口服青霉素類藥品包括阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀等，目前對(duì)于應(yīng)用這類藥品前是否進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn),，存在不同的臨床實(shí)踐。因此,，本期安全用藥專欄特別邀請(qǐng)來自多家醫(yī)院的臨床藥師,，就這一話題發(fā)表各自的見解。同時(shí),，我們還邀請(qǐng)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院王岳教授,，從法律專家角度對(duì)這一話題進(jìn)行闡述。
此外,，我們還通過《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》微信公眾號(hào)針對(duì)此話題在讀者中展開了調(diào)查,，并征集了微信網(wǎng)友的觀點(diǎn)。調(diào)查發(fā)布3天內(nèi)共7075人閱讀,，2067人投票參與調(diào)查,。我們將調(diào)查結(jié)果及部分網(wǎng)友觀點(diǎn)也呈現(xiàn)于此，敬請(qǐng)關(guān)注,。
1觀點(diǎn)
應(yīng)用口服青霉素類藥品前應(yīng)做皮試
陸進(jìn)(中日友好醫(yī)院)：2001年某醫(yī)院曾有1例干燥綜合征患者,，因上呼吸道感染當(dāng)晚應(yīng)用阿莫西林膠囊(0.5g)1粒，次日晨速發(fā)全身皮疹嚴(yán)重過敏癥狀,，確診為大皰性表皮松解癥,，最后因免疫系統(tǒng)、呼呼系統(tǒng),、消化系統(tǒng)等多器官衰竭死亡,。該患者入院前曾在該院急診治療，訴青霉素過敏,，但入院病歷未顯示有青霉素過敏史,。
雖然阿莫西林膠囊說明書要求“用藥前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史，并作青霉素皮膚試驗(yàn);對(duì)青霉素過敏及青霉素皮膚試驗(yàn)陽性患者禁用”,，但有些醫(yī)院僅規(guī)定注射用青霉素制劑須做皮試,，未要求使用口服制劑前皮試。該事件發(fā)生后,，該院藥事委員會(huì)規(guī)定青霉素制劑(包括口服制劑)全部做皮試,。
夏文斌(北京垂楊柳醫(yī)院)：口服青霉素類藥品目前“應(yīng)該皮試”的依據(jù)：①現(xiàn)有青霉素類新的藥品說明書都明確要求“用前須做皮膚試驗(yàn)”;②2004年由原衛(wèi)生部及中華醫(yī)學(xué)會(huì)共同頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中，要求青霉素類藥物無論何種途徑給藥都須詢問患者過敏史,，并用前皮試,。2014年版仍這樣要求。
然而,，目前部分醫(yī)院折中的做法是以“否認(rèn)過敏史”為前提開藥,，其理由為：①皮試對(duì)于口服青霉素類藥物的大量人群存在很多不便，并導(dǎo)致浪費(fèi);②據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，口服青霉素的高分子雜質(zhì)經(jīng)胃腸道吸收極少,，過敏反應(yīng)率遠(yuǎn)低于注射用青霉素;③有專家建議且有部分醫(yī)院這樣執(zhí)行：處方口服青霉素時(shí),，必須詢問患者過敏史，有過敏史者禁用;給無過敏史者開藥時(shí)處方必須注明“否認(rèn)過敏史”;并建議首次用藥可在醫(yī)院內(nèi)服用并觀察30~45分鐘,，以確?；颊咭坏┌l(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)可及時(shí)救治。
