2018年8月,，《2018 CSCO原發(fā)性肝癌診療指南》(以下簡稱《指南》)發(fā)布,，為中國肝癌診治及研究提供了權(quán)威的臨床實踐依據(jù)和重要參考,。中國醫(yī)學(xué)論壇報社因此特別邀請《指南》編寫組秘書長,，中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)肝癌專家委員會秘書劉秀峰教授對本指南的制定流程,，HCC分期的中國特色以及術(shù)后輔助治療的意義進(jìn)行了簡要的解讀,。
劉秀峰教授 中國人民解放軍第八一醫(yī)院
《指南》制定的組織編寫流程
該指南于2017年12月4日啟動，廣泛征求意見,，確定執(zhí)筆人,，收集醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考國外規(guī)范,，結(jié)合CSCO撰寫規(guī)范(2018 CSCO 常見惡性腫瘤臨床實踐指南證據(jù)類別/專家推薦等級),，組織撰寫初稿;2018年4月21日形成初稿，提交CSCO指南會討論;2018年5月11日召開指南制訂專家閉門會,，明確任務(wù)/時限,，征求專委會主委、副主委及常委意見;2018年7月26日專家充分審閱后,，結(jié)合美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO),、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO),、美國肝病研究學(xué)會(AASLD)和歐洲肝臟研究學(xué)會(EASL)指南以及我國2017版國家規(guī)范,，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞(TACE)共識,、射頻共識、放療共識,、抗病毒指南等一系列?？埔?guī)范，形成本指南,，在2018年8月4日首屆CSCO肝膽胰腫瘤大會上公布,。
《指南》在HCC分期上的中國特色
依據(jù)中國的具體國情及實踐積累，推薦下述肝癌的分期方案,，包括：Ia期,、Ib期、IIa期,、IIb期,、IIIa、IIIb期,、IV期,。中國肝癌協(xié)會分期是2001年正式實行的(以下簡稱-中國2001分期法)，它是在中國1977年肝癌分期基礎(chǔ)上,，結(jié)合美國癌癥聯(lián)合會/國際抗癌聯(lián)盟(AJCC/UICC)的TNM分期,、肝功能的child分級以及影像學(xué)檢查結(jié)果以及PS評分而形成的一種分期方法。其指導(dǎo)思想是：①既可以術(shù)后分期,，也可以術(shù)前分期,，適用于大多數(shù)患者;②在一定程度上可以指導(dǎo)治療方式的選擇;③與AJCC/UICC的TNM分期相關(guān)性較好，有利于資料的前后比較及國際間的交流,，較TNM,、Okuda、BCLC等分期更適用于中國的肝癌患者,。
TNM分期2017年第八版T分期大小按2,、5cm劃分、沒有確定腫瘤數(shù)目,，區(qū)別血管侵犯和門靜脈侵犯,，Ⅱ期(結(jié)節(jié)大于2cm且有血管侵犯或多結(jié)節(jié)小于5cm)涵蓋了中國分期的Ⅱa、Ⅱb和Ⅲa,。而其Ⅲa僅為多結(jié)節(jié),，其中有大于5cm者，這在我國分期中為Ⅱb,，不符合國情,。ⅣA和ⅣB的分期在我國Ⅳ期對應(yīng)CPC級或PS3以上，與BCLC吻合,，與TNM完全不同,。
肝癌術(shù)后輔助治療
專家推薦級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)
HCC的輔助治療仍然缺乏前瞻性,、Ⅲ期、多中心,、隨機(jī)對照的大樣本臨床研究，來證實某一種輔助手段的有效性,，從而形成共識或指南并推廣到臨床,。從目前報道的一些文獻(xiàn)來看，對于有微血管浸潤或大腫瘤,、無包膜的HCC,，超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝移植或切除術(shù)后的患者，術(shù)后給予索拉非尼,、TACE和免疫治療(IFN,、CIK等)治療有延長無病生存期(DFS)以及總生存期(OS)的較低級別的證據(jù);對于乙肝病毒(HBV)相關(guān)性HCC，根治性治療后對HBV的長程管理十分重要,。未來等待更新的治療和手段,，如奧沙利鉑(OXA)為主化療、靶向治療,、新型免疫治療等,，在輔助治療中的應(yīng)用。另外,，如何采用更靈敏的評分系統(tǒng)或生物標(biāo)志物幫助篩選高危復(fù)發(fā)風(fēng)險或治療敏感的患者,，也是應(yīng)當(dāng)關(guān)注的重點?？梢灶A(yù)見,，隨著相關(guān)研究的深入開展，HCC輔助治療的困境終將突破,。
TACE在接受手術(shù)切除的HCC患者中如何發(fā)揮輔助或鞏固作用,，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、延長生存是臨床上亟待解決的問題,。超米蘭標(biāo)準(zhǔn)切除術(shù)后,、腫瘤直徑>5cm、2-3枚腫塊,、初診時AFP水平明顯升高以及術(shù)后病理存在微血管浸潤的患者可能是TACE輔助治療的優(yōu)勢人群;上海東方肝膽醫(yī)院基于1150例調(diào)試患者和379例驗證患者建立了一個評分系統(tǒng),，用于篩選TACE輔助治療的獲益人群，有良好的辨識效力(P=0.001),。這些均值得臨床深入探索,。
免疫調(diào)節(jié)劑對術(shù)后輔助治療的作用
胸腺肽α1是一種免疫增強(qiáng)劑，被認(rèn)為通過增強(qiáng)T細(xì)胞,、樹突狀細(xì)胞和抗體的應(yīng)答,，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡來達(dá)到抗腫瘤的作用,。華西醫(yī)院的經(jīng)驗認(rèn)為胸腺肽α1輔助治療相比單純手術(shù)，1,、3,、5年OS和無復(fù)發(fā)生存期(RFS)顯著提高，是OS的的獨立預(yù)后因素,。上海中山醫(yī)院正在進(jìn)行一項胸腺肽α1輔助治療的臨床研究(NCT02281266),，擬入組360例HCC患者，術(shù)后隨機(jī)給予胸腺法新治療(日達(dá)仙 1.6mg,，每周2次,，持續(xù)12個月)或觀察。研究將于今年10月結(jié)束,，結(jié)果值得期待,。
目前一項開放的、在miR-26低表達(dá)的HCC術(shù)后患者中給予α干擾素(α-IFN)輔助治療的臨床研究正在進(jìn)行(NCT01681446),，入組的患者在HCC術(shù)后給予α-IFN 300～500萬IU,，每周3次，持續(xù)18個月,。主要觀察終點為DFS,，次要終點包括OS、復(fù)發(fā)時間(TTR)和不良反應(yīng),。506例患者已于2016年10月入組完畢,，目前在數(shù)據(jù)收集和整理階段，結(jié)果值得期待,。
乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染在HCC的發(fā)生,、發(fā)展中起重要作用。因此,，HCC根治性治療后的抗病毒治療是輔助治療的重要組成部分,。目前，對于HBV相關(guān)的HCC,，術(shù)后抗病毒治療已成為共識,。而對于HCV相關(guān)的HCC，術(shù)后抗病毒治療對復(fù)發(fā)和生存的影響仍需進(jìn)一步明確,。
無論是根治性手術(shù),、經(jīng)皮射頻消融(RFA)或超米蘭標(biāo)準(zhǔn)接受肝移植的患者，都觀察到了索拉非尼或OXA輔助治療的生存獲益,，亟待前瞻性,、大規(guī)模的隨機(jī)對照Ⅲ期研究進(jìn)一步確認(rèn)。
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