宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions,TCRA)是目前宮腔粘連治療最理想的方法，但術(shù)后IUA復(fù)發(fā)率仍較高。現(xiàn)搜集湖北省婦幼保健院2010年1月至2013年6月以宮腔粘連電切術(shù)為主的IUA綜合治療病例218例，報(bào)道如下。

         1、資料與方法

        1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年6月湖北省婦幼保健院收治并有完整隨訪資料的218例宮腔粘連,。患者年齡21～43歲,，平均(29.7±4.9)歲,。患者就診原因：月經(jīng)量少89例,，閉經(jīng)38例,，不孕68例，流產(chǎn)術(shù)后復(fù)查17例,，習(xí)慣性流產(chǎn)6例,。有1次妊娠史者40例，2次妊娠史者51例,，3次及以上妊娠史者123例,，無妊娠史者4例。按照歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)IUA診斷分類方法,，Ⅱ度53例,，Ⅲ度83例，Ⅳ度及以上82例,，其中Ⅳ度58例,，Ⅴa度18例，Ⅴb度6例,。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考?xì)W洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)的IUA診斷分類方法,。Ⅰ度：宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常;Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維束粘連,，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見;Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖;Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖;Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄;Vb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失,。Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連,，Ⅳ～Ⅴ度為重度粘連。

        1.3 方法

        1.3.1手術(shù)方法 有月經(jīng)患者于月經(jīng)干凈后3～7 d,，閉經(jīng)者排除妊娠后手術(shù)治療,。手術(shù)前夜宮腔留置尿管，陰道后穹窿放置米索前列醇200μg,，松弛宮頸,。采用氣管插管+靜脈復(fù)合全身麻醉，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下,，采用德國STORZ自動(dòng)連續(xù)灌流式單極或雙極宮腔鏡電切器械行TCRA,，單極電切采用5%甘露醇作為膨?qū)m液,，雙極電切采用0.9%生理鹽水作為膨?qū)m液。術(shù)中設(shè)定膨?qū)m壓力100～120 mmHg,，流速0.4 L/min,。患者取膀胱截石位,，探測宮深及方向后,，用Hegar擴(kuò)宮棒逐步擴(kuò)張宮頸至10號。根據(jù)粘連程度,，用針狀電極和環(huán)狀電極配合電切分離粘連,。分離完全的標(biāo)志為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙側(cè)輸卵管開口可見,。

        1.3.2術(shù)后治療方案 術(shù)畢宮腔注入透明質(zhì)酸鈉2 ml并留置Foley球囊尿管,，球囊充水3～5 ml，避免球囊張力過高壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致缺血,。常規(guī)給予抗感染治療,。于術(shù)后3～7 d拔除Foley尿管，同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器,。所有患者術(shù)后給予雌孕激素序貫治療,，每周期21天，最后5天加用黃體酮膠囊200 mg/d,。根據(jù)患者補(bǔ)充雌激素劑量和周期數(shù)不同分為三組,，A組戊酸雌二醇9 mg/d，服用3周期;B組戊酸雌二醇6 mg/d,，服用2周期;C組戊酸雌二醇4 mg/d,，服用1周期。

        1.4 術(shù)后隨訪處理及療效標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3月內(nèi)每月定期隨診,，觀察月經(jīng)情況及藥物副反應(yīng),。療程結(jié)束后，于經(jīng)后3～7 d復(fù)查宮腔鏡并取環(huán),，無月經(jīng)者停藥1周復(fù)查宮腔鏡并取環(huán),。觀察3周期后月經(jīng)恢復(fù)及宮腔情況并隨訪妊娠結(jié)局。B,、C組療程結(jié)束后宮腔鏡檢提示宮腔恢復(fù)者,，于第3次月經(jīng)周期后再次鏡檢，兩次均宮腔良好者方能計(jì)入宮腔恢復(fù),。所有患者均跟蹤隨訪,。月經(jīng)改善的標(biāo)準(zhǔn)是月經(jīng)量正常或由無到有或較術(shù)前增多,。宮腔恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是宮腔形態(tài)及大小正?；蚧菊?，雙側(cè)宮角和輸卵管開口可見。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

