□本報(bào)記者 孫夢(mèng)
近日，某微信公眾號(hào)發(fā)布《北大醫(yī)院,，你就回答一件事：為什么篡改病歷》一文,，對(duì)患者鐘某熙在北京大學(xué)深圳醫(yī)院診療期間的病歷真實(shí)性和診療合理性等問(wèn)題提出質(zhì)疑,，再次引發(fā)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員“改病歷”的探討,。對(duì)“改病歷”這一行為應(yīng)該如何認(rèn)識(shí),？電子病歷的應(yīng)用,，是否讓“改病歷”變得更難防范,？怎樣才能最大程度地避免損害患者權(quán)益？
“改病歷”引發(fā)爭(zhēng)議不鮮見(jiàn)
74歲的患者鐘某熙因診斷膽囊結(jié)石并急性膽囊炎、高血壓,、冠心病,，于2016年10月19日在北京大學(xué)深圳醫(yī)院接受全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腸粘連松解術(shù)。術(shù)后,，患者感覺(jué)腹痛,、腹脹等，于2016年11月6日接受腹腔鏡探查術(shù),，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)消化道穿孔,、腹腔感染等并發(fā)癥，隨后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,。2016年12月15日,，患者轉(zhuǎn)至深圳市第三人民醫(yī)院進(jìn)一步治療。2016年12月30日,，患者離世,。
2017年1月3日，其家屬向北京大學(xué)深圳醫(yī)院社會(huì)工作部投訴,，并要求封存住院期間全部病歷,。當(dāng)日，患者家屬在網(wǎng)上發(fā)表《北大醫(yī)院,，你就回答一件事：為什么篡改病歷》一文,，對(duì)病歷真實(shí)性表示懷疑。1月4日,，北京大學(xué)深圳醫(yī)院發(fā)表聲明,，對(duì)患者的懷疑表示理解，并承諾進(jìn)行后續(xù)調(diào)查,。聲明還指出,，一旦發(fā)現(xiàn)當(dāng)事醫(yī)生存在違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題，決不袒護(hù),，堅(jiān)決處理,。從1月4日起，該院已暫停當(dāng)事醫(yī)生手術(shù)以配合調(diào)查,。
其實(shí),，因“改病歷”而引發(fā)的公開(kāi)報(bào)道并不鮮見(jiàn)，這也從另一方面說(shuō)明,，醫(yī)方“改病歷”實(shí)實(shí)在在觸動(dòng)著公眾神經(jīng),。記者上網(wǎng)搜索后發(fā)現(xiàn)，2016年第四季度,，有多起類似事件出現(xiàn)在公眾視線當(dāng)中：10月,，山東省青島市一產(chǎn)婦母嬰雙亡,，醫(yī)院被疑事發(fā)后篡改病歷、推卸責(zé)任,；11月底,，上海市某醫(yī)院一名新生兒被確診腦損傷，家長(zhǎng)認(rèn)為醫(yī)院失職導(dǎo)致孩子錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間,，并質(zhì)疑醫(yī)院篡改病歷,；12月底，一名新生兒在四川省彭州婦幼保健院出生后死亡,，家屬也將對(duì)醫(yī)院篡改病歷的質(zhì)疑發(fā)到朋友圈……
修改和篡改不好認(rèn)定
“司法實(shí)踐中,，患方經(jīng)常提出對(duì)病歷的質(zhì)疑，但真正被審判機(jī)關(guān)認(rèn)定存在篡改病歷的情況并不多,。”北京市律師協(xié)會(huì)醫(yī)藥衛(wèi)生法律專業(yè)委員會(huì)副主任紀(jì)磊介紹,，對(duì)患者提出的病歷真實(shí)性問(wèn)題，需要甄別到底是病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范還是偽造事實(shí),，也需要對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題是否影響到疾病診治過(guò)程評(píng)價(jià),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)對(duì)患者損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任進(jìn)行專業(yè)判斷。“當(dāng)然,，如果確實(shí)存在偽造,、篡改病歷的行為，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條明確認(rèn)定這屬于醫(yī)院的過(guò)錯(cuò),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。”
