動態(tài)心電圖對無痛性心肌缺血的評價
摘要: 無痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia SMI)是冠心病的最常見表現(xiàn),，大規(guī)律的流行病學(xué)調(diào)查表明,，SMI的發(fā)作直接可使心肌梗死和猝死的發(fā)生率增加，是冠心病患者臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因子［1］,。臨床醫(yī)生通過適當(dāng)?shù)目谷毖委熆蓽p少SMI的發(fā)作次數(shù),，改善患者的預(yù)后。因此,，SMI近年再次成為冠心病領(lǐng)域的熱點,，與之相應(yīng)，動態(tài)心電圖（Holter)檢測SMI的功能也越來越受到重視,。
1 無痛性心肌缺血概述
無癥狀心肌缺血是指確有心肌缺血的客觀證據(jù),，但不伴有胸痛或心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀,。缺血的客觀證據(jù)是指動態(tài)心電圖或其他心電檢測技術(shù)檢測到缺血性ST段的改變和心律失常，而經(jīng)超聲負(fù)荷試驗（藥物或運動負(fù)荷）及核素心肌灌注顯像等
證實存在心肌血流灌注,、左室功能及心肌代謝等異常,。Cohn依據(jù)臨床背景和表現(xiàn)，將SMI分為3種類型：Ⅰ型：完全的SMI,；Ⅱ型：心肌梗死后有SMI發(fā)作,；Ⅲ型：心絞痛患者伴有SMI。
大多數(shù)資料證實,，很多心肌缺血發(fā)作過程中不伴相關(guān)癥狀,，甚至有些冠心病患者從未發(fā)生過有癥狀心肌缺血，包括患者發(fā)生心肌梗死時［2］,。1979 年,，Dimand和Foroeter進(jìn)行了2.4萬人的研究，發(fā)現(xiàn)SMI是普遍存在的現(xiàn)象,，約占總?cè)巳旱?%,，對有心絞痛病史和運動試驗陽性的患者進(jìn)行 Holter監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)，有75℅左右的ST段壓低屬于無痛性的［3］,。
冠心病SMI發(fā)作有明顯的晝夜節(jié)律,，發(fā)作呈雙峰性，第一個高峰在上午6～9時,，第二個高峰在下午16～17時,，而0～6時出現(xiàn)最少。這種生物鐘節(jié)律,，文獻(xiàn)報導(dǎo)類同,。大部分SMI發(fā)作時心率增快，為快頻率依賴性（約80℅）,。其發(fā)作機(jī)制與人體內(nèi)源性兒茶酚胺的升高,、交感神經(jīng)張力的增高、皮質(zhì)激素分泌的增加,、血小板聚集引起局部灌注減少均有密切關(guān)系［4］,。少數(shù)SMI為慢頻率依賴性（約20℅），其發(fā)生機(jī)制與前者不同,。冠心病患者合并糖尿病,、高血壓、高齡,、心梗,、冠脈旁路移植術(shù)后、高交感活性時屬于易患人群，這些人的傳入神經(jīng)系統(tǒng)損傷,、患者焦慮等精神狀態(tài),、感覺因素等與SMI的多發(fā)生率有關(guān)。無心絞痛癥狀者與有癥狀者相比,，ST段改變的程度輕,、持續(xù)時間較短［5］。需要注意的是,，這些患者心肌缺血不伴相關(guān)癥狀并不意味著病情較輕或者預(yù)后相對較好,。研究證實，SMI有較高的冠脈事件發(fā)生率,，與心絞痛有著同樣甚至更為不良的預(yù)后意義［6］。當(dāng)24h Holter檢測過程中SMI的累積時間超過1h,，患者發(fā)生心肌梗死和死亡的概率很高［7］,。
無癥狀心肌缺血的發(fā)生機(jī)制主要是心肌氧耗量增加及心肌氧供量減少。其機(jī)制發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：缺血發(fā)生時未達(dá)到痛閾,、缺血程度輕或持續(xù)時間短,、疼痛閾值較高、全身疼痛刺激感知缺陷或心絞痛警示系統(tǒng)缺陷等等,。