然而,，部分醫(yī)院處方口服青霉素類藥物時(shí),，仍有醫(yī)師不詢問患者過敏史，在處方中不做任何標(biāo)示;藥師不審不問,，照方發(fā)出;醫(yī)院亦無相關(guān)規(guī)定,。這樣用藥存在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)堅(jiān)決杜絕,。
趙環(huán)宇(北京同仁醫(yī)院)：目前我院口服青霉素類藥品為阿莫西林膠囊,，醫(yī)院規(guī)定用前須皮試，皮試陰性方可應(yīng)用,。該藥品說明書中標(biāo)示：用藥前必須詳細(xì)詢問藥物過敏史并做青霉素皮膚試驗(yàn),。《中華人民共和國藥典臨床用藥須知(2010年版)》對(duì)阿莫西林的禁忌證表述為：用藥前必須做青霉素皮膚試驗(yàn),，結(jié)果陽性者禁用,。有研究表明，青霉素本身不是引起人體過敏反應(yīng)的過敏原,，其過敏原是在生產(chǎn),、合成過程中產(chǎn)生的雜質(zhì)如青霉噻唑等高分子聚合物，而這些雜質(zhì)在胃腸道吸收也不能改變其致敏性,。
做或不做皮試的利弊得失分析如下,。
用藥前皮試，有利于保護(hù)患者用藥安全,，規(guī)避醫(yī)療責(zé)任;但皮試需要醫(yī)務(wù)人員操作及時(shí)間,，部分患者會(huì)因怕麻煩而選擇其他非首選藥物。用藥前詢問過敏史,，根據(jù)情況進(jìn)行皮試,，有利于為患者免
去皮試時(shí)間，使怕麻煩的患者得以選擇更適宜的抗菌藥物;但阿莫西林膠囊多用于門診患者,，如不做皮試,，患者回家用藥后一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，
一方面不易及時(shí)處理或搶救,，另一方面出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,，院方須承擔(dān)一定責(zé)任,。
2觀點(diǎn)
不常規(guī)皮試，但應(yīng)詢問過敏史
柯建美,，張海蓮(北京和睦家醫(yī)院)：我院對(duì)口服青霉素不要求皮試,，但要求詢問患者過敏史，有過敏史或不詳者皆不得使用,。藥物過敏史在醫(yī)院信息系統(tǒng)中永久記錄,，系統(tǒng)會(huì)對(duì)同類或交叉過敏作出提示?？诜嗝顾仡愡M(jìn)口產(chǎn)品在說明書中標(biāo)明，既往曾出現(xiàn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素例如青霉素或頭孢菌素過敏患者禁用;服用前,，應(yīng)仔細(xì)詢問患者的過敏史,，但均無強(qiáng)制性皮試要求?？诜嗝顾貜?qiáng)制皮試在實(shí)踐中也存在困難,，例如皮試貨源供應(yīng)不穩(wěn)定;過高的假陽性率(有報(bào)道可達(dá)50%);因皮試導(dǎo)致治療拖延等。
案例：兒科患者(4歲,，24kg)因急性支氣管炎處方口服阿莫西林克拉維酸鉀32mg/(kg?d),，bid，7天;患者用藥6天后出現(xiàn)全身非特異性斑疹,。家屬質(zhì)疑醫(yī)院用口服青霉素前沒做青霉素皮試,。醫(yī)院答復(fù)：此口服阿莫西林克拉維酸鉀(進(jìn)口)廠家無要求必須做青霉素皮試。用藥6天后出現(xiàn)皮疹為遲發(fā)型過敏反應(yīng),，做皮試不能測出,。