北京市病案質(zhì)量控制和改進(jìn)中心主任、中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)焦建軍指出,，人們常說(shuō)的“改病歷”,，其實(shí)包含兩種情形：一種是正常的修改，一種是惡意的篡改,。他說(shuō),，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該遵循“客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范”的12字箴言,，從嚴(yán)格意義上說(shuō)，病歷應(yīng)當(dāng)“有錯(cuò)就改”,，以體現(xiàn)“規(guī)范”的要求,。此外，在衛(wèi)生主管部門(mén)的相關(guān)規(guī)定中,，運(yùn)行病歷是可以修改的,，只有在病歷歸檔成為病案后才不能修改,。
北京醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)魏亮瑜指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員出于主觀故意,，對(duì)病歷進(jìn)行違背事實(shí)的更改，肯定是惡劣行為,。“但是,，在臨床實(shí)踐中，下級(jí)醫(yī)生寫(xiě)出草稿,，往往需要經(jīng)上級(jí)醫(yī)生完善,，制訂出最有利于患者的治療方案，并可能需要對(duì)最初的病歷版本進(jìn)行修正,，這是十分常見(jiàn)的,。如果在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)生操作不規(guī)范，容易讓這些正常的修改變得‘面目模糊’,，遭人懷疑,。”
2010年，衛(wèi)生部頒布了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,，明確病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保證原記錄清楚,、可辨,，并注明修改時(shí)間、修改人簽名,；不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。“可在實(shí)際執(zhí)行中,，能嚴(yán)格遵守這些規(guī)定的醫(yī)生其實(shí)寥寥無(wú)幾。”魏亮瑜說(shuō),。
規(guī)范電子病歷有助防篡改
2010年10月,，衛(wèi)生部開(kāi)始在北京等22個(gè)省（區(qū),、市）開(kāi)展電子病歷試點(diǎn),。截至目前，電子病歷已在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)推行,。實(shí)行電子病歷后,，如何保證患方合法權(quán)益是患者很關(guān)心的問(wèn)題。原來(lái)手寫(xiě)病歷時(shí),，涂改會(huì)留下痕跡,，現(xiàn)在全在電腦里,，修改是不是都沒(méi)有痕跡了？
焦建軍指出,，要想成為真正意義上的電子病歷,，需要有3個(gè)方面的技術(shù)保障：第一，醫(yī)生要有經(jīng)過(guò)第三方電子商務(wù)認(rèn)證授權(quán)機(jī)構(gòu)（CA）認(rèn)證的電子簽名,，用電子加密技術(shù)保證簽名的真實(shí)性,、合法性；第二,，要有“時(shí)間戳”,，每一條醫(yī)囑、每一次更改都有時(shí)間上的記錄,；第三,，操作后臺(tái)要有電子病歷日志，保證在電子病歷中的所有操作和更改會(huì)被記錄下來(lái),。“這3點(diǎn)就從技術(shù)上關(guān)閉了篡改病歷的‘后門(mén)’,。”
“有了真正意義上的電子病歷，不管經(jīng)過(guò)篡改的病歷多‘圓滿’,，不管如何覆蓋痕跡,，原始的版本、每一次的修改依然能看到,。這時(shí),，改病歷究竟是為了更好地反映臨床思辨過(guò)程，還是出于主觀目的和個(gè)人利益進(jìn)行篡改,，也就能更準(zhǔn)確地作出判定了,。”魏亮瑜說(shuō)。
記者在采訪中了解到,，在全國(guó)范圍內(nèi),，有CA認(rèn)證和“時(shí)間戳”等技術(shù)的醫(yī)院為數(shù)不多，大多數(shù)醫(yī)院推行的電子病歷,，更多的是使用文字處理軟件編輯,、打印的病歷文檔，錄入信息不能作為數(shù)據(jù)來(lái)提取,。這種情況下,，修改過(guò)的電子文本的確很難保留痕跡。焦建軍坦承,，缺少真正的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)把關(guān),，若想進(jìn)行病歷篡改，從管理上確實(shí)很難防范,。
醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)
“醫(yī)院對(duì)下大力氣投入發(fā)展電子病歷尚有猶豫,，其中一個(gè)重要原因是在司法實(shí)踐中,，電子病歷的法律地位還沒(méi)有得到確認(rèn)。”焦建軍說(shuō),，要從法律上認(rèn)可電子病歷的效力,，需要衛(wèi)生行政部門(mén)、工信部門(mén)和司法部門(mén)等共同協(xié)商,，定出“規(guī)矩”,，比如電子病歷需要包含哪些要素，電子簽名如何才能被認(rèn)可,，誰(shuí)來(lái)認(rèn)可等,。
“患方也要加強(qiáng)自我保護(hù)的意識(shí),。病歷是反映診療過(guò)程的重要書(shū)證,，在權(quán)益受到侵害時(shí)，患方可在第一時(shí)間提出封存病歷,，以保全證據(jù),。”焦建軍說(shuō)。
“醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,，自己寫(xiě)出的每一個(gè)字都有可能變成呈堂的書(shū)證,，因此在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，按照法律步驟操作,，依據(jù)行業(yè)要求修改,。”魏亮瑜說(shuō)。
“實(shí)踐中,，醫(yī)務(wù)人員工作非常繁忙,，完成對(duì)疾病的診治是他們最根本的工作。”紀(jì)磊說(shuō),，建議參照國(guó)外的做法,，對(duì)于某類疾病的常見(jiàn)癥狀制作制式模板，讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者存在的癥狀予以勾注,，同時(shí)對(duì)患者特異性表現(xiàn)予以重點(diǎn)記錄,。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在上級(jí)醫(yī)生完成病歷審核后,，科室最好能在歸檔前安排專門(mén)人員對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)核確認(rèn),，然后確認(rèn)簽字提交，以糾正病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵,，減少醫(yī)患矛盾,。
近日，某微信公眾號(hào)發(fā)布《北大醫(yī)院,，你就回答一件事：為什么篡改病歷》一文,，對(duì)患者鐘某熙在北京大學(xué)深圳醫(yī)院診療期間的病歷真實(shí)性和診療合理性等問(wèn)題提出質(zhì)疑,，再次引發(fā)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員“改病歷”的探討,。對(duì)“改病歷”這一行為應(yīng)該如何認(rèn)識(shí),？電子病歷的應(yīng)用,，是否讓“改病歷”變得更難防范,？怎樣才能最大程度地避免損害患者權(quán)益？
“改病歷”引發(fā)爭(zhēng)議不鮮見(jiàn)
74歲的患者鐘某熙因診斷膽囊結(jié)石并急性膽囊炎、高血壓,、冠心病,，于2016年10月19日在北京大學(xué)深圳醫(yī)院接受全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腸粘連松解術(shù)。術(shù)后,，患者感覺(jué)腹痛,、腹脹等，于2016年11月6日接受腹腔鏡探查術(shù),，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)消化道穿孔,、腹腔感染等并發(fā)癥，隨后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,。2016年12月15日,，患者轉(zhuǎn)至深圳市第三人民醫(yī)院進(jìn)一步治療。2016年12月30日,，患者離世,。
2017年1月3日，其家屬向北京大學(xué)深圳醫(yī)院社會(huì)工作部投訴,，并要求封存住院期間全部病歷,。當(dāng)日，患者家屬在網(wǎng)上發(fā)表《北大醫(yī)院,，你就回答一件事：為什么篡改病歷》一文,，對(duì)病歷真實(shí)性表示懷疑。1月4日,，北京大學(xué)深圳醫(yī)院發(fā)表聲明,，對(duì)患者的懷疑表示理解，并承諾進(jìn)行后續(xù)調(diào)查,。聲明還指出,，一旦發(fā)現(xiàn)當(dāng)事醫(yī)生存在違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題，決不袒護(hù),，堅(jiān)決處理,。從1月4日起，該院已暫停當(dāng)事醫(yī)生手術(shù)以配合調(diào)查,。
