利。
(三) 胃腸道CT檢查的特殊體位：
胃腸道的位置及形態(tài)復(fù)雜多變,，因人而異,。對胃各部的檢查需采用各種不同體位。Zerhouni曾提出用液體對比劑擴張胃作CT檢查時,，觀察胃底部及胃食管連接部應(yīng)取左側(cè)位,，胃體部的檢查要取仰臥位，而胃竇部則需取右側(cè)位,。如按這一要求作全胃檢查顯然不切實際,。多年來我們采用仰臥右后斜體位進行胃CT檢查，取得良好效果,，只要胃內(nèi)充液恰當(dāng),，90％以上患者都能在一次CT連續(xù)掃描中將全胃顯示滿意。且不影響胃外其它臟器的觀察,?？勺鳛槌Ｒ?guī)檢查體位。
腸道(小腸和結(jié)腸) 的CT檢查,，都采用仰臥位,。小腸充盈高密度對比劑(和∕或)結(jié)腸灌注溫水后作全腹部連續(xù)掃描。
直腸位于盆腔后方,，居軀體中線,，順骶骨彎曲呈縱行走向，常規(guī)仰臥位橫斷面掃描在判斷病變位置,，侵犯范圍與周圍組織關(guān)系,，及測量癌腫距肛門緣的真實距離方面均不理想,。在條件允許的情況下(CT機的機架孔徑70cm以上，檢查床與機架孔最小工作間距為15mm),，可取坐位CT直接冠狀位掃描,。對提高直腸癌CT分期的準確性大有幫助。
二,、 胃腸CT檢查的臨床應(yīng)用
(一) 用于胃腸道病變的鑒別診斷
CT對胃腸道病變的鑒別診斷價值要大于診斷價值,。發(fā)揮CT的固有長處可極方便地對下列情況作出較為正確的鑒別診斷。
(1) 鑒別是起源于胃腸道本身(壁內(nèi),、外)的占位與外來壓迫性腫塊
腹內(nèi)中等大小以上的占位性病變,，尤其是向腔內(nèi)、外同時生長,，甚至主要向腔外生長者(外生性腫瘤),，與胃腸道外來病變壓迫、推移或侵及胃腸者,，在胃腸鋇劑造影檢查時不易將它們兩者加以區(qū)別,。CT則可憑借其斷面成像及良好的密度分辨力，能直接顯示腫塊的大體病理,、組織結(jié)構(gòu),、病變的生長和侵犯范圍腫塊與胃腸道和鄰近器官的關(guān)系以及增強掃描時顯示的病變組織增強特性等，有助于正確分辨病變真正的起源及判斷病變的性質(zhì),。
(2) CT鑒別良,、惡性胃腸道狹窄
胃幽門區(qū)(出口)狹窄臨床上極常見，幽門區(qū)是炎癥,、潰瘍與腫瘤(癌)的多發(fā)部位,。良性病變可由于痙攣收縮，纖維組織增生及瘢痕造成通道狹窄,，惡性病變則可因腫塊生長或浸潤而造成狹窄 。小腸和結(jié)腸良,、惡性病變也可造成腸道狹窄,。此時，內(nèi)鏡和鋇劑造影檢查都難以進行,，也就無法對其作出良惡性狹窄的診斷,，給臨床治療帶來困惑。CT檢查卻與之相反,，其診斷依據(jù)不是胃腸腔的狹窄形態(tài)和程度,，而是狹窄段的胃腸壁表現(xiàn)，癌瘤時胃腸壁為腫瘤組織浸潤呈不規(guī)則和不均勻的異常增厚,。常伴有胃腸道外浸潤改變,，可與良性病變的痙攣收縮和瘢痕狹窄鑒別,。同樣道理CT也容易鑒別食管胃連接區(qū)浸潤型癌與反流性食管炎及賁門失弛緩癥造成的食管狹窄。
(3) 鑒別實質(zhì)性腫塊與血管性病變
胃腸道鋇劑造影時有時會對腔內(nèi)占位病變發(fā)生誤診,。臨床上較為常見的有食管胃連接區(qū)的癌與胃底靜脈結(jié)節(jié)尤其是不伴有食管靜脈曲張者,。二者都可在胃泡內(nèi)側(cè)賁門口周圍形成分葉狀軟組織腫塊影。借助CT增強掃描則可顯示靜脈結(jié)節(jié)腫塊是由高密度強化的扭曲的靜脈叢組成,，而癌性腫塊則呈均質(zhì)強化,，二者鑒別極為容易。
(二) 用于胃腸道癌腫手術(shù)切除可能性的預(yù)測
CT檢查可直接顯示癌組織本身,，對中,、晚期癌造成的胃腸腔內(nèi)腫塊，胃腸壁浸潤增厚和胃腸外侵犯等病變的判斷有其特殊價值,。眾所周知,，胃腸壁的厚度與胃腸腔的擴張程度關(guān)系極大；加上CT平掃和增強掃描均難以對胃腸壁的各層組織結(jié)構(gòu)區(qū)作出分辨,；CT也不易對局限性增厚的胃腸壁作出定性判斷,，因此CT對早期胃腸道癌腫的發(fā)現(xiàn)和診斷作用不大。但CT可顯示癌腫的漿膜面侵犯情況,，腫瘤一旦侵及漿膜層,，雖不是手術(shù)切除的反指征，但是預(yù)示腫瘤已有腹膜腔內(nèi)擴散的信號,。癌腫侵入周圍臟器,，特別是重要臟器，通常是不宜做手術(shù)或是預(yù)后不良的指標,。CT雖能顯示胃腸腫瘤向周圍臟器浸潤,，但在判斷癌對臟器實質(zhì)的浸潤與反應(yīng)性粘連包膜相融上，有時會發(fā)生困難,。
