“我們往往干一件事太投入的時候，忘了干這事的初衷”,，北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長,、黨委副書記陳勇近日在某論壇上反思當(dāng)下公立醫(yī)院藥品“零差率”改革時問，“零差率”改革的目標(biāo)究竟是為了什么,？
他說的零差率改革,，是指公立醫(yī)院藥房按藥品購進價格實行零差率銷售的政策，而此前多年,，醫(yī)院藥品普遍加成銷售。國家政策曾允許公立醫(yī)院藥品可加價至多15%銷售,，以彌補政府對公立醫(yī)院的投入不足,。
藥品加成一直是公立醫(yī)院收入的一個重要組成，零差率之后,，按照理想的改革方案,，收入憑空切掉的一塊，應(yīng)該通過提高醫(yī)療服務(wù)價格及財政補助來填補,，實現(xiàn)“騰籠換鳥”,。
然而，醫(yī)療服務(wù)定價改革遲遲不動,，財政補助亦到位不了,。隨著零差率改革的2017年大限逼近，公立醫(yī)院普遍發(fā)現(xiàn)利益調(diào)整的艱難,。
以藥養(yǎng)醫(yī)：
公立醫(yī)院維持運轉(zhuǎn)之道
2012年9月1日,，一早到北京朝陽醫(yī)院看病的人發(fā)現(xiàn)，藥品加成和掛號費取消了,，取而代之的是一項新增的醫(yī)事服務(wù)費,。
原先5-14元的掛號費一下變成42-100元的醫(yī)事服務(wù)費，這讓一些患者無法接受,。然而,，負擔(dān)沒有因此加重,，反而減輕了。原因在于醫(yī)院藥品加成取消,，開大處方的動力沒了,。
和朝陽醫(yī)院一樣，當(dāng)年北京共有5家醫(yī)院試點醫(yī)藥分開,，通過新設(shè)“醫(yī)事服務(wù)費”,，實現(xiàn)騰籠換鳥。
改革之前,，公立醫(yī)院收入渠道有三：財政撥款,、醫(yī)療服務(wù)項目（診療、手術(shù)等）收費和藥品（包括耗材）加成,，其中藥品占據(jù)大頭,。
政府在醫(yī)院運營當(dāng)中的財政撥款雖然一直在增加，但其實只占很小一部分,，“不超過20%”,，北京一位三甲醫(yī)院院長說，公立醫(yī)院80%的運營資金并非來自財政撥款,。
在《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中,，南都記者發(fā)現(xiàn)2014年平均每所公立醫(yī)院，財政補助收入僅占7.7%,，其中三級醫(yī)院占比更低,，只占6.2%，二級醫(yī)院占9.7%,，最高的一級醫(yī)院占比最多也只有15.2%.這也證實了上述醫(yī)院院長的說法,。
第二個渠道是醫(yī)療服務(wù)收費。醫(yī)療服務(wù)本應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)護工作價值,，但目前的收費定價標(biāo)準(zhǔn)依舊留在計劃經(jīng)濟時代,，也無法體現(xiàn)醫(yī)護工作的風(fēng)險因素和技術(shù)含量。
上海交通大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院院長李衛(wèi)平舉例,，做一場腦干腫瘤切除術(shù),，需要4個醫(yī)生在顯微鏡下操作近10個小時，屬難度和風(fēng)險系數(shù)最高的四級手術(shù),，但按上海標(biāo)準(zhǔn)收費只有5000元,。
一些地方雖然對服務(wù)定價有過微調(diào)，但卻“遠遠沒有到位”,，陳勇說,，不少醫(yī)療服務(wù)項目收費都是低于成本。
于是,，在人力等成本不斷增長的壓力面前,，“以藥補醫(yī)”就成了公立醫(yī)院維持運轉(zhuǎn)的“華山一條道”：要么多賣藥開大處方,，要么賣貴藥。因為加成率是固定的,，藥越貴,，加成收入越高。
原衛(wèi)生部部長陳竺曾在《求是》撰文介紹,，自1954年開始,，中國對公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行順加15%的差價率作價的政策。改革開放之后,，市場化改革方向讓公立醫(yī)院越來越依賴藥品加成,。
從《統(tǒng)計年鑒》公布數(shù)字看，在2014年各級公立醫(yī)院收入中,，包含中藥和西藥的藥品收入占到38%左右,。
“醫(yī)院與廠商形成了利益共同體，而不是與患者”,，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立也在接受采訪時表示,。
因而，砍掉藥品加成,，也成為2009年新醫(yī)改中動作最大的改革,。公立醫(yī)院在對自己進行一場癌癥切除手術(shù),。
“用服務(wù)費平移藥品加成,，被逼的”
“要改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售”,，2009年中共中央,、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確目標(biāo),。
陳勇也是這場“手術(shù)”的操刀人,。他既是朝陽醫(yī)院的負責(zé)人，背負著醫(yī)院運營的壓力,，同時也參與了2012年北京醫(yī)院藥品“零差率”改革政策的制定,。
按照改革意見，這場“手術(shù)”的“預(yù)后”要通過適當(dāng)提高服務(wù)收費和政府補貼這兩道閘門,，伴隨醫(yī)保支付銜接,，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。
2011年北京醞釀醫(yī)改,，動刀的切入口依然是藥,。按照最初設(shè)想，北京也要調(diào)整手術(shù),、護理,、診療等一批醫(yī)療服務(wù)價格,，測算量相當(dāng)之大，但報告完成之后卻沒有得到批準(zhǔn),。
