藥價(jià)的問題不是一天兩天的事兒了,,國(guó)家也先后28次降低藥價(jià),但從各地實(shí)施情況來看,,并沒有解決藥價(jià)虛高,,而且離事實(shí)越來越遠(yuǎn)。為什么屢降藥價(jià),,藥品的價(jià)格還是這么高?以下有五個(gè)觀點(diǎn)對(duì)此進(jìn)行了闡述,。
觀點(diǎn)一:醫(yī)藥代表
推高藥價(jià)
三明醫(yī)改明星,、新任福建省財(cái)政廳副廳長(zhǎng)詹積富認(rèn)為:“如果全國(guó)300萬(wàn)的醫(yī)藥代表大軍不消失,,不轉(zhuǎn)行,老百姓不可能不吃冤枉藥,,不開冤枉刀,,不花冤枉錢”,,意指消滅醫(yī)藥代表能遏止藥價(jià)虛高。個(gè)人認(rèn)為將藥價(jià)虛高歸咎于醫(yī)藥代表可能有點(diǎn)矯枉過正了,。
首先,,詹廳說:“藥品省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)是出廠價(jià)的好幾倍甚至幾十倍,最終患者支付的價(jià)格也是出廠價(jià)的幾倍甚至幾十倍”,,這已經(jīng)證明高藥價(jià)和招標(biāo)是相關(guān)的,,又怎么能把責(zé)任推到醫(yī)藥代表身上呢?
其次,藥品需求彈性低,,消費(fèi)需要依靠醫(yī)生指定,,還有第三方支付,最終消費(fèi)者并無議價(jià)權(quán),,且藥價(jià)在很大程度上受制于集中招標(biāo)程序和流通過程公關(guān),,這一切使得藥品價(jià)格形成機(jī)制撲朔迷離,但都與醫(yī)藥代表關(guān)系不大,。
再次,,很多醫(yī)藥代表確是藥品回扣實(shí)施過程的重要參與者,但有需求才會(huì)有供給,。而且醫(yī)藥代表不能決定藥價(jià),,他們只是流通中的一個(gè)環(huán)節(jié),不可能是藥價(jià)虛高的原因,,讓醫(yī)藥代表消失不但是揚(yáng)湯止沸,,還可能引發(fā)新的社會(huì)問題,因此不可能從根本上解決藥價(jià)虛高的問題,。
觀點(diǎn)二:以藥養(yǎng)醫(yī)推高藥價(jià)
醫(yī)藥作者劉謙指出:“醫(yī)藥代表不是高藥價(jià)或者醫(yī)療弊端的罪魁禍?zhǔn)?,以藥養(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源”。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)制度”經(jīng)常被認(rèn)為是藥價(jià)虛高的原因,,所以就有了“零差率”政策,,實(shí)際上“以藥養(yǎng)醫(yī)”不是藥價(jià)虛高的原因。
首先,,從當(dāng)前來看在實(shí)施零差率制度后,,采購(gòu)哪些藥品,很多醫(yī)院考慮的主要因素也還是返點(diǎn)和回扣的高低,,也有部分實(shí)行零差率的醫(yī)院實(shí)行了藥房托管,,然后再?gòu)耐泄苷吣抢锸杖≠M(fèi)用。
其次,,以藥養(yǎng)醫(yī)并不是一種制度安排,,而不過是醫(yī)院和醫(yī)生在財(cái)政補(bǔ)償失衡、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又被行政管制的現(xiàn)實(shí)中的一種權(quán)變選擇,。因此,,零差率不可能破除以藥養(yǎng)醫(yī),,以藥養(yǎng)醫(yī)也不過是醫(yī)院和醫(yī)生在現(xiàn)行制度下的一種被迫選擇,是當(dāng)下醫(yī)療制度下的諸多不良結(jié)果之一,,而不是藥價(jià)虛高的真正原因,。
觀點(diǎn)三:集中招標(biāo)是高藥價(jià)的罪魁禍?zhǔn)?/p>
集中招標(biāo)的本質(zhì),就是把藥品采購(gòu)權(quán)集中于少數(shù)官員,,認(rèn)為可以通過“政府監(jiān)管”來解決,。常識(shí)告訴我們:統(tǒng)一招標(biāo)一般可以降低采購(gòu)費(fèi)用,為什么藥品招標(biāo)卻會(huì)推高藥價(jià)呢?