2 動態(tài)心電圖在無痛性心肌缺血診斷中的作用
2.1 無痛性心肌缺血的診斷方法
盡管有很多方法可用來評價無癥狀心肌缺血,，如核素心肌顯像、心臟超聲配合藥物,、運動負(fù)荷試驗等,，但在臨床實際中只有運動平板試驗和Holter是最常用的。目前認(rèn)為對冠心病的診斷,、運動試驗呈中度敏感,、而特異性差，假陽性率高達(dá)10℅～35℅,，特別是在無癥狀者（尤其是女性）,。動態(tài)心電圖是目前臨床診斷 SMI最常用的檢查方法［1］?？梢栽诨颊邚氖氯粘,；顒訒r記錄醫(yī)院外長時間心電圖和心律失常情況。其對SMI檢出的敏感性高達(dá)70℅～90℅,，特異性 70℅～85℅,，假陽性率15℅～29℅。雖然在Holter檢測中ST段壓低并不總是心肌缺血的確切證據(jù),，但最近的研究已經(jīng)表明Holter監(jiān)測中的 ST段壓低與同時進(jìn)行用灌注閃爍圖,、核素、心室造影和血流動力學(xué)監(jiān)測的缺血證據(jù)有非常好的相關(guān)關(guān)系。動態(tài)心電圖除監(jiān)測SMI外,，對其發(fā)作規(guī)律,、發(fā)作程度、持續(xù)時間,、嚴(yán)重程度都能做出全面評估,，是其他方法不能替代的［8］。
2.2 動態(tài)心電圖心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)及評價
2.2.1 心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)以等電位線的基線為標(biāo)準(zhǔn),，ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV,，下移持續(xù)時間≥1.0min，2次心肌缺血發(fā)作的時間間隔 ≥1.0min,。如果原來已存在ST段的下移,，則要在ST段已降低的基礎(chǔ)上，ST段水平或下斜型再降低≥0.1mV,。ST段的測量點以J點后80ms的L 點為準(zhǔn),。
2.2.2 注意校正心率對ST段改變的影響，心率在正常范圍時,，ST段下移點（L點）在J點后80ms,，當(dāng)心率>120bpm時，L點自動變?yōu)?J點后50ms,。并以ST/HR的比值消除心率的影響，ST/HR的比值≥1.2uV/bpm為異常（ST段的單位為uV,1mm=100uV,，HR的單位為bpm),。
2.2.3 測算心肌缺血負(fù)荷值：根據(jù)ST段改變的幅度、陣次,、持續(xù)時間可以進(jìn)行計算,。心肌缺血總負(fù)荷值=ST段下移幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時間。
此外,，還有人采用描記ST段趨勢圖曲線,，計算ST段下移的面積（mm×min)。
根據(jù)上述心肌缺血及缺血負(fù)荷值,，密切結(jié)合臨床資料,，評價冠心病心肌缺血及臨床療效。動態(tài)心電圖判定缺血性ST段改變應(yīng)排除下列情況：左心室肥大,；束支阻滯,；藥物影響（地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥）,；心房顫動,、心房撲動。
2.3 動態(tài)心電圖診斷無痛性心肌缺血的臨床評價 Holter是評價SMI的重要工具。