為了切實保障基本醫(yī)療保險參保人員合理醫(yī)療保險權(quán)益,，適應藥物技術(shù)發(fā)展進步和臨床用藥水平發(fā)展，規(guī)范醫(yī)保用藥管理,，根據(jù)《社會保險法》,、《工傷保險條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號)等文件，現(xiàn)制定2016年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄(以下簡稱藥品目錄)調(diào)整工作方案如下：
一,、目標任務
全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中,、四中,、五中全會精神，按照建設健康中國的戰(zhàn)略部署,，以及建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求,，2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作。進一步優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu),，適當擴大目錄范圍,，支持鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新，逐步提高保障水平,，切實保障廣大參保人員用藥需求和醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行。2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法,，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制,。
二、基本原則
(一)堅持以維護人民健康為目的,。逐步提高基本醫(yī)保用藥保障水平,，切實維護人民群眾健康。積極支持醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新,、基本藥物制度,、分級診療、多層次醫(yī)療保障等重點工作,，促進合理用藥,，提高用藥的安全性、經(jīng)濟性,、有效性,。
(二)堅持基本保障。適應我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平,，根據(jù)基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險基金承受能力和參保人負擔水平，合理確定用藥范圍和水平,，實現(xiàn)保障范圍與保障能力,、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展相匹配,。
(三)堅持專家評審機制。藥品目錄由專家按程序科學合理評審確定,，要綜合考慮臨床用藥基本理論和基本規(guī)范,、醫(yī)療保險基本規(guī)律和管理要求以及食藥監(jiān)、衛(wèi)生計生,、中醫(yī)藥,、物價等相關(guān)部門的政策規(guī)定。行政部門不干涉專家評審,。
(四)堅持公開,、公平、公正,。充分聽取社會各方面對調(diào)整工作的意見建議,，規(guī)范并公開評審程序，加強監(jiān)督工作,，嚴肅工作紀律,。
(五)堅持以臨床需求為導向。在保持參保人用藥連續(xù)和穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,，根據(jù)臨床用藥實際需求,，補齊保障短板、優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu),、完善醫(yī)保用藥管理措施,。
(六)堅持中西藥兼顧。充分體現(xiàn)西藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥各自優(yōu)勢,，根據(jù)各自的基本理論,，建立完善有針對性的評價辦法，西藥和中成藥(含民族藥)數(shù)量增幅基本平衡,。
三,、調(diào)整內(nèi)容
藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出。調(diào)整以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，不接受企業(yè)申報或推薦,，不收取評審費和其他各種費用。
調(diào)入藥品重點考慮臨床價值高的新藥,、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥,、兒童用藥、急搶救用藥,、職業(yè)病特殊用藥等,。完善藥品分類，組織專家按類別進行評審。對同類藥品按照藥物經(jīng)濟學原則進行比較,，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需,、安全有效、價格合理的品種,。
目錄內(nèi)原有的藥品,，如已被國家藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn)、銷售和使用的,，應予調(diào)出目錄;存在其他不符合醫(yī)療保險用藥要求和條件的，經(jīng)相應評審程序后可以被調(diào)出目錄,。
同步調(diào)整完善藥品目錄凡例,、使用管理辦法，細化藥品名稱劑型,，適當調(diào)整藥品分類結(jié)構(gòu),。
四、組織機構(gòu)
(一)領(lǐng)導小組
