腸道準(zhǔn)備,，幾乎是術(shù)前準(zhǔn)備的標(biāo)配,。連普通老百姓都清楚，術(shù)前需要餓餓肚子,，洗洗腸子,。這已成為術(shù)前必須的一個(gè)儀式,，但這個(gè)儀式似乎到了壽終正寢的時(shí)候。大樣本的臨床研究和新近的ERAS(加速康復(fù)外科)指南都指出,，腸道準(zhǔn)備并不能達(dá)到醫(yī)生們所期望的目的,，它似乎只是一個(gè)儀式而已。
腸道準(zhǔn)備包括哪些,？有何目的,？
腸道準(zhǔn)備的范疇很廣，主要分三大類(lèi)：術(shù)前飲食準(zhǔn)備,，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和藥物腸道準(zhǔn)備,。術(shù)前飲食準(zhǔn)備比如術(shù)前三天進(jìn)食清淡少渣或無(wú)渣飲食，術(shù)前一天流質(zhì)飲食,。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備包括術(shù)前喝導(dǎo)瀉劑,，如硫酸鎂、磷酸鈉溶液,、聚乙二醇溶液,，術(shù)前灌腸等。藥物腸道準(zhǔn)備指術(shù)前口服腸道抗生素,，如甲硝唑,、慶大霉素等。
腸道準(zhǔn)備的目的是什么?術(shù)中減少腸脹氣,，利于暴露;減少腸道干擾,，方便手術(shù);減少腸道損傷風(fēng)險(xiǎn);避免損傷后引起嚴(yán)重并發(fā)癥等等。
腸道準(zhǔn)備能準(zhǔn)備好腸道嗎,？
問(wèn)題是,，我們讓患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間非正常飲食、喝2000ml復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散,、讓護(hù)士們反復(fù)灌腸,，這些繁雜辛勞能達(dá)到我們所希望的目的嗎?
臨床研究的結(jié)論告訴我們，這些折騰似乎都是徒勞,！
2015年年底《美國(guó)婦產(chǎn)科雜志》的一篇文章,，采用決策分析方法，對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行研究,，比較做或者不做腸道準(zhǔn)備給患者帶來(lái)的利弊得失,，其中包括：術(shù)前的惡心、嘔吐,，肛門(mén)舒適度,，低血壓，心律失常;術(shù)中術(shù)后的手術(shù)部位感染,，盆腹腔感染,，腸梗阻以及腸道損傷,。最后得出結(jié)論，婦科腹腔鏡術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備對(duì)患者的總體收益更大,。
這是婦科的數(shù)據(jù),，畢竟婦科很少直接對(duì)腸子進(jìn)行手術(shù)，發(fā)生腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)也小,。那胃腸外科呢?如果需要切腸,、做腸吻合也不需要腸道準(zhǔn)備嗎?一個(gè)來(lái)自法國(guó)的多中心、大樣本的臨床研究回答了這個(gè)問(wèn)題,。研究納入178名需要做腸切除的直腸癌患者,，一半進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，一半不做腸道準(zhǔn)備,。不出我們所料,，不做腸道準(zhǔn)備的患者發(fā)生感染相關(guān)的并發(fā)癥更高。但讓人意外的是,，發(fā)生吻合口瘺和嚴(yán)重并發(fā)癥的患者在兩組患者中無(wú)差異!
那其他外科科室呢?2015年的一篇系統(tǒng)綜述3總結(jié)了43篇來(lái)自多個(gè)外科科室的高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù),。其中5篇婦科的臨床研究認(rèn)為腸道準(zhǔn)備并不能增加腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野暴露，不能節(jié)約手術(shù)時(shí)間,，只會(huì)增加患者的不適,。想想那塞入肛門(mén)的長(zhǎng)長(zhǎng)的管子都讓人難受!來(lái)自胃腸外科的研究數(shù)據(jù)表明腸道準(zhǔn)備并不能減少術(shù)后感染或吻合口瘺的發(fā)生。泌尿外科的研究數(shù)據(jù)也與前類(lèi)似,，術(shù)前的腸道準(zhǔn)備并無(wú)益處,。
鐵證如山，于是：
2014年歐洲ERAS協(xié)會(huì)《胃切除術(shù)加速康復(fù)外科指南》：目前暫無(wú)相關(guān)研究證明胃腸道手術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備能使患者獲益,，所以不應(yīng)常規(guī)使用;
2015 ERAS《婦產(chǎn)科/腫瘤科手術(shù)術(shù)前和術(shù)中護(hù)理指南》：普通婦科或婦科腫瘤手術(shù)術(shù)前無(wú)需腸道準(zhǔn)備,，即使術(shù)前計(jì)劃進(jìn)行腸道切除;
2016 ERAS《肝臟手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理指南》：肝臟手術(shù)前無(wú)需腸道準(zhǔn)備。
怎么都整些老外的指南,，不適合中國(guó)人的腸道!