都麗萍，劉水,，梅丹(北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科)：我院現(xiàn)有青霉素口服制劑為阿莫西林膠囊,，門急診處方該藥時(shí)信息系統(tǒng)會(huì)提示標(biāo)注“皮試結(jié)果陰性”或“免皮試”方可開具處方。影響青霉素皮試結(jié)果因素多,，1篇分析2741例青霉素皮試結(jié)果的文獻(xiàn)指出,，皮試假陽性率達(dá)10.9%。2009年1篇關(guān)于“阿莫西林導(dǎo)致過敏性休克國內(nèi)文獻(xiàn)分析”指出,，51例致休克病例中,，明確無青霉素過敏史者占11.8%，提示青霉素皮試陰性也無法保證不發(fā)生嚴(yán)重過敏,。1996年《中華內(nèi)科雜志》刊出的由8家醫(yī)院完成的萬例口服青霉素V鉀片(美國生產(chǎn))不良反應(yīng)觀察研究表明,，用藥前若能詳細(xì)詢問過敏史，在不做皮試情況下用藥是安全的;而1999年《中國抗生素雜志》發(fā)表的另1篇10家醫(yī)院參與的研究,，對(duì)阿莫西林膠囊(香港生產(chǎn))免皮試進(jìn)行了10004例不良反應(yīng)觀察,，結(jié)果亦顯示,，在仔細(xì)詢問過敏史、排除過敏體質(zhì)及既往過敏史前提下免皮試是安全的,。但上述2篇文獻(xiàn)使用藥物均非國產(chǎn),。美國藥典對(duì)青霉素、阿莫西林并無聚合物檢查要求,，而2010版中國藥典對(duì)兩者均有聚合物限量要求,，說明國產(chǎn)藥品質(zhì)量尚未達(dá)標(biāo)。經(jīng)查閱文獻(xiàn),，青霉素口服制劑過敏案例確有報(bào)道,，多為家中自行服用后發(fā)生，建議藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育,，即使皮試陰性,，首次服用也最好在院內(nèi)觀察30min左右，日常牙痛,、感冒不應(yīng)在家自行服用青霉素類藥物等,。
關(guān)于口服青霉素前是否皮試的法律意見
王岳(北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到，以“注意義務(wù)”作為藥物過敏的過錯(cuò)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),。我國侵權(quán)責(zé)任法原則上采用客觀標(biāo)準(zhǔn)判斷行為人有無過失,，這個(gè)“客觀的行為標(biāo)準(zhǔn)”是法律擬定的“理性人”(reasonableman)，也可能是“善良家父”(bonuspater familias),。越是專業(yè)領(lǐng)域,，法律對(duì)當(dāng)事人的注意標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)越嚴(yán)格，直到“善良家父”的最高標(biāo)準(zhǔn),。醫(yī)療行業(yè)的人身損害實(shí)踐往往被視為一種“專家責(zé)任”,，即在專業(yè)群體最為熟知的領(lǐng)域發(fā)生的法律責(zé)任。因此,，如何激發(fā)專業(yè)群體的自省,、自律、自治就是立法和司法中必須考量的,?？v觀發(fā)達(dá)國家的司法實(shí)踐，每發(fā)生一起醫(yī)療訴訟,，專家們對(duì)醫(yī)務(wù)人員與患者間的注意義務(wù)就更加關(guān)切,，在局部領(lǐng)域也會(huì)比以往更加小心謹(jǐn)慎。
對(duì)于藥物過敏的過錯(cuò)認(rèn)定,，法官,、鑒定人往往從以下幾方面考慮是否存在醫(yī)療過錯(cuò)：①國家立法與國家、行業(yè)現(xiàn)有技術(shù)規(guī)范的要求,，這是最低要求,，例如說明書是否要求試敏,，特別是對(duì)于有過敏史者;②一些同行規(guī)范或操作習(xí)慣是否已被醫(yī)務(wù)人員所了解，例如為降低風(fēng)險(xiǎn),，在說明書未作要求的情況下,，進(jìn)行藥物原液試敏，這樣的行為標(biāo)準(zhǔn)可補(bǔ)充法定標(biāo)準(zhǔn)作為判斷過失的依據(jù),，使當(dāng)事人和法官在同類案件中做出明確統(tǒng)一的判斷;③“理性人”(“善良家父”)判斷標(biāo)準(zhǔn)為法官提供了最具彈性的判斷尺度,，司法實(shí)踐中法官往往用“是否可預(yù)見+是否可預(yù)防”來實(shí)施“理性人”判斷。