用Holter對冠心病患者做24h監(jiān)測發(fā)現(xiàn),，在所有的ST段下移1mm以上的缺血發(fā)作中,，SMI發(fā)作與有癥狀缺血發(fā)作之比約3～4：1［8］；在24h中,，SMI發(fā)作的第一高峰時間是在上午6～9時,，第二高峰時間是在下午16～17時，在凌晨0～6時缺血發(fā)作最低,，此節(jié)律變化與心率呈正相關(guān),，此時間段與心肌梗死的發(fā)病和冠心病猝死的發(fā)生呈并行［4］；在患者的日常生活中,，大部分（約75℅）的心肌缺血發(fā)作是在輕體力勞動和腦力活動時,，而且24h可發(fā)作數(shù)次到數(shù)十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來,，即計算出心肌缺血后總負(fù)荷,，才會把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血統(tǒng)一起來對心肌缺血進(jìn)行定量評價,，結(jié)合臨床資料可確定有無缺血性ST段改變。如果受檢者臨床尚未診斷冠心病,，雖然Holter查出了ST段改變,，但無其他檢查有支持冠心病的依據(jù)，則不易診斷SMI,。SMI不能與無癥狀冠狀動脈粥樣硬化相混淆,，后者并未引起缺血。另一方面,，心肌缺血亦可由非冠狀動脈粥樣硬化引起,。
1組關(guān)于健康人日常生活中SMI的流行性及預(yù)后意義的報導(dǎo)顯示,，678例年齡55～75歲的無心血管疾病及中風(fēng)史的健康男性和女性經(jīng)48h Holter監(jiān)測,，77例（11.4℅)出現(xiàn)SMI,，所有病人追蹤5年,，77例SMI者中，16例（20.7℅)發(fā)生了死亡或心肌梗死,。提示此檢測手段可用于確定高危個體［9］,。冠心病患者動態(tài)心電圖常可出現(xiàn)無癥狀缺血型ST段變化［10～14］,，勞力性或靜息心絞痛都可見。Mody等［13］用動態(tài)心電圖監(jiān)測93例無癥狀心肌缺血患者，發(fā)現(xiàn)缺血累計時間較長（24h>60min),，更支持可能有三支冠狀動脈病變或左主干病變,。多數(shù)臨床試驗顯示，在 Holter監(jiān)測中,，日常生活中出現(xiàn)的無癥狀心肌缺血與病人的不良預(yù)后有關(guān),，是不穩(wěn)定心絞痛患者的不良預(yù)測因素之一［15］。
近年來,，Holter記錄和分析ST段改變的技術(shù)功能已大大改觀,，12導(dǎo)聯(lián)Holter較之以往的2通道、3通道Holter由于其導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加也相應(yīng)提高了心肌缺血的陽性檢出率,。較好地解決了心臟前壁,、側(cè)壁、下壁及間壁等部位的觀察盲區(qū),，也可觀察到心肌缺血發(fā)生時各導(dǎo)聯(lián)之間ST段抬高或下降的形態(tài)及相應(yīng)關(guān)系,，從而進(jìn)一步確定心肌缺血發(fā)生的部位和程度［16］。Shimadam等同時應(yīng)用雙通道Holter和12導(dǎo)聯(lián)Holter觀察了101例不穩(wěn)定心絞痛患者,，經(jīng)過比較后者檢測心肌缺血的敏感性顯著高于前者,。因此，12導(dǎo)聯(lián)Holter對診斷普通Holter變化不明顯的不穩(wěn)定心絞痛患者是一敏感手段,，同時更適于評估SMI或下,、后壁心肌缺血［17］。此外,，結(jié)合臨床情況適當(dāng)延長Holter監(jiān)測時間可提高SMI的檢出率,。Causse報道［18］Holter對冠心病患者SMI 24h檢出率為63.7℅,48h檢出率為83.1℅，72h檢出率為94.1℅,。上海愛寶醫(yī)療供應(yīng)動態(tài)心電圖機(jī)，動態(tài)心電圖儀,，24小時動態(tài)心電,，心臟除顫儀，除顫監(jiān)護(hù)儀,，心電監(jiān)護(hù)儀,，心電圖機(jī)，脈搏血氧儀,，如果您對動態(tài)心電圖機(jī)生產(chǎn)廠家的價格,、廠家、型號,、圖片有什么疑問,，請聯(lián)系我們獲取動態(tài)心電圖機(jī)生產(chǎn)廠家的最新信息,。
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電話：02166187055 66187008