首先,,這里面的關(guān)鍵就在于招標(biāo)者和付款者的分離,,以及中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)實(shí)困境,所以現(xiàn)行招標(biāo)制度確實(shí)在推高藥價(jià)方面難辭其咎,。
其次,,藥品也是一種商品,而商品的“合理價(jià)格”只能通過充分和公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn),。即使招標(biāo)真的能將藥品招標(biāo)價(jià)格降至合理范圍,,那么醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值也應(yīng)該處于合理的定價(jià)水平,當(dāng)這種定價(jià)如果還是政府定價(jià),,則醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格必然會(huì)繼續(xù)被扭曲,,而醫(yī)療行業(yè)的問題也就不可能得到解決。
再次,,全國(guó)數(shù)千家藥廠競(jìng)標(biāo),,藥品招標(biāo)辦就那么幾個(gè)人,加上評(píng)審專家也不過幾十人,,藥廠為了中標(biāo)需要行賄,,而招標(biāo)辦的官員被藥廠收買,往往是難以避免的,,那么行政權(quán)力監(jiān)管也必然在客觀上使監(jiān)管成為尋租的樂園,。
因此招標(biāo)問題絕不僅是官員貪腐那么簡(jiǎn)單,也絕非僅僅依靠反腐就可以解決,。在醫(yī)療體系行政化的現(xiàn)實(shí)下,,藥品集中招標(biāo)價(jià)格虛高背后存在更深層次的原因,但并非高藥價(jià)的真正根源,。
觀點(diǎn)四:兩票制解決不了藥價(jià)虛高問題
藥品的出廠價(jià)很低,,在經(jīng)過多個(gè)流通環(huán)節(jié)層層加價(jià)后,可以賣到幾十倍,,于是精簡(jiǎn)流通環(huán)節(jié)被認(rèn)為可以降低藥品價(jià)格,。國(guó)務(wù)院最近也出臺(tái)文件,在醫(yī)藥行業(yè)推行“兩票制”,減少中間環(huán)節(jié),,或有利于藥品可及時(shí)追溯,提高用藥安全性,。但期望兩票制可以降低藥價(jià),,則可能只是一廂情愿。
首先,,兩票制在本質(zhì)上其實(shí)就是要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)目標(biāo),,其一是減少流通環(huán)節(jié)加價(jià),其二是促使稅票合規(guī)以控制高開高返,?!皟善敝啤辈⒉皇切率挛铮昵皬V東省就試行過“兩票制”,,但由于種種原因并未落地,。
其次,僅僅通過減少流通環(huán)節(jié),,是不可能降低藥價(jià)的,。
因?yàn)樗幤返慕K端價(jià)格并不取決于生產(chǎn)和流通成本,而取決于供需博弈或招標(biāo)程序,。無論中間經(jīng)過多少流通環(huán)節(jié),,都不可能影響終端價(jià)格,而只能影響流通環(huán)節(jié)的利益分配,。
某種程度來說“兩票制”更可能是希望通過促進(jìn)稅票合規(guī),,增大經(jīng)營(yíng)者高開高返的經(jīng)營(yíng)成本和法律風(fēng)險(xiǎn),以期達(dá)到經(jīng)營(yíng)者主動(dòng)降低開票價(jià)的目的,,而這一目的也未必真的能實(shí)現(xiàn),,且很有可能適得其反。
觀點(diǎn)五:藥品回扣的剛性需求,,且積重難返
不少人認(rèn)為藥價(jià)虛高難解,,源于回扣頑疾,個(gè)人并不認(rèn)同,。誠(chéng)如社科院經(jīng)濟(jì)所朱恒鵬教授指出:回扣不過是醫(yī)院壟斷租金的一種實(shí)現(xiàn)形式,,并且是一種成本頗高的形式。如果能夠以診療費(fèi)或者批零差價(jià)的形式充分實(shí)現(xiàn)這一壟斷租金,,醫(yī)院很可能就不會(huì)選擇這一高成本模式,,但這需要其他改革措施的配套,只有打破鐵飯碗,,才有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生收入的陽(yáng)光化,。
這里我們必須要說明藥品回扣頑疾,表面上是一個(gè)僅與藥品流通相關(guān)的局部現(xiàn)象,,問題表現(xiàn)在“藥”,,但問題的根源卻在“制”,。藥價(jià)虛高不是一個(gè)獨(dú)立的藥品流通問題,它與我國(guó)特有的醫(yī)療制度息息相關(guān),,甚至可以說是一個(gè)必然的結(jié)果,。
任何試圖在流通領(lǐng)域獨(dú)立地解決藥價(jià)虛高問題的方案都一定是徒勞的。無論零差率,、兩票制和考核藥占比,,都是姿勢(shì)不同的假摔,不僅不可能解決藥價(jià)虛高問題,,而且很可能進(jìn)一步催生整體醫(yī)療費(fèi)用的繼續(xù)增高,。只要不對(duì)醫(yī)療制度整體進(jìn)行徹底的反思和改善,就很難解決藥價(jià)虛高的問題,。
醫(yī)療亂象的核心:醫(yī)療體系的行政化
藥價(jià)虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源,,在于藥品回扣需求的普遍剛性存在;而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因,又在于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不健全和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的行政管制;醫(yī)療行業(yè)的行政管制,,根源在于醫(yī)療體系的行政化和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)單位管理制度,。
因此,從根本上來看,,藥價(jià)虛高這一醫(yī)療亂象的核心,,在于當(dāng)下的行政化的醫(yī)療體制與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境已經(jīng)嚴(yán)重不兼容。
改革路在何方?
當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的去行政化,、醫(yī)生的去編制化改革已在路上,,這是一個(gè)正確的方向。要改變藥價(jià)虛高的局面,,就必須徹底改革醫(yī)療行業(yè)的行政化體制,,解放醫(yī)生資源,建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,,讓醫(yī)生在市場(chǎng)上通過公平競(jìng)爭(zhēng)獲取合理收入,,否則,無論是取消藥品行政定價(jià),、消滅醫(yī)藥代表,、實(shí)行藥品零差率或兩票制、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、普遍提高醫(yī)生工資,,還是取消藥品集中招標(biāo),都無法徹底解決藥價(jià)虛高,、看病難看病貴的難題,。