其實(shí),，因“改病歷”而引發(fā)的公開(kāi)報(bào)道并不鮮見(jiàn)，這也從另一方面說(shuō)明,，醫(yī)方“改病歷”實(shí)實(shí)在在觸動(dòng)著公眾神經(jīng),。記者上網(wǎng)搜索后發(fā)現(xiàn)，2016年第四季度,，有多起類似事件出現(xiàn)在公眾視線當(dāng)中：10月,，山東省青島市一產(chǎn)婦母嬰雙亡,，醫(yī)院被疑事發(fā)后篡改病歷、推卸責(zé)任,；11月底,，上海市某醫(yī)院一名新生兒被確診腦損傷，家長(zhǎng)認(rèn)為醫(yī)院失職導(dǎo)致孩子錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間,，并質(zhì)疑醫(yī)院篡改病歷,；12月底，一名新生兒在四川省彭州婦幼保健院出生后死亡,，家屬也將對(duì)醫(yī)院篡改病歷的質(zhì)疑發(fā)到朋友圈……
修改和篡改不好認(rèn)定
“司法實(shí)踐中,，患方經(jīng)常提出對(duì)病歷的質(zhì)疑，但真正被審判機(jī)關(guān)認(rèn)定存在篡改病歷的情況并不多,。”北京市律師協(xié)會(huì)醫(yī)藥衛(wèi)生法律專業(yè)委員會(huì)副主任紀(jì)磊介紹,，對(duì)患者提出的病歷真實(shí)性問(wèn)題，需要甄別到底是病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范還是偽造事實(shí),，也需要對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題是否影響到疾病診治過(guò)程評(píng)價(jià),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)對(duì)患者損害后果承擔(dān)賠償責(zé)任進(jìn)行專業(yè)判斷。“當(dāng)然,，如果確實(shí)存在偽造,、篡改病歷的行為，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條明確認(rèn)定這屬于醫(yī)院的過(guò)錯(cuò),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,。”
北京市病案質(zhì)量控制和改進(jìn)中心主任、中日友好醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)焦建軍指出,，人們常說(shuō)的“改病歷”,，其實(shí)包含兩種情形：一種是正常的修改，一種是惡意的篡改,。他說(shuō),，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該遵循“客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范”的12字箴言,，從嚴(yán)格意義上說(shuō)，病歷應(yīng)當(dāng)“有錯(cuò)就改”,，以體現(xiàn)“規(guī)范”的要求,。此外，在衛(wèi)生主管部門(mén)的相關(guān)規(guī)定中,，運(yùn)行病歷是可以修改的,，只有在病歷歸檔成為病案后才不能修改,。
北京醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)魏亮瑜指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員出于主觀故意,，對(duì)病歷進(jìn)行違背事實(shí)的更改，肯定是惡劣行為,。“但是,，在臨床實(shí)踐中，下級(jí)醫(yī)生寫(xiě)出草稿,，往往需要經(jīng)上級(jí)醫(yī)生完善,，制訂出最有利于患者的治療方案，并可能需要對(duì)最初的病歷版本進(jìn)行修正,，這是十分常見(jiàn)的,。如果在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)生操作不規(guī)范，容易讓這些正常的修改變得‘面目模糊’,，遭人懷疑,。”
2010年，衛(wèi)生部頒布了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》,，明確病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保證原記錄清楚,、可辨,，并注明修改時(shí)間、修改人簽名,；不得采用刮,、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡,。“可在實(shí)際執(zhí)行中,，能嚴(yán)格遵守這些規(guī)定的醫(yī)生其實(shí)寥寥無(wú)幾。”魏亮瑜說(shuō),。