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或者：http://hnhlg.com/sell/list.php?catid=623
摘要: 無痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia SMI)是冠心病的最常見表現(xiàn),，大規(guī)律的流行病學(xué)調(diào)查表明,，SMI的發(fā)作直接可使心肌梗死和猝死的發(fā)生率增加，是冠心病患者臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因子［1］,。臨床醫(yī)生通過適當(dāng)?shù)目谷毖委熆蓽p少SMI的發(fā)作次數(shù),，改善患者的預(yù)后。因此,，SMI近年再次成為冠心病領(lǐng)域的熱點,，與之相應(yīng)，動態(tài)心電圖（Holter)檢測SMI的功能也越來越受到重視,。
1 無痛性心肌缺血概述
無癥狀心肌缺血是指確有心肌缺血的客觀證據(jù),，但不伴有胸痛或心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀,。缺血的客觀證據(jù)是指動態(tài)心電圖或其他心電檢測技術(shù)檢測到缺血性ST段的改變和心律失常，而經(jīng)超聲負(fù)荷試驗（藥物或運動負(fù)荷）及核素心肌灌注顯像等
證實存在心肌血流灌注,、左室功能及心肌代謝等異常,。Cohn依據(jù)臨床背景和表現(xiàn)，將SMI分為3種類型：Ⅰ型：完全的SMI,；Ⅱ型：心肌梗死后有SMI發(fā)作,；Ⅲ型：心絞痛患者伴有SMI。
大多數(shù)資料證實,，很多心肌缺血發(fā)作過程中不伴相關(guān)癥狀,，甚至有些冠心病患者從未發(fā)生過有癥狀心肌缺血，包括患者發(fā)生心肌梗死時［2］,。1979 年,，Dimand和Foroeter進(jìn)行了2.4萬人的研究，發(fā)現(xiàn)SMI是普遍存在的現(xiàn)象,，約占總?cè)巳旱?%,，對有心絞痛病史和運動試驗陽性的患者進(jìn)行 Holter監(jiān)測時發(fā)現(xiàn)，有75℅左右的ST段壓低屬于無痛性的［3］,。
冠心病SMI發(fā)作有明顯的晝夜節(jié)律,，發(fā)作呈雙峰性，第一個高峰在上午6～9時,，第二個高峰在下午16～17時,，而0～6時出現(xiàn)最少。這種生物鐘節(jié)律,，文獻(xiàn)報導(dǎo)類同,。大部分SMI發(fā)作時心率增快，為快頻率依賴性（約80℅）,。其發(fā)作機(jī)制與人體內(nèi)源性兒茶酚胺的升高,、交感神經(jīng)張力的增高、皮質(zhì)激素分泌的增加,、血小板聚集引起局部灌注減少均有密切關(guān)系［4］,。少數(shù)SMI為慢頻率依賴性（約20℅），其發(fā)生機(jī)制與前者不同,。冠心病患者合并糖尿病,、高血壓、高齡,、心梗,、冠脈旁路移植術(shù)后、高交感活性時屬于易患人群，這些人的傳入神經(jīng)系統(tǒng)損傷,、患者焦慮等精神狀態(tài),、感覺因素等與SMI的多發(fā)生率有關(guān)。無心絞痛癥狀者與有癥狀者相比,，ST段改變的程度輕,、持續(xù)時間較短［5］。需要注意的是,，這些患者心肌缺血不伴相關(guān)癥狀并不意味著病情較輕或者預(yù)后相對較好,。研究證實，SMI有較高的冠脈事件發(fā)生率,，與心絞痛有著同樣甚至更為不良的預(yù)后意義［6］。當(dāng)24h Holter檢測過程中SMI的累積時間超過1h,，患者發(fā)生心肌梗死和死亡的概率很高［7］,。
無癥狀心肌缺血的發(fā)生機(jī)制主要是心肌氧耗量增加及心肌氧供量減少。其機(jī)制發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：缺血發(fā)生時未達(dá)到痛閾,、缺血程度輕或持續(xù)時間短,、疼痛閾值較高、全身疼痛刺激感知缺陷或心絞痛警示系統(tǒng)缺陷等等,。
