藥價的問題不是一天兩天的事兒了,，國家也先后28次降低藥價,，但從各地實施情況來看，并沒有解決藥價虛高,，而且離事實越來越遠,。為什么屢降藥價，藥品的價格還是這么高?以下有五個觀點對此進行了闡述,。
觀點一：醫(yī)藥代表
推高藥價
三明醫(yī)改明星,、新任福建省財政廳副廳長詹積富認為：“如果全國300萬的醫(yī)藥代表大軍不消失，不轉(zhuǎn)行,，老百姓不可能不吃冤枉藥,，不開冤枉刀，不花冤枉錢”,，意指消滅醫(yī)藥代表能遏止藥價虛高,。個人認為將藥價虛高歸咎于醫(yī)藥代表可能有點矯枉過正了,。
首先，詹廳說：“藥品省級采購中標(biāo)價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍,，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍”,，這已經(jīng)證明高藥價和招標(biāo)是相關(guān)的，又怎么能把責(zé)任推到醫(yī)藥代表身上呢?
其次,，藥品需求彈性低,，消費需要依靠醫(yī)生指定，還有第三方支付,，最終消費者并無議價權(quán),，且藥價在很大程度上受制于集中招標(biāo)程序和流通過程公關(guān)，這一切使得藥品價格形成機制撲朔迷離,，但都與醫(yī)藥代表關(guān)系不大,。
再次，很多醫(yī)藥代表確是藥品回扣實施過程的重要參與者,，但有需求才會有供給,。而且醫(yī)藥代表不能決定藥價，他們只是流通中的一個環(huán)節(jié),，不可能是藥價虛高的原因,，讓醫(yī)藥代表消失不但是揚湯止沸，還可能引發(fā)新的社會問題,，因此不可能從根本上解決藥價虛高的問題,。
觀點二：以藥養(yǎng)醫(yī)推高藥價
醫(yī)藥作者劉謙指出：“醫(yī)藥代表不是高藥價或者醫(yī)療弊端的罪魁禍?zhǔn)祝运庰B(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源”,。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)制度”經(jīng)常被認為是藥價虛高的原因,，所以就有了“零差率”政策，實際上“以藥養(yǎng)醫(yī)”不是藥價虛高的原因,。
首先,，從當(dāng)前來看在實施零差率制度后，采購哪些藥品,，很多醫(yī)院考慮的主要因素也還是返點和回扣的高低,，也有部分實行零差率的醫(yī)院實行了藥房托管，然后再從托管者那里收取費用,。
其次，以藥養(yǎng)醫(yī)并不是一種制度安排,，而不過是醫(yī)院和醫(yī)生在財政補償失衡,、醫(yī)療服務(wù)價格又被行政管制的現(xiàn)實中的一種權(quán)變選擇。因此,，零差率不可能破除以藥養(yǎng)醫(yī),，以藥養(yǎng)醫(yī)也不過是醫(yī)院和醫(yī)生在現(xiàn)行制度下的一種被迫選擇,，是當(dāng)下醫(yī)療制度下的諸多不良結(jié)果之一，而不是藥價虛高的真正原因,。
觀點三：集中招標(biāo)是高藥價的罪魁禍?zhǔn)?/p>
集中招標(biāo)的本質(zhì),，就是把藥品采購權(quán)集中于少數(shù)官員，認為可以通過“政府監(jiān)管”來解決,。常識告訴我們：統(tǒng)一招標(biāo)一般可以降低采購費用,，為什么藥品招標(biāo)卻會推高藥價呢?