理論上CT應(yīng)容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)增大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，但實際上某些部位(如腹壁、臟器漿膜面等)及彌漫分布且較小(直徑<2mm)的淋巴結(jié)易被遺漏,。此外,，對增大的淋巴結(jié)的定性判斷也有難度，故由CT所確認的腹內(nèi)淋巴結(jié)常較手術(shù)所見為少,。
毋用否認CT對遠處(臟器)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)是極好的,。因此，我們認為CT不能對胃腸道癌腫作出極為正確的TNM分期,，但在術(shù)前做CT檢查可對患者作出病變能否被手術(shù)切除的預(yù)測(正確率可達90％),，使不必要的剖腹手術(shù)尤為減少，是有其臨床應(yīng)用價值的 ,。
(三) 用于胃腸道梗阻的診斷
盡管常規(guī)X線檢查(立臥位平片, 碘水造影) 用于胃腸道梗阻的診斷 已經(jīng)數(shù)十年,，然其敏感性和特異性分別僅為69％和57％,。CT獨特的成像技術(shù)有其重要的價值，它在小腸梗阻的確定和病因診斷中,，其敏感性高達94％－100％,，正確性也可達90％－95％。
急慢性胃腸道梗阻伴胃腸腔內(nèi)大量潴留,，如胃幽門梗阻和單純性,、絞窄性腸道機械性梗阻時，平片,、造影診斷均不理想,。CT對此確有其優(yōu)勢，它能容易地判斷擴張腸腔的程度,、部位,；區(qū)別胃腸腔內(nèi)潴留液與腸壁組織；直接顯示梗阻端胃腸腔內(nèi),，腸壁內(nèi),、外造成梗阻的病變，如腫瘤,、結(jié)石等,；也能對機械性與麻痹性腸梗阻作出鑒別；對腸梗阻后的并發(fā)癥如穿孔,、絞窄作出判斷,。可以預(yù)測隨著經(jīng)驗的積累,，CT將成為胃腸道梗阻時唯一有效的診斷手段 ,。
由粘連引起的小腸梗阻不少于60％，其中80％以上是發(fā)生于手術(shù)后,，15％為炎癥 ,，少見的是先天性。CT上,，擴張腸段至正常腸腔的移行點未發(fā)現(xiàn)有其它病因時,，可確認為粘連性腸梗阻。
腸閉襻(closed loop)時,，在橫斷面CT圖像上閉襻的腸曲可構(gòu)成"U"型或"C"型，在箝閉的腸段內(nèi)可見放射狀腸系膜血管向扭結(jié)部位集中,。腸扭轉(zhuǎn)處可顯示“鳥喙征－beak sign”或“旋渦征－whirl sign”,。
絞窄性腸梗阻的發(fā)病率各家報告不一，由粘連,，內(nèi),、外疝引起的腸梗阻中5％－42％可并發(fā),。CT的診斷征象有：高CT值的環(huán)形增厚腸壁；“靶征－target sign”,；腸系膜血管充血或出血,；腸壁積氣(pnematosis intestinalis); 腹水 ……。
(四) 用于腹內(nèi)中空臟器穿孔的診斷
腹部中空臟器穿孔后,，臟器內(nèi)氣體逸出進入腹腔,，立位X線檢查見膈下半月形氣體影時，可確立診斷,。但據(jù)外科臨床統(tǒng)計,，其敏感性僅80％左右。相當(dāng)一部分患者由于穿孔較??；高位小腸穿孔；腹膜間位或后位的臟器(十二指腸II,，III 段,，升、降結(jié)腸,，直腸)破裂,；以及穿孔后的炎性反應(yīng)和纖維粘連……原因，可 不顯示這一征象,。
CT橫斷面掃描可避免X線平片檢查時腹內(nèi)臟器前后相互重疊的影響,，數(shù)字成像系統(tǒng)的高密度分辨率，有利于較少,、小氣體影及隱藏于臟器裂隙間和后腹膜腔內(nèi)游離氣體的辨認,。此外，CT還能直接顯示空腔臟器壁的病變形態(tài),、大小,、與鄰近組織的關(guān)系，不僅能夠作出穿孔的診斷,，還能對穿孔部位,、 原因及并發(fā)癥作出判斷。
筆者等利用CT掃描的“窗口”技術(shù)(選用合適的窗位和窗寬進行圖像重建),。運用縱隔窗(窗寬600HU,，窗位－30HU)可容易地區(qū)別腹內(nèi)脂肪和氣體影，確認逸出于腹內(nèi)各部位的極少量氣體,；運用腹窗(窗寬300HU,，窗位＋20HU)可顯示腹水、膿腫……，有利于穿孔病因的判斷,。
三,、胃腸道CT仿真內(nèi)鏡(virtual endoscopy，VE)