2 動態(tài)心電圖在無痛性心肌缺血診斷中的作用
2.1 無痛性心肌缺血的診斷方法
盡管有很多方法可用來評價無癥狀心肌缺血,，如核素心肌顯像、心臟超聲配合藥物,、運動負(fù)荷試驗等,，但在臨床實際中只有運動平板試驗和Holter是最常用的。目前認(rèn)為對冠心病的診斷,、運動試驗呈中度敏感,、而特異性差，假陽性率高達(dá)10℅～35℅,，特別是在無癥狀者（尤其是女性）,。動態(tài)心電圖是目前臨床診斷 SMI最常用的檢查方法［1］?？梢栽诨颊邚氖氯粘,；顒訒r記錄醫(yī)院外長時間心電圖和心律失常情況。其對SMI檢出的敏感性高達(dá)70℅～90℅,，特異性 70℅～85℅,，假陽性率15℅～29℅。雖然在Holter檢測中ST段壓低并不總是心肌缺血的確切證據(jù),，但最近的研究已經(jīng)表明Holter監(jiān)測中的 ST段壓低與同時進(jìn)行用灌注閃爍圖,、核素、心室造影和血流動力學(xué)監(jiān)測的缺血證據(jù)有非常好的相關(guān)關(guān)系。動態(tài)心電圖除監(jiān)測SMI外,，對其發(fā)作規(guī)律,、發(fā)作程度、持續(xù)時間,、嚴(yán)重程度都能做出全面評估,，是其他方法不能替代的［8］。
2.2 動態(tài)心電圖心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)及評價
2.2.1 心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)以等電位線的基線為標(biāo)準(zhǔn),，ST段呈水平或下斜型下移≥0.1mV,，下移持續(xù)時間≥1.0min，2次心肌缺血發(fā)作的時間間隔 ≥1.0min,。如果原來已存在ST段的下移,，則要在ST段已降低的基礎(chǔ)上，ST段水平或下斜型再降低≥0.1mV,。ST段的測量點以J點后80ms的L 點為準(zhǔn),。
2.2.2 注意校正心率對ST段改變的影響，心率在正常范圍時,，ST段下移點（L點）在J點后80ms,，當(dāng)心率>120bpm時，L點自動變?yōu)?J點后50ms,。并以ST/HR的比值消除心率的影響，ST/HR的比值≥1.2uV/bpm為異常（ST段的單位為uV,1mm=100uV,，HR的單位為bpm),。
2.2.3 測算心肌缺血負(fù)荷值：根據(jù)ST段改變的幅度、陣次,、持續(xù)時間可以進(jìn)行計算,。心肌缺血總負(fù)荷值=ST段下移幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時間。
此外,，還有人采用描記ST段趨勢圖曲線,，計算ST段下移的面積（mm×min)。
根據(jù)上述心肌缺血及缺血負(fù)荷值,，密切結(jié)合臨床資料,，評價冠心病心肌缺血及臨床療效。動態(tài)心電圖判定缺血性ST段改變應(yīng)排除下列情況：左心室肥大,；束支阻滯,；藥物影響（地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥）,；心房顫動,、心房撲動。
2.3 動態(tài)心電圖診斷無痛性心肌缺血的臨床評價 Holter是評價SMI的重要工具。