近年來,，精神科臨床指南的不斷涌現(xiàn)受到了醫(yī)生和患者的歡迎。然而,，這些指南基于循證學證據(jù)及部分專家意見,，同時帶有客觀及主觀成分,，存在不一致的現(xiàn)象,，對臨床醫(yī)師的治療決策構(gòu)成了影響,。
一項3月5日在線發(fā)表于Acta Psychiatr Scand(影響因子 6.128)的研究中，來自澳大利亞的一組研究者對現(xiàn)有雙相障礙循證學指南(相對于專家共識而言)進行了回顧分析,，旨在探討這些指南在雙相障礙的定義,、特定情形下的治療推薦等方面的一致性。簡言之,，研究者系統(tǒng)檢索了2002年至今的主流雙相障礙循證學指南,。共有11部指南被納入分析，來自RANZCP,、APA,、WHO、BAP,、NICE,、CANMAT/ISBD、WFSBP等眾多權(quán)威機構(gòu),。兩名獨立審閱者分別回顧了上述指南,，并對主題進行了定性分析。
主要結(jié)果
眾多指南在某些方面達成了共識,，如采用心境穩(wěn)定劑和/或抗精神病藥作為躁狂的一線治療,，同時減量或停用抗抑郁藥。
不一致之處主要包括：1.部分指南對雙相障礙的不同類型進行了定義,，另一些則未定義;2.部分指南分別針對雙相 I 型或 II 型給出了治療推薦,，另一些指南則將兩者視為一個整體而未區(qū)別對待;3.部分指南基于癥狀嚴重度給出了推薦，另一些指南僅給出了總體推薦;4.候選藥物的范圍有寬有窄,，針對電休克治療等干預措施的考慮也存在分歧,。
以雙相障礙不同時相的治療推薦為例：
急性躁狂和/或混合狀態(tài)
各指南總體上較為一致。除了WFSBP指南外,，其他所有指南均建議減量/停用抗抑郁藥,，或避免使用。所有指南均推薦使用一種心境穩(wěn)定劑(如鋰鹽或丙戊酸鹽)和/或一種抗精神病藥作為急性躁狂初始一線治療,。
各指南在細節(jié)上存在一些差異,，NICE更傾向使用抗精神病藥單藥治療，但若無效,，則聯(lián)用鋰鹽或丙戊酸鹽,。RANZCP的推薦次序恰好相反。CANMAT推薦了大量一線治療手段,。另外,，有四項指南基于病情嚴重度給出了推薦，如BAP推薦使用非典型抗精神病藥或丙戊酸鹽治療嚴重躁狂，而鋰鹽或卡馬西平則用于治療相對較輕的躁狂,。
詳見下表：
急性輕躁狂
很少有指南專門針對輕躁狂給出治療推薦,，且治療推薦總體與躁狂一致。只有CANMAT和WFSBP 2009提供了具體的治療推薦,。其中,，WFSBP 2009建議增加心境穩(wěn)定劑的劑量，或使用丙戊酸鹽或一種非典型抗精神病藥;WFSBP 2009還指出,，藥物治療聯(lián)合行為干預(如認知行為治療)或可為輕躁狂患者帶來獲益,。
CANMAT則分別給出了一線、二線及三線治療推薦,，涉及喹硫平,、丙戊酸鹽及利培酮。然而,，鑒于抗躁狂藥物同樣對輕躁狂有效,，CANMAT同樣推薦了鋰鹽、丙戊酸鹽及非典型抗精神病藥,。
雙相抑郁
不同指南的一線治療差異較大,。例如，WFSBP2010最為保守,，指出“目前尚無療效確鑿無疑的雙相抑郁一線治療,。”然而，該指南也指出,，喹硫平單藥治療及奧氟合劑的證據(jù)較強,。
針對雙相 I 型或 II 型抑郁，APA2005指出奧氮平單藥治療及奧氟合劑治療雙相 I 型抑郁證據(jù)較強,，而喹硫平單藥治療雙相 I 型和 II 型抑郁證據(jù)較強,。WFSBP2010指出，喹硫平單藥治療及普拉克索聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽治療雙相 II 型抑郁證據(jù)較強,，而丙戊酸鹽,、文拉法辛、西酞普蘭及其他抗抑郁藥單藥治療的證據(jù)較弱,。BAP指南簡單提及拉莫三嗪是雙相 II 型抑郁“更可行”的治療方案
CANMAT指南針對雙相 I 型及 II 型抑郁的治療推薦范圍最廣,。針對雙相 I 型抑郁，CANMAT推薦了四種一線單藥治療及若干種一線聯(lián)合治療,，二三線治療同樣如此,，涉及抗抑郁藥、所有心境穩(wěn)定劑及ECT,。針對雙相 II 型抑郁,，CANMAT推薦喹硫平速釋及緩釋劑型作為一線治療，二線治療包括鋰鹽、雙丙戊酸及拉莫三嗪,，三線治療選擇為抗抑郁藥單藥治療(針對輕躁狂發(fā)作不頻繁者),、喹硫平+拉莫三嗪、聯(lián)用ECT/N-乙酰半胱氨酸/T3等,。
指南針對ECT的推薦同樣有所不同,。詳見下表：
雙相維持期治療
所有指南均推薦一種心境穩(wěn)定劑(主要為鋰鹽)作為雙相 I 型的一線維持治療,，但具體推薦差異很大,。一些指南基于疾病的嚴重度或主要極性展開了討論，如RANZCP推薦,，若患者以抑郁相為主,，建議拉莫三嗪單藥治療;若抑郁和躁狂成分均等，建議使用喹硫平;若以躁狂相為主,，建議使用鋰鹽或奧氮平,。BAP指南則推薦，若以躁狂相為主,，則以鋰鹽,、阿立哌唑、喹硫平,、丙戊酸鹽或奧氮平作為一線治療;若以抑郁相為主,，建議使用喹硫平和拉莫三嗪。
探討雙相 II 型維持治療的指南較少,，拉莫三嗪及喹硫平得到的推薦最多,。詳見下表：
此外，針對鋰鹽的監(jiān)測,、藥物在妊娠哺乳期的安全性等方面,，指南間同樣存在較大差異。
討論
研究者認為,，盡管現(xiàn)存指南在一些關鍵推薦上達成了一致,，但差異同樣相當顯著。理論上講,，如果指南嚴格基于循證學證據(jù),，那么起草者完全可以是非精神科專業(yè)人士，但事實上并非如此;“人”的因素必須加以考慮,。
研究者提出了兩個提高指南一致性的手段：一是開發(fā)更為嚴格的模板,，二是首先基于療效研究提出具體推薦，隨后公開及分別由指南工作組委員加以選擇權(quán)衡,。后者同樣面臨著觀點“跑偏”和利益沖突的風險,，但總體來看，已經(jīng)可以相對較好地反映真實世界的情況?？偠灾?，目前指南的異質(zhì)性仍較高，阻礙了雙相障礙“薈萃共識”(meta-consensus)的形成,。
文獻索引：Parker GB, et al. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the management of bipolar disorder? Acta Psychiatr Scand. 2017 Mar 5. doi: 10.1111/acps.12717. [Epub ahead of print]