首先，這里面的關(guān)鍵就在于招標(biāo)者和付款者的分離,，以及中國醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)實困境,，所以現(xiàn)行招標(biāo)制度確實在推高藥價方面難辭其咎。
其次,，藥品也是一種商品,，而商品的“合理價格”只能通過充分和公平的市場競爭實現(xiàn)。即使招標(biāo)真的能將藥品招標(biāo)價格降至合理范圍,，那么醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療服務(wù)價值也應(yīng)該處于合理的定價水平,，當(dāng)這種定價如果還是政府定價，則醫(yī)療行業(yè)的價格必然會繼續(xù)被扭曲,，而醫(yī)療行業(yè)的問題也就不可能得到解決,。
再次，全國數(shù)千家藥廠競標(biāo),，藥品招標(biāo)辦就那么幾個人,，加上評審專家也不過幾十人，藥廠為了中標(biāo)需要行賄,，而招標(biāo)辦的官員被藥廠收買,，往往是難以避免的，那么行政權(quán)力監(jiān)管也必然在客觀上使監(jiān)管成為尋租的樂園,。
因此招標(biāo)問題絕不僅是官員貪腐那么簡單,，也絕非僅僅依靠反腐就可以解決。在醫(yī)療體系行政化的現(xiàn)實下,，藥品集中招標(biāo)價格虛高背后存在更深層次的原因,，但并非高藥價的真正根源。
觀點四：兩票制解決不了藥價虛高問題
藥品的出廠價很低,，在經(jīng)過多個流通環(huán)節(jié)層層加價后,，可以賣到幾十倍，于是精簡流通環(huán)節(jié)被認為可以降低藥品價格,。國務(wù)院最近也出臺文件,，在醫(yī)藥行業(yè)推行“兩票制”，減少中間環(huán)節(jié)，或有利于藥品可及時追溯,，提高用藥安全性,。但期望兩票制可以降低藥價，則可能只是一廂情愿,。
首先,，兩票制在本質(zhì)上其實就是要實現(xiàn)兩個目標(biāo)，其一是減少流通環(huán)節(jié)加價,，其二是促使稅票合規(guī)以控制高開高返,。“兩票制”并不是新事物,，十年前廣東省就試行過“兩票制”,，但由于種種原因并未落地。
其次,，僅僅通過減少流通環(huán)節(jié),，是不可能降低藥價的。
因為藥品的終端價格并不取決于生產(chǎn)和流通成本,，而取決于供需博弈或招標(biāo)程序,。無論中間經(jīng)過多少流通環(huán)節(jié)，都不可能影響終端價格,，而只能影響流通環(huán)節(jié)的利益分配,。
某種程度來說“兩票制”更可能是希望通過促進稅票合規(guī)，增大經(jīng)營者高開高返的經(jīng)營成本和法律風(fēng)險,，以期達到經(jīng)營者主動降低開票價的目的,，而這一目的也未必真的能實現(xiàn)，且很有可能適得其反,。
觀點五：藥品回扣的剛性需求,，且積重難返
不少人認為藥價虛高難解，源于回扣頑疾,，個人并不認同,。誠如社科院經(jīng)濟所朱恒鵬教授指出：回扣不過是醫(yī)院壟斷租金的一種實現(xiàn)形式，并且是一種成本頗高的形式,。如果能夠以診療費或者批零差價的形式充分實現(xiàn)這一壟斷租金,，醫(yī)院很可能就不會選擇這一高成本模式，但這需要其他改革措施的配套,，只有打破鐵飯碗,，才有可能實現(xiàn)醫(yī)生收入的陽光化。
這里我們必須要說明藥品回扣頑疾,，表面上是一個僅與藥品流通相關(guān)的局部現(xiàn)象,，問題表現(xiàn)在“藥”,，但問題的根源卻在“制”。藥價虛高不是一個獨立的藥品流通問題,，它與我國特有的醫(yī)療制度息息相關(guān)，甚至可以說是一個必然的結(jié)果,。
任何試圖在流通領(lǐng)域獨立地解決藥價虛高問題的方案都一定是徒勞的,。無論零差率、兩票制和考核藥占比,，都是姿勢不同的假摔,，不僅不可能解決藥價虛高問題，而且很可能進一步催生整體醫(yī)療費用的繼續(xù)增高,。只要不對醫(yī)療制度整體進行徹底的反思和改善,，就很難解決藥價虛高的問題。
醫(yī)療亂象的核心：醫(yī)療體系的行政化
藥價虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源,，在于藥品回扣需求的普遍剛性存在;而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因,，又在于公立醫(yī)院補償機制的不健全和醫(yī)療服務(wù)價格的行政管制;醫(yī)療行業(yè)的行政管制，根源在于醫(yī)療體系的行政化和公立醫(yī)療機構(gòu)的事業(yè)單位管理制度,。
因此,，從根本上來看，藥價虛高這一醫(yī)療亂象的核心,，在于當(dāng)下的行政化的醫(yī)療體制與市場經(jīng)濟環(huán)境已經(jīng)嚴重不兼容,。
改革路在何方?
當(dāng)下醫(yī)療機構(gòu)的去行政化、醫(yī)生的去編制化改革已在路上,，這是一個正確的方向,。要改變藥價虛高的局面，就必須徹底改革醫(yī)療行業(yè)的行政化體制,，解放醫(yī)生資源,，建立競爭機制，讓醫(yī)生在市場上通過公平競爭獲取合理收入,，否則,，無論是取消藥品行政定價、消滅醫(yī)藥代表,、實行藥品零差率或兩票制,、提高醫(yī)療服務(wù)價格、普遍提高醫(yī)生工資,，還是取消藥品集中招標(biāo),，都無法徹底解決藥價虛高、看病難看病貴的難題,。