用Holter對冠心病患者做24h監(jiān)測發(fā)現(xiàn),，在所有的ST段下移1mm以上的缺血發(fā)作中,，SMI發(fā)作與有癥狀缺血發(fā)作之比約3～4：1［8］；在24h中,，SMI發(fā)作的第一高峰時間是在上午6～9時,，第二高峰時間是在下午16～17時，在凌晨0～6時缺血發(fā)作最低,，此節(jié)律變化與心率呈正相關(guān),，此時間段與心肌梗死的發(fā)病和冠心病猝死的發(fā)生呈并行［4］；在患者的日常生活中,，大部分（約75℅）的心肌缺血發(fā)作是在輕體力勞動和腦力活動時,，而且24h可發(fā)作數(shù)次到數(shù)十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來,，即計算出心肌缺血后總負(fù)荷,，才會把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血統(tǒng)一起來對心肌缺血進(jìn)行定量評價,，結(jié)合臨床資料可確定有無缺血性ST段改變。如果受檢者臨床尚未診斷冠心病,，雖然Holter查出了ST段改變,，但無其他檢查有支持冠心病的依據(jù)，則不易診斷SMI,。SMI不能與無癥狀冠狀動脈粥樣硬化相混淆,，后者并未引起缺血。另一方面,，心肌缺血亦可由非冠狀動脈粥樣硬化引起,。
1組關(guān)于健康人日常生活中SMI的流行性及預(yù)后意義的報導(dǎo)顯示,，678例年齡55～75歲的無心血管疾病及中風(fēng)史的健康男性和女性經(jīng)48h Holter監(jiān)測,，77例（11.4℅)出現(xiàn)SMI,，所有病人追蹤5年,，77例SMI者中，16例（20.7℅)發(fā)生了死亡或心肌梗死,。提示此檢測手段可用于確定高危個體［9］,。冠心病患者動態(tài)心電圖常可出現(xiàn)無癥狀缺血型ST段變化［10～14］,，勞力性或靜息心絞痛都可見。Mody等［13］用動態(tài)心電圖監(jiān)測93例無癥狀心肌缺血患者，發(fā)現(xiàn)缺血累計時間較長（24h>60min),，更支持可能有三支冠狀動脈病變或左主干病變,。多數(shù)臨床試驗顯示，在 Holter監(jiān)測中,，日常生活中出現(xiàn)的無癥狀心肌缺血與病人的不良預(yù)后有關(guān),，是不穩(wěn)定心絞痛患者的不良預(yù)測因素之一［15］。
近年來,，Holter記錄和分析ST段改變的技術(shù)功能已大大改觀,，12導(dǎo)聯(lián)Holter較之以往的2通道、3通道Holter由于其導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加也相應(yīng)提高了心肌缺血的陽性檢出率,。較好地解決了心臟前壁,、側(cè)壁、下壁及間壁等部位的觀察盲區(qū),，也可觀察到心肌缺血發(fā)生時各導(dǎo)聯(lián)之間ST段抬高或下降的形態(tài)及相應(yīng)關(guān)系,，從而進(jìn)一步確定心肌缺血發(fā)生的部位和程度［16］。Shimadam等同時應(yīng)用雙通道Holter和12導(dǎo)聯(lián)Holter觀察了101例不穩(wěn)定心絞痛患者,，經(jīng)過比較后者檢測心肌缺血的敏感性顯著高于前者,。因此，12導(dǎo)聯(lián)Holter對診斷普通Holter變化不明顯的不穩(wěn)定心絞痛患者是一敏感手段,，同時更適于評估SMI或下,、后壁心肌缺血［17］。此外,，結(jié)合臨床情況適當(dāng)延長Holter監(jiān)測時間可提高SMI的檢出率,。Causse報道［18］Holter對冠心病患者SMI 24h檢出率為63.7℅,48h檢出率為83.1℅，72h檢出率為94.1℅,。上海愛寶醫(yī)療供應(yīng)動態(tài)心電圖機(jī)，動態(tài)心電圖儀,，24小時動態(tài)心電,，心臟除顫儀，除顫監(jiān)護(hù)儀,，心電監(jiān)護(hù)儀,，心電圖機(jī)，脈搏血氧儀,，如果您對動態(tài)心電圖機(jī)生產(chǎn)廠家的價格,、廠家、型號,、圖片有什么疑問,，請聯(lián)系我們獲取動態(tài)心電圖機(jī)生產(chǎn)廠家的最新信息,。
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