        2、結(jié)果

        2.1 不同程度IUA術(shù)后宮腔恢復(fù),、月經(jīng)改善情況 218例患者均無明顯藥物副反應(yīng),，術(shù)后3月宮腔恢復(fù)良好188例，占86.2%,，月經(jīng)改善165例,，占75.7%。不同程度的IUA間比較,，Ⅱ度與Ⅲ度IUA宮腔恢復(fù)率,、月經(jīng)改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.435，P>0.05;χ2=0.114,，P>0.05),，但Ⅱ度與Ⅳ度以上IUA比較，宮腔恢復(fù)率,、月經(jīng)改善率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.697,，P<0.05;χ2=4.768，P<0.05),，Ⅲ度與Ⅳ度以上IUA比較,，宮腔恢復(fù)率、月經(jīng)改善率差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.053,，P<0.05;χ2=4.664,，P<0.05)。不同劑量及周期雌激素使用后宮腔恢復(fù),、月經(jīng)改善情況 在Ⅱ度IUA中A,、B、C三組比較,，宮腔恢復(fù)率,、月經(jīng)改善率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.410，P>0.05;χ2=1.311,，P>0.05);在Ⅲ度IUA中A,、B、C 3組比較,，宮腔恢復(fù)率,、月經(jīng)改善率差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.019,，P>0.05;χ2=0.751,，P>0.05);在Ⅳ度及以上IUA中A,、B、C 3組比較,，宮腔恢復(fù)率,、月經(jīng)改善率差異仍均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.694，P>0.05;χ2=0.666,，P>0.05),。

        2.2 術(shù)后妊娠情況及妊娠結(jié)局 截至2014年1月，218例患者隨訪8～46個(gè)月,，妊娠97例,，占44.5%(97/218)，其中已活產(chǎn)47例,，占48.5%(47/97);在孕29例,，占29.9%(29/97);流產(chǎn)21例，占21.6%(21/97),。已分娩患者中,，胎盤粘連、植入10例,，占21.3%(10/47),，其中1例因胎盤植入大出血行子宮切除術(shù)。

        3,、討論

        3.1 IUA的病因及綜合治療預(yù)后 目前,，TCRA已成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。然而,，手術(shù)分離粘連只是治療成功的必要條件,，據(jù)統(tǒng)計(jì)，IUA術(shù)后復(fù)發(fā)率為3. 1 %～23.5 %,，重度者可達(dá)到20 %～62.5 %,，因此宮腔粘連的治療還包括術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的預(yù)防。

        本組IUA資料采取綜合治療,，即首先行TCRA,，術(shù)畢宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，留置Foley球囊尿管,，給予抗感染及人工周期治療,，3～7 d后拔除Foley尿管，同時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器,。術(shù)后1～3月行宮腔鏡復(fù)查并取環(huán),。總結(jié)本組資料顯示,，經(jīng)上述治療后,，宮腔恢復(fù)率86.2%,，月經(jīng)改善率75.7%，與文獻(xiàn)比較總體效果良好,。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)表明,，Ⅱ度與Ⅲ度IUA宮腔恢復(fù)率、月經(jīng)改善率差異無顯著性意義(P>0.05),，但二者與Ⅳ度以上IUA比較,，宮腔恢復(fù)率、月經(jīng)改善率差異均有顯著性意義(P<0.05),，說明輕,、中度IUA預(yù)后明顯優(yōu)于重度IUA。而Ⅱ度與Ⅲ度IUA預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，可能因?yàn)楸举Y料病例均為肌性或結(jié)締組織性粘連,，Ⅱ度者雖然可見雙側(cè)宮角，但許多患者宮腔中下段嚴(yán)重粘連,，內(nèi)膜破壞重,，因此其預(yù)后并未優(yōu)于Ⅲ度IUA。

