藥價的問題不是一天兩天的事兒了,,國家也先后28次降低藥價,,但從各地實(shí)施情況來看,并沒有解決藥價虛高,而且離事實(shí)越來越遠(yuǎn),。為什么屢降藥價,,藥品的價格還是這么高?以下有五個觀點(diǎn)對此進(jìn)行了闡述。
觀點(diǎn)一:醫(yī)藥代表
推高藥價
三明醫(yī)改明星,、新任福建省財政廳副廳長詹積富認(rèn)為:“如果全國300萬的醫(yī)藥代表大軍不消失,,不轉(zhuǎn)行,老百姓不可能不吃冤枉藥,,不開冤枉刀,,不花冤枉錢”,意指消滅醫(yī)藥代表能遏止藥價虛高,。個人認(rèn)為將藥價虛高歸咎于醫(yī)藥代表可能有點(diǎn)矯枉過正了,。
首先,詹廳說:“藥品省級采購中標(biāo)價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍,,最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍”,,這已經(jīng)證明高藥價和招標(biāo)是相關(guān)的,又怎么能把責(zé)任推到醫(yī)藥代表身上呢?
其次,,藥品需求彈性低,,消費(fèi)需要依靠醫(yī)生指定,還有第三方支付,,最終消費(fèi)者并無議價權(quán),且藥價在很大程度上受制于集中招標(biāo)程序和流通過程公關(guān),,這一切使得藥品價格形成機(jī)制撲朔迷離,,但都與醫(yī)藥代表關(guān)系不大。
再次,,很多醫(yī)藥代表確是藥品回扣實(shí)施過程的重要參與者,,但有需求才會有供給。而且醫(yī)藥代表不能決定藥價,,他們只是流通中的一個環(huán)節(jié),,不可能是藥價虛高的原因,讓醫(yī)藥代表消失不但是揚(yáng)湯止沸,,還可能引發(fā)新的社會問題,,因此不可能從根本上解決藥價虛高的問題。
觀點(diǎn)二:以藥養(yǎng)醫(yī)推高藥價
醫(yī)藥作者劉謙指出:“醫(yī)藥代表不是高藥價或者醫(yī)療弊端的罪魁禍?zhǔn)?,以藥養(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源”,。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)制度”經(jīng)常被認(rèn)為是藥價虛高的原因,所以就有了“零差率”政策,,實(shí)際上“以藥養(yǎng)醫(yī)”不是藥價虛高的原因,。
首先,從當(dāng)前來看在實(shí)施零差率制度后,采購哪些藥品,,很多醫(yī)院考慮的主要因素也還是返點(diǎn)和回扣的高低,,也有部分實(shí)行零差率的醫(yī)院實(shí)行了藥房托管,然后再從托管者那里收取費(fèi)用,。
其次,,以藥養(yǎng)醫(yī)并不是一種制度安排,而不過是醫(yī)院和醫(yī)生在財政補(bǔ)償失衡,、醫(yī)療服務(wù)價格又被行政管制的現(xiàn)實(shí)中的一種權(quán)變選擇,。因此,零差率不可能破除以藥養(yǎng)醫(yī),,以藥養(yǎng)醫(yī)也不過是醫(yī)院和醫(yī)生在現(xiàn)行制度下的一種被迫選擇,,是當(dāng)下醫(yī)療制度下的諸多不良結(jié)果之一,而不是藥價虛高的真正原因,。
觀點(diǎn)三:集中招標(biāo)是高藥價的罪魁禍?zhǔn)?/p>
集中招標(biāo)的本質(zhì),,就是把藥品采購權(quán)集中于少數(shù)官員,認(rèn)為可以通過“政府監(jiān)管”來解決,。常識告訴我們:統(tǒng)一招標(biāo)一般可以降低采購費(fèi)用,,為什么藥品招標(biāo)卻會推高藥價呢?
