胃腸道鋇劑造影和胃腸內(nèi)鏡相互配合,,可使大多數(shù)胃腸道疾病得到正確診斷,,但尚不能認(rèn)為全面診斷,。因為它們獲得的僅是呈現(xiàn)于粘膜面的病理改變,,以及通過腔內(nèi)造影所反映的間接變化,。CT檢查原理則完全不同,,它能直接顯示器官及其病變本身,也能發(fā)現(xiàn)病變對鄰近或遠(yuǎn)處臟器的侵犯,,有其特殊的診斷價值,。
一、 胃腸道CT檢查技術(shù)保定市第五醫(yī)院影像診斷科田新良
胃腸道器官形態(tài),、位置,、大小變化都較大,要獲得滿意的CT圖像需采取一些特殊檢查方法,。
(一) 胃腸腔內(nèi)充液擴(kuò)張:
胃腸道是一個連續(xù)的中空肌性器官,,常處于不同的收縮狀態(tài)下,胃腸壁的厚度也隨之發(fā)生改變,。為了能判斷胃腸壁的真實厚度及發(fā)現(xiàn)異常的病理改變,,CT檢查時必需服用一定量的對比劑使胃腸腔充分?jǐn)U張,或灌注一定量的液體使結(jié)腸腔擴(kuò)張,。高密度對比劑(含2-3%碘溶液)與胃腸壁之間的分辨能力下降,,還會遮蔽部分胃腸壁組織,使其壁顯示不清,,難以判定其確切厚度和形態(tài),效果不佳,。但它可用以標(biāo)記小腸的存在,。低密度對比劑(溫水)與胃腸壁組織間無論在平掃或增強(qiáng)時都能十分清楚地加以分辨,且不會產(chǎn)生偽影,,是胃腸CT檢查時理想的腔內(nèi)對比劑,。正常情況下,,胃腸腔被溫水充盈均勻擴(kuò)張后,胃腸壁的厚度僅為1-2mm,。我們認(rèn)為傳統(tǒng)CT書上所寫的常規(guī)采用高密度碘液作為胃腸腔內(nèi)對比劑以及>5-10mm作為胃腸壁異常標(biāo)準(zhǔn)的提法都是不恰當(dāng)?shù)摹?br />
(二) 應(yīng)用低張藥物:
胃腸道是運動著的器官,。CT檢查時用東莨菪堿(654-2)20mg肌注后,可暫時性地抑制其蠕動,,減少運動偽影,,對提高圖像質(zhì)量有好處。且低張后的胃和腸也能使患者容易耐受胃腸腔的被動擴(kuò)張,,對病變的顯示有利,。
(三) 胃腸道CT檢查的特殊體位:
胃腸道的位置及形態(tài)復(fù)雜多變,因人而異,。對胃各部的檢查需采用各種不同體位,。Zerhouni曾提出用液體對比劑擴(kuò)張胃作CT檢查時,觀察胃底部及胃食管連接部應(yīng)取左側(cè)位,,胃體部的檢查要取仰臥位,,而胃竇部則需取右側(cè)位。如按這一要求作全胃檢查顯然不切實際,。多年來我們采用仰臥右后斜體位進(jìn)行胃CT檢查,,取得良好效果,只要胃內(nèi)充液恰當(dāng),,90%以上患者都能在一次CT連續(xù)掃描中將全胃顯示滿意,。且不影響胃外其它臟器的觀察??勺鳛槌R?guī)檢查體位,。
腸道(小腸和結(jié)腸) 的CT檢查,都采用仰臥位,。小腸充盈高密度對比劑(和∕或)結(jié)腸灌注溫水后作全腹部連續(xù)掃描,。
直腸位于盆腔后方,居軀體中線,,順骶骨彎曲呈縱行走向,,常規(guī)仰臥位橫斷面掃描在判斷病變位置,侵犯范圍與周圍組織關(guān)系,,及測量癌腫距肛門緣的真實距離方面均不理想,。在條件允許的情況下(CT機(jī)的機(jī)架孔徑70cm以上,檢查床與機(jī)架孔最小工作間距為15mm),,可取坐位CT直接冠狀位掃描,。對提高直腸癌CT分期的準(zhǔn)確性大有幫助。
二、 胃腸CT檢查的臨床應(yīng)用
(一) 用于胃腸道病變的鑒別診斷
CT對胃腸道病變的鑒別診斷價值要大于診斷價值,。發(fā)揮CT的固有長處可極方便地對下列情況作出較為正確的鑒別診斷,。
(1) 鑒別是起源于胃腸道本身(壁內(nèi)、外)的占位與外來壓迫性腫塊