成立人力資源社會保障部牽頭,，國家發(fā)展改革委,、工業(yè)和信息化部、民政部,、財政部,、國家衛(wèi)生計生委、國家食品藥品監(jiān)管總局,、中國保監(jiān)會,、國家中醫(yī)藥局和中央軍委后勤保障部有關(guān)司局，以及人力資源社會保障部醫(yī)療保險司,、工傷保險司,、社會保險事業(yè)管理中心、機關(guān)紀委參加的藥品目錄調(diào)整工作領(lǐng)導小組,，負責協(xié)調(diào)調(diào)整工作中有關(guān)重大事宜,。組長由人力資源社會保障部主管部領(lǐng)導擔任。
領(lǐng)導小組下設辦公室,、監(jiān)督組和專家組,。
(二)辦公室
設在人力資源社會保障部醫(yī)療保險司，負責目錄調(diào)整日常工作,。主任由醫(yī)療保險司負責同志擔任,。
(三)監(jiān)督組
設在人力資源社會保障部機關(guān)紀委，負責對調(diào)整工作進行全程監(jiān)督,，并接受相關(guān)舉報投訴,。
(四)專家組
分為咨詢專家和遴選專家，由臨床醫(yī)學,、藥學專家為主,，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險專家,、藥物經(jīng)濟學專家，分別負責藥品咨詢,、遴選等具體評審工作,。咨詢專家與遴選專家互不交叉。
咨詢專家：約400人左右,。由相關(guān)學術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會推薦作風正,、業(yè)務強、熟悉并熱心社會保險事業(yè),、自愿參與目錄評審的專家學者組成,。分西藥、中藥兩大組,，并分別下設綜合組與若干專業(yè)組,。主要任務是對藥品分類與數(shù)據(jù)分析提供咨詢、論證藥品評審技術(shù)要點,、論證提出備選藥品范圍意見等,。
遴選專家：約20000人左右。由各省(自治區(qū),、直轄市)人力資源社會保障部門組織地方相關(guān)學術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會推薦產(chǎn)生,，包括不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構(gòu),、不同科室和專業(yè)的臨床醫(yī)學,、藥學以及醫(yī)保管理專家。主要任務是負責對備選藥品名單進行投票遴選,。
五,、工作程序
藥品目錄調(diào)整分為準備、評審和發(fā)布3個階段：
(一)準備階段
包括組建領(lǐng)導工作機構(gòu),、組建評審專家?guī)?、建立評審基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫、制定調(diào)整工作方案,、制訂廉政保密規(guī)定等工作,。調(diào)整工作方案經(jīng)領(lǐng)導小組審議后向社會公示，并根據(jù)各方面意見修改完善后執(zhí)行,。
(二)評審階段
1,、確定備選名單。咨詢專家論證確定藥品評審技術(shù)要點,，并根據(jù)技術(shù)要點分專業(yè)組進行評審,，確定調(diào)入和調(diào)出目錄的備選藥品名單。
對于2015年以國家價格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購價格的3種藥品，考慮到臨床需求和價格降幅,，提請咨詢專家重點考慮,，并以談判確定的采購價格作為價格數(shù)據(jù)進行評審。
對臨床必需,、療效確切,，但價格較為昂貴，按照現(xiàn)有市場價格納入目錄可能給基金帶來一定風險的專利,、獨家藥品,，咨詢專家確定擬談判藥品備選范圍。
2,、遴選專家投票,。從遴選專家?guī)熘校凑諏＜宜诘貐^(qū),、醫(yī)療機構(gòu)級別,、專業(yè)科室與所報藥品評審分類組別的不同,，分層分級隨機抽取參與遴選的專家,。參與遴選的地區(qū)不少于全國2/3的省份;參與遴選的專家中來自二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的不少于30%;每個藥品組別的專家原則上不少于50人。遴選專家在所在省份通過集中進行電子投票的方式,，對目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進行遴選,，也可以提出新的意見。
3,、確定調(diào)入調(diào)出名單,。咨詢專家根據(jù)遴選專家對目錄備選藥品名單的投票結(jié)果，確定調(diào)入調(diào)出藥品名單,，并對部分需要加強管理的藥品進行討論,，研究提出有針對性的管理措施，包括限定支付范圍,、建議的支付政策等,。
(三)發(fā)布階段
1、擬訂《關(guān)于發(fā)布2016年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知(稿)》,。
2、將印發(fā)目錄的通知(稿)和評審工作報告送領(lǐng)導小組成員單位聽取意見,，并提交領(lǐng)導小組審議,。
3、印發(fā)《關(guān)于發(fā)布2016年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》,并附《2016年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》。
4、對經(jīng)遴選程序確定的談判藥品,，組織醫(yī)學,、藥學、衛(wèi)生經(jīng)濟學,、保險管理等領(lǐng)域的專家進行談判,，達成一致后，發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單,，同步提出使用管理要求,。具體談判辦法另行制定，2017年上半年完成,。
