為了切實(shí)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員合理醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,，適應(yīng)藥物技術(shù)發(fā)展進(jìn)步和臨床用藥水平發(fā)展，規(guī)范醫(yī)保用藥管理,，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》,、《工傷保險(xiǎn)條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號(hào))等文件，現(xiàn)制定2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥品目錄)調(diào)整工作方案如下：
一,、目標(biāo)任務(wù)
全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中,、四中,、五中全會(huì)精神，按照建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略部署,，以及建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度和全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求,，2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作。進(jìn)一步優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu),，適當(dāng)擴(kuò)大目錄范圍,，支持鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新，逐步提高保障水平,，切實(shí)保障廣大參保人員用藥需求和醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行,。2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法,，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
二,、基本原則
(一)堅(jiān)持以維護(hù)人民健康為目的,。逐步提高基本醫(yī)保用藥保障水平，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康,。積極支持醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新,、基本藥物制度、分級(jí)診療,、多層次醫(yī)療保障等重點(diǎn)工作,，促進(jìn)合理用藥，提高用藥的安全性,、經(jīng)濟(jì)性,、有效性。
(二)堅(jiān)持基本保障,。適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平,，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金承受能力和參保人負(fù)擔(dān)水平,，合理確定用藥范圍和水平,，實(shí)現(xiàn)保障范圍與保障能力,、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展相匹配。
(三)堅(jiān)持專(zhuān)家評(píng)審機(jī)制,。藥品目錄由專(zhuān)家按程序科學(xué)合理評(píng)審確定,，要綜合考慮臨床用藥基本理論和基本規(guī)范、醫(yī)療保險(xiǎn)基本規(guī)律和管理要求以及食藥監(jiān),、衛(wèi)生計(jì)生,、中醫(yī)藥、物價(jià)等相關(guān)部門(mén)的政策規(guī)定,。行政部門(mén)不干涉專(zhuān)家評(píng)審,。
(四)堅(jiān)持公開(kāi)、公平,、公正,。充分聽(tīng)取社會(huì)各方面對(duì)調(diào)整工作的意見(jiàn)建議，規(guī)范并公開(kāi)評(píng)審程序,，加強(qiáng)監(jiān)督工作,，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。
(五)堅(jiān)持以臨床需求為導(dǎo)向,。在保持參保人用藥連續(xù)和穩(wěn)定的基礎(chǔ)上,，根據(jù)臨床用藥實(shí)際需求，補(bǔ)齊保障短板,、優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu),、完善醫(yī)保用藥管理措施。
(六)堅(jiān)持中西藥兼顧,。充分體現(xiàn)西藥和我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥各自?xún)?yōu)勢(shì),，根據(jù)各自的基本理論，建立完善有針對(duì)性的評(píng)價(jià)辦法,，西藥和中成藥(含民族藥)數(shù)量增幅基本平衡,。
三、調(diào)整內(nèi)容
藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出,。調(diào)整以國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局注冊(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，不接受企業(yè)申報(bào)或推薦，不收取評(píng)審費(fèi)和其他各種費(fèi)用,。
調(diào)入藥品重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥,、地方乙類(lèi)調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥,、急搶救用藥,、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類(lèi),，組織專(zhuān)家按類(lèi)別進(jìn)行評(píng)審,。對(duì)同類(lèi)藥品按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則進(jìn)行比較,，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效,、價(jià)格合理的品種,。
目錄內(nèi)原有的藥品，如已被國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)禁止生產(chǎn),、銷(xiāo)售和使用的,，應(yīng)予調(diào)出目錄;存在其他不符合醫(yī)療保險(xiǎn)用藥要求和條件的，經(jīng)相應(yīng)評(píng)審程序后可以被調(diào)出目錄,。
同步調(diào)整完善藥品目錄凡例,、使用管理辦法，細(xì)化藥品名稱(chēng)劑型,，適當(dāng)調(diào)整藥品分類(lèi)結(jié)構(gòu),。
四、組織機(jī)構(gòu)
(一)領(lǐng)導(dǎo)小組
成立人力資源社會(huì)保障部牽頭,，國(guó)家發(fā)展改革委,、工業(yè)和信息化部、民政部,、財(cái)政部,、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局,、中國(guó)保監(jiān)會(huì),、國(guó)家中醫(yī)藥局和中央軍委后勤保障部有關(guān)司局，以及人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司,、工傷保險(xiǎn)司,、社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、機(jī)關(guān)紀(jì)委參加的藥品目錄調(diào)整工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)整工作中有關(guān)重大事宜。組長(zhǎng)由人力資源社會(huì)保障部主管部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,。