腹內(nèi)中等大小以上的占位性病變,,尤其是向腔內(nèi),、外同時生長,甚至主要向腔外生長者(外生性腫瘤),,與胃腸道外來病變壓迫,、推移或侵及胃腸者,在胃腸鋇劑造影檢查時不易將它們兩者加以區(qū)別,。CT則可憑借其斷面成像及良好的密度分辨力,,能直接顯示腫塊的大體病理、組織結(jié)構(gòu),、病變的生長和侵犯范圍腫塊與胃腸道和鄰近器官的關(guān)系以及增強(qiáng)掃描時顯示的病變組織增強(qiáng)特性等,,有助于正確分辨病變真正的起源及判斷病變的性質(zhì)。
(2) CT鑒別良,、惡性胃腸道狹窄
胃幽門區(qū)(出口)狹窄臨床上極常見,,幽門區(qū)是炎癥、潰瘍與腫瘤(癌)的多發(fā)部位,。良性病變可由于痙攣收縮,,纖維組織增生及瘢痕造成通道狹窄,惡性病變則可因腫塊生長或浸潤而造成狹窄 ,。小腸和結(jié)腸良,、惡性病變也可造成腸道狹窄。此時,,內(nèi)鏡和鋇劑造影檢查都難以進(jìn)行,,也就無法對其作出良惡性狹窄的診斷,給臨床治療帶來困惑,。CT檢查卻與之相反,,其診斷依據(jù)不是胃腸腔的狹窄形態(tài)和程度,而是狹窄段的胃腸壁表現(xiàn),,癌瘤時胃腸壁為腫瘤組織浸潤呈不規(guī)則和不均勻的異常增厚,。常伴有胃腸道外浸潤改變,可與良性病變的痙攣收縮和瘢痕狹窄鑒別,。同樣道理CT也容易鑒別食管胃連接區(qū)浸潤型癌與反流性食管炎及賁門失弛緩癥造成的食管狹窄,。
(3) 鑒別實質(zhì)性腫塊與血管性病變
胃腸道鋇劑造影時有時會對腔內(nèi)占位病變發(fā)生誤診。臨床上較為常見的有食管胃連接區(qū)的癌與胃底靜脈結(jié)節(jié)尤其是不伴有食管靜脈曲張者,。二者都可在胃泡內(nèi)側(cè)賁門口周圍形成分葉狀軟組織腫塊影,。借助CT增強(qiáng)掃描則可顯示靜脈結(jié)節(jié)腫塊是由高密度強(qiáng)化的扭曲的靜脈叢組成,而癌性腫塊則呈均質(zhì)強(qiáng)化,二者鑒別極為容易,。
(二) 用于胃腸道癌腫手術(shù)切除可能性的預(yù)測
CT檢查可直接顯示癌組織本身,對中,、晚期癌造成的胃腸腔內(nèi)腫塊,,胃腸壁浸潤增厚和胃腸外侵犯等病變的判斷有其特殊價值。眾所周知,,胃腸壁的厚度與胃腸腔的擴(kuò)張程度關(guān)系極大,;加上CT平掃和增強(qiáng)掃描均難以對胃腸壁的各層組織結(jié)構(gòu)區(qū)作出分辨;CT也不易對局限性增厚的胃腸壁作出定性判斷,,因此CT對早期胃腸道癌腫的發(fā)現(xiàn)和診斷作用不大,。但CT可顯示癌腫的漿膜面侵犯情況,腫瘤一旦侵及漿膜層,,雖不是手術(shù)切除的反指征,,但是預(yù)示腫瘤已有腹膜腔內(nèi)擴(kuò)散的信號。癌腫侵入周圍臟器,,特別是重要臟器,,通常是不宜做手術(shù)或是預(yù)后不良的指標(biāo)。CT雖能顯示胃腸腫瘤向周圍臟器浸潤,,但在判斷癌對臟器實質(zhì)的浸潤與反應(yīng)性粘連包膜相融上,,有時會發(fā)生困難。
理論上CT應(yīng)容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)增大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),,但實際上某些部位(如腹壁,、臟器漿膜面等)及彌漫分布且較小(直徑<2mm)的淋巴結(jié)易被遺漏。此外,,對增大的淋巴結(jié)的定性判斷也有難度,,故由CT所確認(rèn)的腹內(nèi)淋巴結(jié)常較手術(shù)所見為少。
毋用否認(rèn)CT對遠(yuǎn)處(臟器)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)是極好的,。因此,,我們認(rèn)為CT不能對胃腸道癌腫作出極為正確的TNM分期,但在術(shù)前做CT檢查可對患者作出病變能否被手術(shù)切除的預(yù)測(正確率可達(dá)90%),,使不必要的剖腹手術(shù)尤為減少,,是有其臨床應(yīng)用價值的 。
(三) 用于胃腸道梗阻的診斷
