為了切實保障基本醫(yī)療保險參保人員合理醫(yī)療保險權(quán)益，適應(yīng)藥物技術(shù)發(fā)展進步和臨床用藥水平發(fā)展,，規(guī)范醫(yī)保用藥管理,，根據(jù)《社會保險法》、《工傷保險條例》以及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕15號)等文件,，現(xiàn)制定2016年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄(以下簡稱藥品目錄)調(diào)整工作方案如下：
一、目標(biāo)任務(wù)
全面貫徹黨的十八大和十八屆二中,、三中,、四中、五中全會精神,，按照建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略部署,，以及建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，2016年底前完成醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作,。進一步優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu),，適當(dāng)擴大目錄范圍，支持鼓勵醫(yī)藥創(chuàng)新,，逐步提高保障水平,，切實保障廣大參保人員用藥需求和醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行,。2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法,，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動態(tài)調(diào)整機制。
二,、基本原則
(一)堅持以維護人民健康為目的,。逐步提高基本醫(yī)保用藥保障水平，切實維護人民群眾健康,。積極支持醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新,、基本藥物制度、分級診療,、多層次醫(yī)療保障等重點工作,，促進合理用藥，提高用藥的安全性,、經(jīng)濟性,、有效性,。
(二)堅持基本保障,。適應(yīng)我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平，根據(jù)基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險基金承受能力和參保人負(fù)擔(dān)水平,，合理確定用藥范圍和水平，實現(xiàn)保障范圍與保障能力、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展相匹配,。
(三)堅持專家評審機制,。藥品目錄由專家按程序科學(xué)合理評審確定，要綜合考慮臨床用藥基本理論和基本規(guī)范,、醫(yī)療保險基本規(guī)律和管理要求以及食藥監(jiān),、衛(wèi)生計生、中醫(yī)藥,、物價等相關(guān)部門的政策規(guī)定,。行政部門不干涉專家評審。
(四)堅持公開,、公平,、公正。充分聽取社會各方面對調(diào)整工作的意見建議,，規(guī)范并公開評審程序,，加強監(jiān)督工作，嚴(yán)肅工作紀(jì)律,。
(五)堅持以臨床需求為導(dǎo)向,。在保持參保人用藥連續(xù)和穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床用藥實際需求,，補齊保障短板,、優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)、完善醫(yī)保用藥管理措施,。
(六)堅持中西藥兼顧,。充分體現(xiàn)西藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥各自優(yōu)勢，根據(jù)各自的基本理論,，建立完善有針對性的評價辦法,，西藥和中成藥(含民族藥)數(shù)量增幅基本平衡。
三,、調(diào)整內(nèi)容
藥品目錄調(diào)整分為藥品調(diào)入和藥品調(diào)出,。調(diào)整以國家食品藥品監(jiān)管總局注冊數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，不接受企業(yè)申報或推薦,，不收取評審費和其他各種費用,。
調(diào)入藥品重點考慮臨床價值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥,、兒童用藥,、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等,。完善藥品分類,，組織專家按類別進行評審,。對同類藥品按照藥物經(jīng)濟學(xué)原則進行比較，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需,、安全有效,、價格合理的品種。
目錄內(nèi)原有的藥品,，如已被國家藥品監(jiān)管部門禁止生產(chǎn),、銷售和使用的，應(yīng)予調(diào)出目錄;存在其他不符合醫(yī)療保險用藥要求和條件的,，經(jīng)相應(yīng)評審程序后可以被調(diào)出目錄,。
同步調(diào)整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法,，細(xì)化藥品名稱劑型,，適當(dāng)調(diào)整藥品分類結(jié)構(gòu)。
四,、組織機構(gòu)
(一)領(lǐng)導(dǎo)小組
成立人力資源社會保障部牽頭,，國家發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部,、民政部,、財政部、國家衛(wèi)生計生委,、國家食品藥品監(jiān)管總局,、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥局和中央軍委后勤保障部有關(guān)司局,，以及人力資源社會保障部醫(yī)療保險司,、工傷保險司、社會保險事業(yè)管理中心,、機關(guān)紀(jì)委參加的藥品目錄調(diào)整工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)整工作中有關(guān)重大事宜。組長由人力資源社會保障部主管部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,。