        本組資料中妊娠率44.5%,，活產(chǎn)率為48.5%,，稍低于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因可能是,，截至隨訪日,，有29.9%的患者正處于孕期，另外有部分病例術(shù)后尚不足1年,，正處于備孕狀態(tài),，因此受孕率、活產(chǎn)率還有待繼續(xù)觀察,。本資料還顯示,，術(shù)后妊娠者流產(chǎn)率21.6%，已分娩患者中,，胎盤粘連,、植入者占21.3%，其中1例因胎盤植入大出血行子宮切除術(shù),。因此,，IUA術(shù)后的妊娠屬于高危妊娠，應(yīng)給予足夠的關(guān)注和重視,。

        3.2 IUA術(shù)后構(gòu)建宮腔屏障及機(jī)械擴(kuò)張治療 TCRA術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器一直是廣泛使用并認(rèn)為有效的預(yù)防術(shù)后粘連的方法,，而Foley球囊尿管的球囊在宮腔內(nèi)能有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁,，同時(shí)起到支架作用,，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)及增殖，且可充分引流宮腔內(nèi)積血及炎性滲液,，減少感染機(jī)會(huì)，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù),，有效防止宮腔再粘連,。本組資料將透明質(zhì)酸鈉、球囊尿管,、置環(huán)三種方法綜合運(yùn)用,，操作過程簡單方便，取得了良好的治療效果,，值得推廣應(yīng)用,。

        3.3 IUA術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)治療 雌激素可以促進(jìn)殘存的子宮內(nèi)膜再生，分化出功能層,，覆蓋IUA分離術(shù)后的創(chuàng)面,，預(yù)防再粘連形成，但目前TCRA術(shù)后雌激素用法各家方案不一,，戊酸雌二醇2～9 mg/d,，連用22 d到3個(gè)月，加或不加孕激素都有報(bào)道,。有研究認(rèn)為,，IUA患者子宮內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)異常，對雌激素敏感性下降,，子宮內(nèi)膜功能層被破壞,，子宮內(nèi)膜供血不足，對生理劑量的雌激素反應(yīng)較差,。但有人認(rèn)為,，在子宮內(nèi)膜基底層嚴(yán)重?fù)p傷后，局部高雌激素環(huán)境可能提升血轉(zhuǎn)化生長因子1 (TGF-β1),，堿性成纖維細(xì)胞因子(bFGF)等促粘連因子的水平,，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜纖維化發(fā)生，加劇粘連形成,。Garry等研究發(fā)現(xiàn),，子宮內(nèi)膜的修復(fù)開始于內(nèi)膜間質(zhì)上皮的再生，為雌激素非依賴性,。鑒于此,，同時(shí)由于雌激素長期大量用藥給患者帶來較大的生理和心理負(fù)擔(dān)，3月后復(fù)查宮腔鏡時(shí)，宮腔恢復(fù)不滿意者常?？梢娦律尺B致密導(dǎo)致節(jié)育器嵌頓,，為了以盡量小的有效劑量、盡量短的治療周期達(dá)到良好的治療效果,，本研究嘗試適當(dāng)減少雌激素用量,，縮短用藥周期數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，在同樣程度IUA中,，無論輕、中,、重度,，服用不同劑量雌激素行不同數(shù)量人工周期的A、B,、C三組之間,，3周期后復(fù)查，宮腔恢復(fù)率,、月經(jīng)改善率均無顯著性差異(P>0.05),，也就是說，雌激素劑量未必愈大愈好,。同時(shí)由于用藥劑量減少,，療程縮短，明顯減輕了患者的身心負(fù)擔(dān),，而且,，部分術(shù)后一周期復(fù)查的患者，宮腔可見新生粘連組織,，但往往較為疏松,，用鏡體鈍性分離即可處理。因此,，我們認(rèn)為,，TCRA術(shù)后適當(dāng)控制雌激素用量，縮短用藥周期數(shù),，并不影響IUA預(yù)后,。