盡管常規(guī)X線檢查(立臥位平片, 碘水造影) 用于胃腸道梗阻的診斷 已經(jīng)數(shù)十年,,然其敏感性和特異性分別僅為69%和57%,。CT獨特的成像技術(shù)有其重要的價值,它在小腸梗阻的確定和病因診斷中,,其敏感性高達(dá)94%-100%,,正確性也可達(dá)90%-95%。
急慢性胃腸道梗阻伴胃腸腔內(nèi)大量潴留,如胃幽門梗阻和單純性,、絞窄性腸道機(jī)械性梗阻時,,平片、造影診斷均不理想,。CT對此確有其優(yōu)勢,,它能容易地判斷擴(kuò)張腸腔的程度、部位,;區(qū)別胃腸腔內(nèi)潴留液與腸壁組織,;直接顯示梗阻端胃腸腔內(nèi),腸壁內(nèi),、外造成梗阻的病變,,如腫瘤、結(jié)石等,;也能對機(jī)械性與麻痹性腸梗阻作出鑒別,;對腸梗阻后的并發(fā)癥如穿孔、絞窄作出判斷,??梢灶A(yù)測隨著經(jīng)驗的積累,CT將成為胃腸道梗阻時唯一有效的診斷手段 ,。
由粘連引起的小腸梗阻不少于60%,,其中80%以上是發(fā)生于手術(shù)后,15%為炎癥 ,,少見的是先天性,。CT上,擴(kuò)張腸段至正常腸腔的移行點未發(fā)現(xiàn)有其它病因時,,可確認(rèn)為粘連性腸梗阻,。
腸閉襻(closed loop)時,在橫斷面CT圖像上閉襻的腸曲可構(gòu)成"U"型或"C"型,,在箝閉的腸段內(nèi)可見放射狀腸系膜血管向扭結(jié)部位集中,。腸扭轉(zhuǎn)處可顯示“鳥喙征-beak sign”或“旋渦征-whirl sign”。
絞窄性腸梗阻的發(fā)病率各家報告不一,,由粘連,,內(nèi)、外疝引起的腸梗阻中5%-42%可并發(fā),。CT的診斷征象有:高CT值的環(huán)形增厚腸壁,;“靶征-target sign”;腸系膜血管充血或出血,;腸壁積氣(pnematosis intestinalis); 腹水 ……,。
(四) 用于腹內(nèi)中空臟器穿孔的診斷
腹部中空臟器穿孔后,,臟器內(nèi)氣體逸出進(jìn)入腹腔,立位X線檢查見膈下半月形氣體影時,,可確立診斷,。但據(jù)外科臨床統(tǒng)計,其敏感性僅80%左右,。相當(dāng)一部分患者由于穿孔較?。桓呶恍∧c穿孔,;腹膜間位或后位的臟器(十二指腸II,III 段,,升,、降結(jié)腸,直腸)破裂,;以及穿孔后的炎性反應(yīng)和纖維粘連……原因,,可 不顯示這一征象。
CT橫斷面掃描可避免X線平片檢查時腹內(nèi)臟器前后相互重疊的影響,,數(shù)字成像系統(tǒng)的高密度分辨率,,有利于較少、小氣體影及隱藏于臟器裂隙間和后腹膜腔內(nèi)游離氣體的辨認(rèn),。此外,,CT還能直接顯示空腔臟器壁的病變形態(tài)、大小,、與鄰近組織的關(guān)系,,不僅能夠作出穿孔的診斷,還能對穿孔部位,、 原因及并發(fā)癥作出判斷,。
筆者等利用CT掃描的“窗口”技術(shù)(選用合適的窗位和窗寬進(jìn)行圖像重建)。運用縱隔窗(窗寬600HU,,窗位-30HU)可容易地區(qū)別腹內(nèi)脂肪和氣體影,,確認(rèn)逸出于腹內(nèi)各部位的極少量氣體;運用腹窗(窗寬300HU,,窗位+20HU)可顯示腹水,、膿腫……,有利于穿孔病因的判斷,。
三,、胃腸道CT仿真內(nèi)鏡(virtual endoscopy,VE)
仿真CT內(nèi)鏡技術(shù)是以CT資料,,經(jīng)特殊的計算機(jī)軟件對空腔器官內(nèi)表面具有相同像素值的部分采用容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering technique, VRT)或表面遮蓋顯示(surface shaded display, SSD)等技術(shù)進(jìn)行三維立體重建,,以模擬光學(xué)纖維內(nèi)鏡效果的方式(navigator和fly through技術(shù))來顯示其腔內(nèi)結(jié)構(gòu),,以獲取人體腔道內(nèi)三維或動態(tài)三維解剖學(xué)圖像。CT仿真內(nèi)鏡為非創(chuàng)傷性,、痛苦少,,而安全的檢查技術(shù),對結(jié)腸檢查成功率高,,極具發(fā)展前景,。