仿真CT內(nèi)鏡技術(shù)是以CT資料,，經(jīng)特殊的計算機軟件對空腔器官內(nèi)表面具有相同像素值的部分采用容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique, VRT)或表面遮蓋顯示(surface shaded display, SSD)等技術(shù)進行三維立體重建,，以模擬光學(xué)纖維內(nèi)鏡效果的方式(navigator和fly through技術(shù))來顯示其腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，以獲取人體腔道內(nèi)三維或動態(tài)三維解剖學(xué)圖像,。CT仿真內(nèi)鏡為非創(chuàng)傷性,、痛苦少，而安全的檢查技術(shù),，對結(jié)腸檢查成功率高,，極具發(fā)展前景。
CT仿真內(nèi)鏡檢查目前在胃腸道應(yīng)用以結(jié)腸仿真內(nèi)鏡檢查價值最大,。它可以顯示從直腸至回盲瓣,，直徑大于5mm的腸息肉及腫瘤，對結(jié)腸癌的腔內(nèi)占位或管腔狹窄的發(fā)現(xiàn)極佳,，也能顯示已高度狹窄管腔的狹窄后情況,。與橫斷面圖像結(jié)合更可以了解病變的壁內(nèi)情況及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，但它對<5mm的腔內(nèi)占位和較扁平病變敏感性較低,。Fenlon等對100例病例進行CT結(jié)腸成像的前瞻性研究,，表明CT結(jié)腸成像檢出息肉的總的敏感性為71％，10mm以上的息肉敏感性為91％,，6－9mm和小于5mm的息肉的檢出敏感性分別為82％和55％,。Yee等最近報道了300例CT結(jié)腸成像的研究結(jié)果，CT結(jié)腸成像對10mm以上的息肉和腺瘤的敏感性達100％,，小于5mm的息肉和腺瘤的敏感性也分別達82％和86％,。認為滿意的清潔腸道和充分擴張的腸腔是檢查成功的關(guān)鍵。檢查結(jié)果的假陽性和假陰性往往是由于腸腔擴張不充分和腸腔清潔不徹底所致,。
患者檢查前二天起作清潔腸道準備,，檢查前晚起禁食，檢查前5分鐘肌注山莨菪堿20mg,，經(jīng)肛管向腸腔內(nèi)注入空氣1000－1500ml,。仰臥位先掃得定位片，觀察到腸腔內(nèi)充氣足夠時,，再由螺旋CT作容積掃描獲取一系列軸面影像,。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流220－280mA,，準直器寬度3－5mm,，螺距1.5－2.5,，圖像重建間隔1.5~3mm，視野36cm,，掃描范圍20－40mm，掃描及屏氣時間17－30秒,。如掃描長度范圍較大,，則可分設(shè)兩個相連或5mm重疊的螺旋掃描程序，在兩個程序間隔可讓病人呼吸5~10秒,。將容積掃描圖像數(shù)據(jù)傳至工作站,，然后應(yīng)用SSD或VRT技術(shù)對腸道腔內(nèi)表面進行三維重建，使用navigator軟件和fly through技術(shù),，旋轉(zhuǎn)方向光標調(diào)整視屏距,、物屏距、視角,、觀察方向,，或自動沿管腔縱軸進行觀察以發(fā)現(xiàn)病變及從多方向觀察病變。
仿真CT內(nèi)鏡三維圖像雖在發(fā)現(xiàn)病變和顯示病變立體感較好,，但它不能判斷病變內(nèi)在的組織特性,，對定性診斷不利，故在作胃腸CT內(nèi)鏡檢查應(yīng)同時觀察軸位,、矢狀位,、冠狀位以及曲面二維圖像，形成全面的CT消化道影像,。所謂的CT結(jié)腸成像(CT colonography,，CTC)應(yīng)包括結(jié)腸橫斷、矢狀,、冠狀等多平面的二維和各種三維重建方式以及CT仿真結(jié)腸鏡(CT virtual colonoscopy,，CTVC)。這不僅可以發(fā)現(xiàn)病變和對病變準確定位,，而且可以判斷病變對腔內(nèi)和腔外的浸潤情況,，以及病變與周圍臟器的毗鄰關(guān)系。與內(nèi)鏡檢查相比較,，它雖可以更全面地了解病變的全貌,，可以不受入路限制，任意到達所需觀察的部位,。但它不能觀察病變粘膜色澤,，對粘膜水腫及較為淺表的隆起和凹陷病變的發(fā)現(xiàn)不如纖維內(nèi)鏡敏感，也無法取材作活組織病理檢查,。