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室,、監(jiān)督組和專家組。
(二)辦公室
設(shè)在人力資源社會保障部醫(yī)療保險司,，負(fù)責(zé)目錄調(diào)整日常工作,。主任由醫(yī)療保險司負(fù)責(zé)同志擔(dān)任。
(三)監(jiān)督組
設(shè)在人力資源社會保障部機關(guān)紀(jì)委,，負(fù)責(zé)對調(diào)整工作進行全程監(jiān)督,，并接受相關(guān)舉報投訴。
(四)專家組
分為咨詢專家和遴選專家,，由臨床醫(yī)學(xué),、藥學(xué)專家為主，包括一定數(shù)量的醫(yī)療保險專家,、藥物經(jīng)濟學(xué)專家,，分別負(fù)責(zé)藥品咨詢、遴選等具體評審工作,。咨詢專家與遴選專家互不交叉,。
咨詢專家：約400人左右。由相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會推薦作風(fēng)正,、業(yè)務(wù)強,、熟悉并熱心社會保險事業(yè)、自愿參與目錄評審的專家學(xué)者組成,。分西藥,、中藥兩大組，并分別下設(shè)綜合組與若干專業(yè)組,。主要任務(wù)是對藥品分類與數(shù)據(jù)分析提供咨詢,、論證藥品評審技術(shù)要點、論證提出備選藥品范圍意見等,。
遴選專家：約20000人左右,。由各省(自治區(qū)、直轄市)人力資源社會保障部門組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會推薦產(chǎn)生,，包括不同地區(qū),、不同級別醫(yī)療機構(gòu)、不同科室和專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué),、藥學(xué)以及醫(yī)保管理專家,。主要任務(wù)是負(fù)責(zé)對備選藥品名單進行投票遴選。
五,、工作程序
藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備,、評審和發(fā)布3個階段：
(一)準(zhǔn)備階段
包括組建領(lǐng)導(dǎo)工作機構(gòu)、組建評審專家?guī)?、建立評審基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫,、制定調(diào)整工作方案、制訂廉政保密規(guī)定等工作,。調(diào)整工作方案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后向社會公示,，并根據(jù)各方面意見修改完善后執(zhí)行。
(二)評審階段
1,、確定備選名單,。咨詢專家論證確定藥品評審技術(shù)要點，并根據(jù)技術(shù)要點分專業(yè)組進行評審,，確定調(diào)入和調(diào)出目錄的備選藥品名單,。
對于2015年以國家價格談判方式確定公立醫(yī)院集中采購價格的3種藥品,，考慮到臨床需求和價格降幅，提請咨詢專家重點考慮,，并以談判確定的采購價格作為價格數(shù)據(jù)進行評審,。
對臨床必需、療效確切,，但價格較為昂貴,，按照現(xiàn)有市場價格納入目錄可能給基金帶來一定風(fēng)險的專利、獨家藥品,，咨詢專家確定擬談判藥品備選范圍,。
2、遴選專家投票,。從遴選專家?guī)熘?，按照專家所在地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)級別,、專業(yè)科室與所報藥品評審分類組別的不同,，分層分級隨機抽取參與遴選的專家。參與遴選的地區(qū)不少于全國2/3的省份;參與遴選的專家中來自二級及以下醫(yī)療機構(gòu)的不少于30%;每個藥品組別的專家原則上不少于50人,。遴選專家在所在省份通過集中進行電子投票的方式,，對目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進行遴選，也可以提出新的意見,。
3,、確定調(diào)入調(diào)出名單。咨詢專家根據(jù)遴選專家對目錄備選藥品名單的投票結(jié)果,，確定調(diào)入調(diào)出藥品名單,，并對部分需要加強管理的藥品進行討論，研究提出有針對性的管理措施,，包括限定支付范圍,、建議的支付政策等。
(三)發(fā)布階段
1,、擬訂《關(guān)于發(fā)布2016年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知(稿)》。
2,、將印發(fā)目錄的通知(稿)和評審工作報告送領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位聽取意見,，并提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議。
3,、印發(fā)《關(guān)于發(fā)布2016年國家基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》,并附《2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》,。
4,、對經(jīng)遴選程序確定的談判藥品,，組織醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué),、保險管理等領(lǐng)域的專家進行談判，達(dá)成一致后,，發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單，同步提出使用管理要求,。具體談判辦法另行制定,，2017年上半年完成。