首先,這里面的關(guān)鍵就在于招標(biāo)者和付款者的分離,,以及中國醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)實(shí)困境,,所以現(xiàn)行招標(biāo)制度確實(shí)在推高藥價方面難辭其咎。
其次,,藥品也是一種商品,,而商品的“合理價格”只能通過充分和公平的市場競爭實(shí)現(xiàn)。即使招標(biāo)真的能將藥品招標(biāo)價格降至合理范圍,,那么醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療服務(wù)價值也應(yīng)該處于合理的定價水平,,當(dāng)這種定價如果還是政府定價,則醫(yī)療行業(yè)的價格必然會繼續(xù)被扭曲,,而醫(yī)療行業(yè)的問題也就不可能得到解決,。
再次,全國數(shù)千家藥廠競標(biāo),,藥品招標(biāo)辦就那么幾個人,,加上評審專家也不過幾十人,藥廠為了中標(biāo)需要行賄,,而招標(biāo)辦的官員被藥廠收買,,往往是難以避免的,那么行政權(quán)力監(jiān)管也必然在客觀上使監(jiān)管成為尋租的樂園,。
因此招標(biāo)問題絕不僅是官員貪腐那么簡單,,也絕非僅僅依靠反腐就可以解決,。在醫(yī)療體系行政化的現(xiàn)實(shí)下,藥品集中招標(biāo)價格虛高背后存在更深層次的原因,,但并非高藥價的真正根源,。
觀點(diǎn)四:兩票制解決不了藥價虛高問題
藥品的出廠價很低,在經(jīng)過多個流通環(huán)節(jié)層層加價后,,可以賣到幾十倍,,于是精簡流通環(huán)節(jié)被認(rèn)為可以降低藥品價格。國務(wù)院最近也出臺文件,,在醫(yī)藥行業(yè)推行“兩票制”,,減少中間環(huán)節(jié),或有利于藥品可及時追溯,,提高用藥安全性,。但期望兩票制可以降低藥價,則可能只是一廂情愿,。
首先,,兩票制在本質(zhì)上其實(shí)就是要實(shí)現(xiàn)兩個目標(biāo),其一是減少流通環(huán)節(jié)加價,,其二是促使稅票合規(guī)以控制高開高返,。“兩票制”并不是新事物,,十年前廣東省就試行過“兩票制”,,但由于種種原因并未落地。
其次,,僅僅通過減少流通環(huán)節(jié),,是不可能降低藥價的。
因為藥品的終端價格并不取決于生產(chǎn)和流通成本,,而取決于供需博弈或招標(biāo)程序。無論中間經(jīng)過多少流通環(huán)節(jié),,都不可能影響終端價格,,而只能影響流通環(huán)節(jié)的利益分配。
某種程度來說“兩票制”更可能是希望通過促進(jìn)稅票合規(guī),,增大經(jīng)營者高開高返的經(jīng)營成本和法律風(fēng)險,,以期達(dá)到經(jīng)營者主動降低開票價的目的,而這一目的也未必真的能實(shí)現(xiàn),,且很有可能適得其反,。
觀點(diǎn)五:藥品回扣的剛性需求,且積重難返
不少人認(rèn)為藥價虛高難解,,源于回扣頑疾,,個人并不認(rèn)同,。誠如社科院經(jīng)濟(jì)所朱恒鵬教授指出:回扣不過是醫(yī)院壟斷租金的一種實(shí)現(xiàn)形式,并且是一種成本頗高的形式,。如果能夠以診療費(fèi)或者批零差價的形式充分實(shí)現(xiàn)這一壟斷租金,,醫(yī)院很可能就不會選擇這一高成本模式,但這需要其他改革措施的配套,,只有打破鐵飯碗,,才有可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)生收入的陽光化。
這里我們必須要說明藥品回扣頑疾,,表面上是一個僅與藥品流通相關(guān)的局部現(xiàn)象,,問題表現(xiàn)在“藥”,但問題的根源卻在“制”,。藥價虛高不是一個獨(dú)立的藥品流通問題,,它與我國特有的醫(yī)療制度息息相關(guān),甚至可以說是一個必然的結(jié)果,。
任何試圖在流通領(lǐng)域獨(dú)立地解決藥價虛高問題的方案都一定是徒勞的,。無論零差率、兩票制和考核藥占比,,都是姿勢不同的假摔,,不僅不可能解決藥價虛高問題,而且很可能進(jìn)一步催生整體醫(yī)療費(fèi)用的繼續(xù)增高,。只要不對醫(yī)療制度整體進(jìn)行徹底的反思和改善,,就很難解決藥價虛高的問題。
醫(yī)療亂象的核心:醫(yī)療體系的行政化
藥價虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源,,在于藥品回扣需求的普遍剛性存在;而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因,,又在于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不健全和醫(yī)療服務(wù)價格的行政管制;醫(yī)療行業(yè)的行政管制,根源在于醫(yī)療體系的行政化和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)單位管理制度,。
因此,,從根本上來看,藥價虛高這一醫(yī)療亂象的核心,,在于當(dāng)下的行政化的醫(yī)療體制與市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境已經(jīng)嚴(yán)重不兼容,。
改革路在何方?
當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的去行政化、醫(yī)生的去編制化改革已在路上,,這是一個正確的方向,。要改變藥價虛高的局面,就必須徹底改革醫(yī)療行業(yè)的行政化體制,,解放醫(yī)生資源,,建立競爭機(jī)制,讓醫(yī)生在市場上通過公平競爭獲取合理收入,,否則,,無論是取消藥品行政定價,、消滅醫(yī)藥代表、實(shí)行藥品零差率或兩票制,、提高醫(yī)療服務(wù)價格,、普遍提高醫(yī)生工資,還是取消藥品集中招標(biāo),,都無法徹底解決藥價虛高,、看病難看病貴的難題。