□本報(bào)記者 葉龍杰
近日,，人社部等4個(gè)部門發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》,，強(qiáng)調(diào)探索建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度,，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和知識(shí)價(jià)值,，同時(shí)指出這項(xiàng)工作具有涉及面廣、政策性強(qiáng),、情況復(fù)雜的特點(diǎn),。如何在讓醫(yī)務(wù)人員滿意的同時(shí)又切合醫(yī)改目標(biāo)，似乎是這項(xiàng)改革的難點(diǎn)所在,。
醫(yī)生要提薪了嗎
相關(guān)人士透露,，這份由人社部門主導(dǎo)制定的文件經(jīng)歷了兩年多的醞釀，最大的亮點(diǎn)在于明確了公立醫(yī)院不能套用一般事業(yè)單位工資制度,，而應(yīng)按照“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的要求，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平和績(jī)效工資總量,。對(duì)此,，一些業(yè)內(nèi)人士解讀為，在試點(diǎn)地區(qū),，醫(yī)生的薪酬將會(huì)提高,。
長(zhǎng)期以來，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入水平偏低,、與行業(yè)特點(diǎn)及知識(shí)價(jià)值嚴(yán)重背離的現(xiàn)狀一直飽受詬病,。《全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生財(cái)務(wù)資料》顯示,， 2015年,，我國(guó)公立醫(yī)院在職職工人均年工資性收入平均為8.9萬(wàn)元，其中城市醫(yī)院,、區(qū)級(jí)醫(yī)院,、縣級(jí)醫(yī)院分別為10.5萬(wàn)元、8.1萬(wàn)元和6.6萬(wàn)元,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為5.5萬(wàn)元,。除服務(wù)價(jià)格扭曲之外,，受到醫(yī)院績(jī)效工資總量限制，也是公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬偏低的原因所在,。去年，廣西某省級(jí)醫(yī)院披露,，根據(jù)當(dāng)?shù)厝松绮块T給該院核定的績(jī)效工資總量,，該院醫(yī)務(wù)人員的年薪需控制在3萬(wàn)元以內(nèi)。
“‘兩個(gè)允許’體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療行業(yè)特性的認(rèn)同,，承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員薪酬應(yīng)高于一般事業(yè)單位,。”醫(yī)改專家應(yīng)亞珍認(rèn)為,，只有建立科學(xué)合理的薪酬體系,，吸引更多優(yōu)秀人才進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),，才能從根本上緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的問題，形成加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管,、制定醫(yī)生職業(yè)評(píng)鑒制度的基礎(chǔ)條件,。
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生人力研究室主任張光鵬認(rèn)為，近年來,，社會(huì)醫(yī)療服務(wù)需求大幅增加,，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷相應(yīng)增加,，改進(jìn)醫(yī)院工資總量的管理非常迫切,，需要在國(guó)家統(tǒng)一指導(dǎo)下,，分類管理。在薪酬制度改革過程中,，要考慮崗位職責(zé),、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量等要素,，與下放醫(yī)院人事管理權(quán)有機(jī)結(jié)合,，給予醫(yī)院薪酬分配的自主權(quán),。
錢從哪里來
給醫(yī)務(wù)人員提薪，錢從哪里來是關(guān)鍵問題之一,?！吨笇?dǎo)意見》提出，改革試點(diǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)通過原渠道解決,。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，文件在財(cái)政保障方面的“干貨不足”,，醫(yī)生提薪之路仍將“漫長(zhǎng)而辛苦”,。對(duì)此,，應(yīng)亞珍認(rèn)為,，細(xì)看文件,，其實(shí)可以發(fā)現(xiàn)福建三明的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革思路和做法，得到了全面吸收,。