那我們來(lái)看看中國(guó)專(zhuān)家們的共識(shí)：
2015年《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》：腸道準(zhǔn)備對(duì)結(jié)腸手術(shù)病人無(wú)益處,，還有可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險(xiǎn)。因此,，不提倡對(duì)擬行結(jié)直腸手術(shù)的病人常規(guī)腸道準(zhǔn)備,。
你敢采用這一建議嗎？
如果不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,，患者的舒適度肯定明顯增高,，術(shù)后恢復(fù)會(huì)更快,，我們的護(hù)士們更是滿心歡喜!既然不做腸道準(zhǔn)備有利而無(wú)害,，那我們就趕緊放棄這一做法好啦!
說(shuō)放就敢放嗎?我們還是擔(dān)心啊，萬(wàn)一術(shù)中腸子損傷了怎么辦!?
美國(guó)人也擔(dān)心,，也不敢輕易放棄,，讓手術(shù)醫(yī)生改變自己多年的習(xí)慣何其困難!所以,，在之前那篇決策分析文章中，研究者們建議通過(guò)繼續(xù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)逐步改變醫(yī)生們的觀念,。同時(shí),，文章還指出，如果醫(yī)生們確實(shí)不敢放棄腸道準(zhǔn)備,，那就采用喝檸檬酸鎂溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,。因?yàn)檠芯拷Y(jié)果顯示，在喝檸檬酸鎂,、聚乙二醇,、磷酸鈉或者灌腸等腸道準(zhǔn)備的方法中，只有喝檸檬酸鎂與不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的效果相當(dāng),。
美國(guó)太遙遠(yuǎn),，再來(lái)看看我們身邊的例子。
筆者所在醫(yī)院的產(chǎn)科已經(jīng)放棄腸道準(zhǔn)備多年,，似乎沒(méi)什么問(wèn)題;
婦科的急診手術(shù)術(shù)前不喝復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散,、不用灌腸，這些手術(shù)也很順利地完成了,。
腸道準(zhǔn)備怎么開(kāi)始的?
既然腸道準(zhǔn)備都用了這么多年,，怎么會(huì)沒(méi)有作用呢?我們可以想象一下第一個(gè)開(kāi)始腸道準(zhǔn)備手術(shù)的情景。以下內(nèi)容純屬虛構(gòu)!
時(shí)間是1898年的秋天,，人物是一位準(zhǔn)備給患者做腸道切除的醫(yī)生,。他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)界極負(fù)盛名，因?yàn)樗麆偝晒ν瓿闪艘粋€(gè)背部巨大腫瘤的切除手術(shù),。手術(shù)計(jì)劃在一個(gè)周一的上午實(shí)施,。手術(shù)安排傳播出去之后，當(dāng)?shù)氐乃嗅t(yī)生,、學(xué)徒都很感興趣,，外科醫(yī)生的階梯手術(shù)展示間肯定又是座無(wú)虛席。醫(yī)生很有信心,，也對(duì)手術(shù)可能的突發(fā)情況進(jìn)行了細(xì)致的安排,。“一定不能讓病人的大便濺到我臉上，那太丟臉了!”于是,，他讓患者術(shù)前天不吃固體食物,，并給他開(kāi)了一些導(dǎo)瀉劑。手術(shù)很成功,，患者的腸道干干凈凈,，術(shù)后恢復(fù)也算順利。之后在濟(jì)濟(jì)一堂的大廳里，外科醫(yī)生介紹了自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),，著重強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備,。于是，腸道準(zhǔn)備的經(jīng)驗(yàn)傳播開(kāi)去,，成為之后陸續(xù)開(kāi)展的手術(shù)必不可少的部分,，即使在不切腸子的手術(shù)中。
某一天,，某個(gè)人問(wèn)起：“有必要準(zhǔn)備嗎?”“還是準(zhǔn)備吧,，別人都成功了的。”更多的聲音在回答,。
“不讓大便濺到我的臉上”
醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)延續(xù)至今,，腸道準(zhǔn)備的方法和藥物不斷更新，同時(shí)我們賦予了腸道準(zhǔn)備更多的目的,，不僅僅是“不讓大便濺到我的臉上,。”現(xiàn)實(shí)的殘酷在于，我們的期望也許只是一廂情愿而已!
醫(yī)學(xué)是一個(gè)年輕的科學(xué),。在100多年之前的漫長(zhǎng)時(shí)間里,，醫(yī)生們更多時(shí)候是憑著自己的感覺(jué)、一些想當(dāng)然的做法行醫(yī),。直到實(shí)驗(yàn)研究,、循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，我們才開(kāi)始審視自己的一舉一動(dòng),。我們已經(jīng)摒棄了放血療法,、導(dǎo)瀉療法，它們?cè)O一時(shí),，流傳多年,。
