近日，一篇《我在美國(guó)治痛風(fēng)》的文章在朋友圈瘋轉(zhuǎn),，說的是,，一位中國(guó)病人在國(guó)內(nèi)看痛風(fēng)多年，醫(yī)生又是要求遠(yuǎn)離海鮮啤酒,，又是用藥謹(jǐn)慎,，卻始終不見起色。而在美國(guó)看病時(shí),，美國(guó)醫(yī)生告訴他“基本不用改變飲食習(xí)慣”,，用的藥物起始劑量是中國(guó)醫(yī)生的四倍，服藥半年后,，這位病人回歸美食世界,，“五六年痛風(fēng)都沒犯過”。痛風(fēng)不必忌口,？美國(guó)醫(yī)生用藥神過中國(guó)醫(yī)生,？看了此文的讀者不僅內(nèi)心疑問多多：我這些年忍的嘴都白忍了嗎？
飲食：忌口是常態(tài)，程度要看尿酸水平
對(duì)此,，廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任李天旺分析認(rèn)為,，首先，雖然單靠飲食控制對(duì)尿酸水平的影響有限,，但這絕不意味著飲食控制對(duì)痛風(fēng)治療不重要,。無論是國(guó)內(nèi)還是歐美國(guó)家，所有痛風(fēng)治療指南均明確要求痛風(fēng)患者需要減輕體重,，控制飲食。人體內(nèi)源性生成的尿酸占了80%,，外源性（如飲食攝入嘌呤產(chǎn)生）占了20%左右,。也就是說，完全不吃東西,，只能減少20%的尿酸比重,。但這是否代表飲食控制沒什么效用？李天旺主任認(rèn)為,，機(jī)體每天通過腎臟排出的尿酸量是大致固定的,，如果在內(nèi)源性無法減少的情況下，再有外來疊加,，日積月累就有可能會(huì)導(dǎo)致尿酸水平大幅升高,，引發(fā)痛風(fēng)?！笆臧四昵?，痛風(fēng)病人很少，現(xiàn)在門診一個(gè)上午就有十幾二十個(gè),。整體來說,，跟飲食習(xí)慣與結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系?！?/p>
對(duì)于是否忌口,，李天旺主任明確指出，在痛風(fēng)的急性發(fā)作期,，高尿酸沒有得到控制,，就應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食。而痛風(fēng)穩(wěn)定期,，尿酸水平達(dá)標(biāo)（360mmol/l）后,，稍微吃一些，則問題不大,。此外,，尿酸大部分是通過腎臟從尿液中排泄，其次是汗液，除了飲食控制之外,，也要注意多喝水和運(yùn)動(dòng),。
另外一個(gè)需要注意的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是，痛風(fēng)跟高尿酸血癥有關(guān),，但只有10%-15%的高尿酸血癥患者最后會(huì)發(fā)展成痛風(fēng),。有的人尿酸很高，暫時(shí)沒有引發(fā)痛風(fēng),，就以為不需要忌口,。但其實(shí)，高尿酸血癥還會(huì)影響腎臟,，也是誘發(fā)心梗等心血管事件的重要因素,，需要及時(shí)干預(yù)。
藥物：尿酸降太快也會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)
而在藥物使用上,，上述文章稱,，中國(guó)醫(yī)生推薦一天100毫克別嘌醇，還叮囑注意副作用,，美國(guó)醫(yī)生卻給出400毫克的起始量,，再逐漸遞減，中美醫(yī)生差別如此之大,？
李天旺主任解釋,，個(gè)例不能推廣到普通人群，一開始就用400毫克的量,，是絕對(duì)不應(yīng)該的,。第一，別嘌醇用來治療痛風(fēng)是個(gè)很傳統(tǒng)很老的藥物,。這個(gè)藥的副作用相當(dāng)大,，藥物超敏反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可致剝脫性皮炎，還會(huì)影響到肝腎心等內(nèi)臟功能,，一旦出現(xiàn)藥物超敏反應(yīng),，死亡率非常高。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,，過敏除了跟體質(zhì)有關(guān)外,，跟用藥劑量也有關(guān)系。痛風(fēng)治療指南一直要求從小劑量開始用,，沒有過敏反應(yīng)才能逐漸加量,。
李天旺主任介紹，2013年,，有研究對(duì)從1950年-2012年12月這52年來發(fā)表的所有跟別嘌醇過敏相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析,，得出“是否過敏跟用藥劑量沒有明顯相關(guān)性”的結(jié)論,。不過即使如此，過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度,，跟劑量的關(guān)系仍值得繼續(xù)研究與關(guān)注,。
第二，現(xiàn)在研究表明,，別嘌醇的過敏反應(yīng),，與一種叫做HLA-B*5801的基因密切相關(guān)，這個(gè)基因在歐美白人中陽性率只有2%,，在亞洲人種中卻高達(dá)6%-8%,。在上述文章中，病人在中國(guó)已經(jīng)用過這個(gè)藥,，所以美國(guó)醫(yī)生開此藥時(shí)也就不必考慮過敏的風(fēng)險(xiǎn)因素了,。但盡管如此，一開始就用400毫克的量,，在李天旺主任看來仍是欠妥的。李天旺主任解釋,，臨床上有個(gè)現(xiàn)象,，痛風(fēng)是否發(fā)作，除了跟高尿酸有關(guān),，還跟尿酸水平的波動(dòng)有關(guān),。急性發(fā)作期，有三分之一的病人尿酸水平并不高,。也就是說,，“血里面尿酸太高會(huì)發(fā)作，太低也會(huì)發(fā)作”,。
李主任解釋說,，尿酸鹽晶體在組織里移行才會(huì)引起痛風(fēng)發(fā)作，但如果長(zhǎng)期高尿酸,，血液中的尿酸會(huì)達(dá)到一定飽和和平衡狀態(tài),，超過血液溶解度的尿酸會(huì)跑到組織中，逐漸堆積起來形成多尿酸鈉結(jié)晶固體,。如果平時(shí)血液中有足夠多的尿酸,，這種固體就不會(huì)溶解，慢慢會(huì)鈣化變成痛風(fēng)石,。但如果短期內(nèi)高劑量降尿酸藥物導(dǎo)致血液中尿酸濃度急劇下降,，組織中的多尿酸鈉結(jié)晶會(huì)溶解變成單尿酸鈉結(jié)晶，就會(huì)在組織中移行,，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作,。“吃別嘌醇，尿酸降得太快,，形成比較大的梯度差,，就會(huì)導(dǎo)致組織中的尿酸鹽結(jié)晶溶解，誘發(fā)新的發(fā)作,?！崩钐焱魅握f，臨床上有的病人吃了沒幾天藥,，反而痛風(fēng)發(fā)作更頻繁厲害,，就以為是醫(yī)生開的藥不行。其實(shí)是因?yàn)樗幬锝的蛩峤档锰?。所以,，從小劑量用起，除了考慮安全,，另一方面是讓尿酸平穩(wěn)緩慢降低,，減少痛風(fēng)發(fā)作機(jī)會(huì)?！八兄改隙家笙刃∮?00毫克,，腎功能不好的病人還要減量。2-5周后再慢慢增加,。美國(guó)這位醫(yī)生倒過來用藥,，是跟所有指南不符合的?！?/p>