應(yīng)亞珍說,，三明作為公立醫(yī)院改革的標(biāo)桿，在醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革方面率先突破,，從擠壓藥品流通領(lǐng)域水分,，到“騰籠換鳥”調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況,，確保薪酬制度改革資金渠道,，同步推出院長(zhǎng)目標(biāo)年薪制改革、專業(yè)人員（醫(yī)師,、藥師,、技師）目標(biāo)年薪制改革，以及年薪制與績(jī)效考核結(jié)果掛鉤,、院長(zhǎng)年薪與醫(yī)院工資總額掛鉤的“雙掛鉤”做法,，直到延伸出“全員目標(biāo)年薪制”和“人員分配工分制”，其實(shí)是《指導(dǎo)意見》的實(shí)踐版,。
顯然,，今后醫(yī)務(wù)人員提薪的資金來源將主要來自公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整,，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升,，而非依靠增加財(cái)政投入,。
在相關(guān)的研討會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司相關(guān)負(fù)責(zé)人曾強(qiáng)調(diào),，大幅度提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值,，要滿足4個(gè)條件,，即老百姓整體負(fù)擔(dān)不能增加,、醫(yī)?；鸩荒艽┑?、醫(yī)院收入不能減少,、政府財(cái)政不能撐不住,，“因此‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’尤為重要,，要通過擠壓藥品,、醫(yī)療器械流通環(huán)節(jié)的水分，給手術(shù)費(fèi),、護(hù)理費(fèi),、床位費(fèi)等提高創(chuàng)造空間”。
“當(dāng)前,，我國(guó)公立醫(yī)院可支配的或者反映勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的收入占比在30%到35%,。”相關(guān)專家表示,，只有把這一占比提升到60%以上，醫(yī)院才有充足的資金來給醫(yī)務(wù)人員提升收入,，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的診療行為也將改變。“對(duì)改革試點(diǎn)醫(yī)院而言,，薪酬制度改革將不可避免與‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’深度關(guān)聯(lián),。”
監(jiān)管怎么跟上
有專家認(rèn)為，從醫(yī)生人力價(jià)值角度和目前工作負(fù)荷狀況,，以及醫(yī)生對(duì)生產(chǎn)力要素的獨(dú)到貢獻(xiàn),、人類自身的終極追求而言,，醫(yī)生和醫(yī)院管理者理應(yīng)成為社會(huì)的高收入群體。但薪酬制度改革不能脫離醫(yī)改的總框架,，需要在激勵(lì)與約束之間做出平衡,。
應(yīng)亞珍說,，必須充分考慮醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和不確定性，既要調(diào)動(dòng)服務(wù)積極性,，實(shí)施有效激勵(lì),，保證薪酬總額達(dá)到一定水平，也要做到總額封頂,，設(shè)定“天花板”,，把利益關(guān)在籠子里，堅(jiān)決避免醫(yī)院服務(wù)收入越多,、人員收入水平就能無(wú)限制提高的做法,。
因此，在減少行政干預(yù),、落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán)的同時(shí),，也需為有效監(jiān)管提供出口,。當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)薪酬普遍存在管理權(quán)過度下放的問題,，具體表現(xiàn)為院長(zhǎng)薪酬待遇還不如其在臨床崗位高,，缺乏績(jī)效評(píng)估體系；或院長(zhǎng)薪酬與醫(yī)院總體收入相掛鉤,，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與管理層的個(gè)人利益難解難分,。
對(duì)此，專家認(rèn)為,，以院長(zhǎng)為首的管理團(tuán)隊(duì)作為代理人,，其薪酬必須由委托人來決定，即必須由政府或政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)來確定,，而不能由代理人自己確定,。文件要求，醫(yī)院內(nèi)部分配要充分體現(xiàn)醫(yī),、護(hù),、技、藥,、管等不同崗位差異，體現(xiàn)知識(shí),、技術(shù),、勞務(wù)、管理等要素的價(jià)值,，避免大鍋飯,，解答了醫(yī)院如何給醫(yī)務(wù)人員發(fā)工資的問題；而在如何給醫(yī)院管理層發(fā)工資的問題上,，則鼓勵(lì)公立醫(yī)院主管部門對(duì)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人探索實(shí)行年薪制,，由此發(fā)揮醫(yī)改政策引領(lǐng)作用。
應(yīng)亞珍認(rèn)為,，通過規(guī)范激勵(lì)機(jī)制調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,，是建立新的薪酬制度的核心措施。此外,，強(qiáng)化服務(wù)行為監(jiān)管,，如藥事監(jiān)管、處方點(diǎn)評(píng),、醫(yī)保結(jié)算端的審核控制等,，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，化外部監(jiān)管為內(nèi)部激勵(lì),，也是不可忽視的,。