為推進改革,，政策制定者想了另一個辦法。2009年改革意見曾明確說,，可以“通過實行藥品購銷差別加價,、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革”。作為一種過渡辦法,，可以設(shè)立藥事服務(wù)費來完成藥品加成的平移,。
測算下來，按照2011年的水平,，平均每個患者要收50-60元的藥事服務(wù)費,，才能平移。這個方案交上去,，領(lǐng)導(dǎo)給的意見是,，“這邊跟老百姓說取消藥品加成，那邊收藥事服務(wù)費,，顯然換湯不換藥”,。于是，這個方案也被否,。
之后,，第三個方案獲得原則同意，那就是把“藥事服務(wù)費”改為“醫(yī)事服務(wù)費”,，就是“醫(yī)院政策性虧損的那點事兒都在里頭了”,。但若收了醫(yī)事服務(wù)費，再收掛號費和診療費就顯得有重復(fù)收費之嫌,，于是將后二者一起并入醫(yī)事服務(wù)費,。
“北京用醫(yī)事服務(wù)費來平移藥品，是被逼的,，不是我們的主動選擇”,，陳勇回憶這段歷史，直言“改革有多難”,，原本應(yīng)該通過一攬子醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整來平移,，而北京改革模式只靠“漲了一個價格”，也就是傳統(tǒng)的掛號費,、診療費,。
用這種方法，北京五家醫(yī)院試點至今,，已三年多,，“應(yīng)該說平移是成功的”,，陳勇說，藥品加成減少的收入,，靠醫(yī)事服務(wù)費可以完全平移,，而且我們五家醫(yī)院都多少有些盈余。
朝陽醫(yī)院成功取消藥品加成,，患者普遍說“朝陽醫(yī)院不宰人”,，醫(yī)院還能盈余不少，這些讓陳勇很驕傲,，也引來圓桌討論中很多艷羨,。
南都記者了解到，朝陽醫(yī)院從改革之初的藥占比（藥品收入占醫(yī)院總收入比重）達53%,，降低到35%.而醫(yī)保卻可以從當(dāng)初年度超支6%的不夠花,，到改革后最多的一年結(jié)余18%的總額預(yù)付醫(yī)保資金。
腫瘤醫(yī)院或年損失上億,，誰來補,？
今年，北京將在600多家公立醫(yī)院全面推開醫(yī)藥分開,，取消藥品加成,。天津等地亦有此計劃。
五家公立醫(yī)院的成功平移,，卻沒有換來其他醫(yī)院管理者的信心,。特別是專科腫瘤醫(yī)院,，更是在改革前夕如坐針氈,。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院是國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心。該院醫(yī)務(wù)處副處長邱亭林坦言困惑很多,，一方面作為國家級?？漆t(yī)院，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院門診量遠不及綜合性三甲醫(yī)院,。
這意味著,，該院將很難用體現(xiàn)門診量的醫(yī)事服務(wù)費來實現(xiàn)平移,。2015年該院門診量76萬,，北醫(yī)三院的門診量則達391萬。
另外,，腫瘤醫(yī)院的內(nèi)科病人很多,，用藥費用本來就特別高。
遼寧省腫瘤醫(yī)院院長樸浩哲說,，連續(xù)三年的分析,，該院藥占比穩(wěn)定在50%左右,，取消藥品加成后，將丟失上億元的純收入,。
江蘇2015年底也推開藥品零差率改革,，要求控制藥占比。南京軍區(qū)總醫(yī)院副院長楊國斌說,，腫瘤科醫(yī)生常反映,，藥占比指標(biāo)不合理，腫瘤科用藥較多,，“不讓我用藥怎么辦,？”
據(jù)了解，腫瘤醫(yī)院比較“賺錢”的是放射科,，但內(nèi)科仍然是重要治療手段,。南京軍區(qū)總醫(yī)院改革后一年收入可能少2個億。
北大腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處邢沫也告訴南都記者,，收入減少在七八千萬,。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院也做過測算，零差率改革將使之少收入1.2億元,。
南都記者了解到,，遼寧幾家醫(yī)改試點公立醫(yī)院已經(jīng)取消藥品加成，但走的是政府補貼方式,，然而“補貼卻到不了位”,。多家公立醫(yī)院管理者認為，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整才是補償機制的正途,，然而調(diào)整卻遲遲不來,。
江蘇、浙江,、四川等一些地方城市和縣級公立醫(yī)院在取消藥品加成同時,，提出“價格補償70%、財政補助20%,、醫(yī)院消化10%”的辦法,，但不少醫(yī)院對此并不買賬。
在陳勇看來,，取消藥品加成只是改革第一步,，最終目的是建立公立醫(yī)院合理補償機制?！拔覀冎桓闪饲鞍虢?，后半截應(yīng)該繼續(xù)干！”
然而，朝陽醫(yī)院等引領(lǐng)北京醫(yī)改模式能走多遠,，依然不被看好,。有人擔(dān)心，隨著分級診療推進,，三甲醫(yī)院的門診量大大減少,，下放到二級甚至基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，依靠醫(yī)事服務(wù)費還能否維持,？
就連陳勇自己也有點擔(dān)心,。取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費,，按照當(dāng)年測算的情況是完成平移,，但是醫(yī)院的運營成本在逐年上漲，而醫(yī)事服務(wù)費不是隨之而漲,，因此也就失去騰挪空間,。“如果醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不跟上,，醫(yī)藥分開按北京模式也難以持續(xù),。”陳勇說,。