對(duì)于藥物過敏,，法官首先會(huì)詢問鑒定人,，這種過敏是否以往發(fā)生過，并為醫(yī)務(wù)人員所認(rèn)知?若發(fā)生過,，且被一般醫(yī)務(wù)人員所認(rèn)知,，是否具有一種可操作的“預(yù)防避免措施”?若具有，法官往往會(huì)或多或少認(rèn)定存在一定醫(yī)療過錯(cuò),，例如部分責(zé)任或輕微責(zé)任。
英國法理學(xué)家邊沁提出的功利主義邏輯通常被稱作“成本-效益分析”,，并成為工商企業(yè)和政府機(jī)構(gòu)在作出市場戰(zhàn)略和政策抉擇時(shí)慣用的邏輯,。然而功利主義邏輯一旦遇到生命便會(huì)出現(xiàn)計(jì)算錯(cuò)誤。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)克服功利主義的邏輯干擾,，擺脫市場經(jīng)濟(jì)建設(shè)中的功利主義思維慣性,，堅(jiān)持貫徹“以人為本”，將患者的生命健康放在第一位,，摒棄“多麻煩”,、“哪會(huì)那么巧”的錯(cuò)誤思想……
微信評(píng)論
@濤聲依舊
口服青霉素在臨床治療時(shí)原則上不需要做皮試。但用藥前一定要詳細(xì)詢問患者的用藥史,，尤其是過敏史,。我們基本上是對(duì)患者進(jìn)行安全評(píng)估，然后劃分為以下級(jí)別組：①安全組,，無過敏史,，無過敏性疾病，有使用過青霉素藥物史;可使用,，無需皮試;②謹(jǐn)慎用藥組,，未使用過青霉素類藥物，既往患有過敏性疾病,，如蕁麻疹;可使用,，建議皮試;③禁忌組，既往有青霉素類藥物過敏史;堅(jiān)決不可以使用,。
@ZJY
青霉素連續(xù)注射用藥期間換批號(hào)也須重新皮試,，口服青霉素用什么做皮試?嚴(yán)格要求的話,，口服青霉素出廠時(shí)應(yīng)配套提供皮試用劑。@身居藥職
說明書已明確規(guī)定要做皮試,，不做是不行的,。我遇到過1例口服青霉素V鉀片發(fā)生大皰性表皮松解癥的病例，和燒傷差不多,。@醫(yī)者仁心
皮試陰性也可能會(huì)發(fā)生慢反應(yīng),，難道要每次用藥都皮試嗎?還是由國家衛(wèi)生部門發(fā)一個(gè)統(tǒng)一指令吧。
@王哆啦
鑒于不同青霉素藥物原料存在純度差異,，皮試還是應(yīng)該做的,。
結(jié)語
國產(chǎn)口服青霉素類說明書多要求皮試，這和國產(chǎn)藥品質(zhì)量相關(guān),。為保障患者安全,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡“注意義務(wù)”，按照藥品說明書并結(jié)合患者藥物過敏史確定是否進(jìn)行皮試以及皮試的方法,。
本欄目編委會(huì)特約主任編委張曉樂 劉芳 特約副主任編委梅丹夏 文斌 劉皈陽 陸進(jìn) 特約編委王曉玲 張婷 張艷華 張海蓮 李曉玲 趙環(huán)宇 張海英 紀(jì)立偉 閆峻峰 馬滿玲 范魯雁 王大猷
每月1期,，敬請(qǐng)關(guān)注!(除調(diào)查結(jié)果和微信評(píng)論外，本版內(nèi)容由北京大學(xué)第三醫(yī)院劉芳整理)調(diào)查結(jié)果
針對(duì)這個(gè)話題,，我們通過本報(bào)官方微信進(jìn)行了調(diào)查,，共2067人參與調(diào)查，結(jié)果如下,。
關(guān)于這個(gè)話題,，如果您還有話想說，請(qǐng)掃描二維碼,，繼續(xù)參與我們的討論,。