CT仿真內(nèi)鏡檢查目前在胃腸道應(yīng)用以結(jié)腸仿真內(nèi)鏡檢查價值最大。它可以顯示從直腸至回盲瓣,,直徑大于5mm的腸息肉及腫瘤,,對結(jié)腸癌的腔內(nèi)占位或管腔狹窄的發(fā)現(xiàn)極佳,也能顯示已高度狹窄管腔的狹窄后情況,。與橫斷面圖像結(jié)合更可以了解病變的壁內(nèi)情況及其與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,,但它對<5mm的腔內(nèi)占位和較扁平病變敏感性較低。Fenlon等對100例病例進(jìn)行CT結(jié)腸成像的前瞻性研究,,表明CT結(jié)腸成像檢出息肉的總的敏感性為71%,,10mm以上的息肉敏感性為91%,6-9mm和小于5mm的息肉的檢出敏感性分別為82%和55%,。Yee等最近報道了300例CT結(jié)腸成像的研究結(jié)果,,CT結(jié)腸成像對10mm以上的息肉和腺瘤的敏感性達(dá)100%,小于5mm的息肉和腺瘤的敏感性也分別達(dá)82%和86%,。認(rèn)為滿意的清潔腸道和充分?jǐn)U張的腸腔是檢查成功的關(guān)鍵,。檢查結(jié)果的假陽性和假陰性往往是由于腸腔擴(kuò)張不充分和腸腔清潔不徹底所致。
患者檢查前二天起作清潔腸道準(zhǔn)備,,檢查前晚起禁食,,檢查前5分鐘肌注山莨菪堿20mg,經(jīng)肛管向腸腔內(nèi)注入空氣1000-1500ml,。仰臥位先掃得定位片,,觀察到腸腔內(nèi)充氣足夠時,再由螺旋CT作容積掃描獲取一系列軸面影像,。掃描參數(shù):管電壓120kV,,管電流220-280mA,準(zhǔn)直器寬度3-5mm,,螺距1.5-2.5,,圖像重建間隔1.5~3mm,視野36cm,,掃描范圍20-40mm,,掃描及屏氣時間17-30秒。如掃描長度范圍較大,,則可分設(shè)兩個相連或5mm重疊的螺旋掃描程序,,在兩個程序間隔可讓病人呼吸5~10秒,。將容積掃描圖像數(shù)據(jù)傳至工作站,然后應(yīng)用SSD或VRT技術(shù)對腸道腔內(nèi)表面進(jìn)行三維重建,,使用navigator軟件和fly through技術(shù),,旋轉(zhuǎn)方向光標(biāo)調(diào)整視屏距、物屏距,、視角,、觀察方向,或自動沿管腔縱軸進(jìn)行觀察以發(fā)現(xiàn)病變及從多方向觀察病變,。
仿真CT內(nèi)鏡三維圖像雖在發(fā)現(xiàn)病變和顯示病變立體感較好,,但它不能判斷病變內(nèi)在的組織特性,對定性診斷不利,,故在作胃腸CT內(nèi)鏡檢查應(yīng)同時觀察軸位,、矢狀位、冠狀位以及曲面二維圖像,,形成全面的CT消化道影像,。所謂的CT結(jié)腸成像(CT colonography,,CTC)應(yīng)包括結(jié)腸橫斷、矢狀,、冠狀等多平面的二維和各種三維重建方式以及CT仿真結(jié)腸鏡(CT virtual colonoscopy,,CTVC),。這不僅可以發(fā)現(xiàn)病變和對病變準(zhǔn)確定位,而且可以判斷病變對腔內(nèi)和腔外的浸潤情況,,以及病變與周圍臟器的毗鄰關(guān)系,。與內(nèi)鏡檢查相比較,它雖可以更全面地了解病變的全貌,,可以不受入路限制,,任意到達(dá)所需觀察的部位。但它不能觀察病變粘膜色澤,,對粘膜水腫及較為淺表的隆起和凹陷病變的發(fā)現(xiàn)不如纖維內(nèi)鏡敏感,,也無法取材作活組織病理檢查。