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,、監(jiān)督組和專(zhuān)家組。
(二)辦公室
設(shè)在人力資源社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司,，負(fù)責(zé)目錄調(diào)整日常工作,。主任由醫(yī)療保險(xiǎn)司負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。
(三)監(jiān)督組
設(shè)在人力資源社會(huì)保障部機(jī)關(guān)紀(jì)委,，負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)整工作進(jìn)行全程監(jiān)督,，并接受相關(guān)舉報(bào)投訴。
(四)專(zhuān)家組
分為咨詢(xún)專(zhuān)家和遴選專(zhuān)家,，由臨床醫(yī)學(xué),、藥學(xué)專(zhuān)家為主,，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專(zhuān)家,，分別負(fù)責(zé)藥品咨詢(xún),、遴選等具體評(píng)審工作。咨詢(xún)專(zhuān)家與遴選專(zhuān)家互不交叉,。
咨詢(xún)專(zhuān)家：約400人左右,。由相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)協(xié)會(huì)推薦作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強(qiáng),、熟悉并熱心社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè),、自愿參與目錄評(píng)審的專(zhuān)家學(xué)者組成。分西藥,、中藥兩大組,，并分別下設(shè)綜合組與若干專(zhuān)業(yè)組。主要任務(wù)是對(duì)藥品分類(lèi)與數(shù)據(jù)分析提供咨詢(xún),、論證藥品評(píng)審技術(shù)要點(diǎn),、論證提出備選藥品范圍意見(jiàn)等。
遴選專(zhuān)家：約20000人左右,。由各省(自治區(qū),、直轄市)人力資源社會(huì)保障部門(mén)組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體和行業(yè)協(xié)會(huì)推薦產(chǎn)生，包括不同地區(qū),、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu),、不同科室和專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)以及醫(yī)保管理專(zhuān)家,。主要任務(wù)是負(fù)責(zé)對(duì)備選藥品名單進(jìn)行投票遴選,。
五、工作程序
藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備,、評(píng)審和發(fā)布3個(gè)階段：
(一)準(zhǔn)備階段
包括組建領(lǐng)導(dǎo)工作機(jī)構(gòu),、組建評(píng)審專(zhuān)家?guī)臁⒔⒃u(píng)審基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),、制定調(diào)整工作方案,、制訂廉政保密規(guī)定等工作。調(diào)整工作方案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后向社會(huì)公示,，并根據(jù)各方面意見(jiàn)修改完善后執(zhí)行,。
(二)評(píng)審階段
1、確定備選名單,。咨詢(xún)專(zhuān)家論證確定藥品評(píng)審技術(shù)要點(diǎn),，并根據(jù)技術(shù)要點(diǎn)分專(zhuān)業(yè)組進(jìn)行評(píng)審，確定調(diào)入和調(diào)出目錄的備選藥品名單,。
對(duì)于2015年以國(guó)家價(jià)格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購(gòu)價(jià)格的3種藥品,，考慮到臨床需求和價(jià)格降幅,，提請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)家重點(diǎn)考慮，并以談判確定的采購(gòu)價(jià)格作為價(jià)格數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)審,。
對(duì)臨床必需,、療效確切，但價(jià)格較為昂貴,，按照現(xiàn)有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給基金帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)的專(zhuān)利,、獨(dú)家藥品，咨詢(xún)專(zhuān)家確定擬談判藥品備選范圍,。
2,、遴選專(zhuān)家投票。從遴選專(zhuān)家?guī)熘?，按照?zhuān)家所在地區(qū),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、專(zhuān)業(yè)科室與所報(bào)藥品評(píng)審分類(lèi)組別的不同,，分層分級(jí)隨機(jī)抽取參與遴選的專(zhuān)家,。參與遴選的地區(qū)不少于全國(guó)2/3的省份;參與遴選的專(zhuān)家中來(lái)自二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不少于30%;每個(gè)藥品組別的專(zhuān)家原則上不少于50人。遴選專(zhuān)家在所在省份通過(guò)集中進(jìn)行電子投票的方式,，對(duì)目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進(jìn)行遴選,，也可以提出新的意見(jiàn)。
3,、確定調(diào)入調(diào)出名單,。咨詢(xún)專(zhuān)家根據(jù)遴選專(zhuān)家對(duì)目錄備選藥品名單的投票結(jié)果，確定調(diào)入調(diào)出藥品名單,，并對(duì)部分需要加強(qiáng)管理的藥品進(jìn)行討論,，研究提出有針對(duì)性的管理措施，包括限定支付范圍,、建議的支付政策等,。
(三)發(fā)布階段
1、擬訂《關(guān)于發(fā)布2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知(稿)》,。
2、將印發(fā)目錄的通知(稿)和評(píng)審工作報(bào)告送領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位聽(tīng)取意見(jiàn),，并提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議。
3,、印發(fā)《關(guān)于發(fā)布2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》,并附《2016年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》,。
4,、對(duì)經(jīng)遴選程序確定的談判藥品,，組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),、保險(xiǎn)管理等領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行談判，達(dá)成一致后,，發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單,，同步提出使用管理要求。具體談判辦法另行制定,，2017年上半年完成,。