規(guī)范電子病歷有助防篡改
2010年10月,，衛(wèi)生部開(kāi)始在北京等22個(gè)省（區(qū),、市）開(kāi)展電子病歷試點(diǎn),。截至目前，電子病歷已在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)推行,。實(shí)行電子病歷后,，如何保證患方合法權(quán)益是患者很關(guān)心的問(wèn)題。原來(lái)手寫(xiě)病歷時(shí),，涂改會(huì)留下痕跡,，現(xiàn)在全在電腦里,，修改是不是都沒(méi)有痕跡了？
焦建軍指出,，要想成為真正意義上的電子病歷,，需要有3個(gè)方面的技術(shù)保障：第一，醫(yī)生要有經(jīng)過(guò)第三方電子商務(wù)認(rèn)證授權(quán)機(jī)構(gòu)（CA）認(rèn)證的電子簽名,，用電子加密技術(shù)保證簽名的真實(shí)性,、合法性；第二,，要有“時(shí)間戳”,，每一條醫(yī)囑、每一次更改都有時(shí)間上的記錄,；第三,，操作后臺(tái)要有電子病歷日志，保證在電子病歷中的所有操作和更改會(huì)被記錄下來(lái),。“這3點(diǎn)就從技術(shù)上關(guān)閉了篡改病歷的‘后門(mén)’,。”
“有了真正意義上的電子病歷，不管經(jīng)過(guò)篡改的病歷多‘圓滿’,，不管如何覆蓋痕跡,，原始的版本、每一次的修改依然能看到,。這時(shí),，改病歷究竟是為了更好地反映臨床思辨過(guò)程，還是出于主觀目的和個(gè)人利益進(jìn)行篡改,，也就能更準(zhǔn)確地作出判定了,。”魏亮瑜說(shuō)。
記者在采訪中了解到,，在全國(guó)范圍內(nèi),，有CA認(rèn)證和“時(shí)間戳”等技術(shù)的醫(yī)院為數(shù)不多，大多數(shù)醫(yī)院推行的電子病歷,，更多的是使用文字處理軟件編輯,、打印的病歷文檔，錄入信息不能作為數(shù)據(jù)來(lái)提取,。這種情況下,，修改過(guò)的電子文本的確很難保留痕跡。焦建軍坦承,，缺少真正的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)把關(guān),，若想進(jìn)行病歷篡改，從管理上確實(shí)很難防范,。
醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)
“醫(yī)院對(duì)下大力氣投入發(fā)展電子病歷尚有猶豫,，其中一個(gè)重要原因是在司法實(shí)踐中,，電子病歷的法律地位還沒(méi)有得到確認(rèn)。”焦建軍說(shuō),，要從法律上認(rèn)可電子病歷的效力,，需要衛(wèi)生行政部門(mén)、工信部門(mén)和司法部門(mén)等共同協(xié)商,，定出“規(guī)矩”,，比如電子病歷需要包含哪些要素，電子簽名如何才能被認(rèn)可,，誰(shuí)來(lái)認(rèn)可等,。
“患方也要加強(qiáng)自我保護(hù)的意識(shí),。病歷是反映診療過(guò)程的重要書(shū)證,，在權(quán)益受到侵害時(shí)，患方可在第一時(shí)間提出封存病歷,，以保全證據(jù),。”焦建軍說(shuō)。
“醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到,，自己寫(xiě)出的每一個(gè)字都有可能變成呈堂的書(shū)證,，因此在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，按照法律步驟操作,，依據(jù)行業(yè)要求修改,。”魏亮瑜說(shuō)。
“實(shí)踐中,，醫(yī)務(wù)人員工作非常繁忙,，完成對(duì)疾病的診治是他們最根本的工作。”紀(jì)磊說(shuō),，建議參照國(guó)外的做法,，對(duì)于某類疾病的常見(jiàn)癥狀制作制式模板，讓醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者存在的癥狀予以勾注,，同時(shí)對(duì)患者特異性表現(xiàn)予以重點(diǎn)記錄,。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在上級(jí)醫(yī)生完成病歷審核后,，科室最好能在歸檔前安排專門(mén)人員對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)核確認(rèn),，然后確認(rèn)簽字提交，以糾正病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵,，減少醫(yī)患矛盾,。
