近年來,，精神科臨床指南的不斷涌現(xiàn)受到了醫(yī)生和患者的歡迎,。然而，這些指南基于循證學(xué)證據(jù)及部分專家意見,，同時(shí)帶有客觀及主觀成分,，存在不一致的現(xiàn)象,，對(duì)臨床醫(yī)師的治療決策構(gòu)成了影響。
一項(xiàng)3月5日在線發(fā)表于Acta Psychiatr Scand(影響因子 6.128)的研究中,，來自澳大利亞的一組研究者對(duì)現(xiàn)有雙相障礙循證學(xué)指南(相對(duì)于專家共識(shí)而言)進(jìn)行了回顧分析，旨在探討這些指南在雙相障礙的定義,、特定情形下的治療推薦等方面的一致性,。簡(jiǎn)言之，研究者系統(tǒng)檢索了2002年至今的主流雙相障礙循證學(xué)指南,。共有11部指南被納入分析,，來自RANZCP,、APA,、WHO、BAP,、NICE,、CANMAT/ISBD、WFSBP等眾多權(quán)威機(jī)構(gòu),。兩名獨(dú)立審閱者分別回顧了上述指南,，并對(duì)主題進(jìn)行了定性分析。
主要結(jié)果
眾多指南在某些方面達(dá)成了共識(shí),，如采用心境穩(wěn)定劑和/或抗精神病藥作為躁狂的一線治療,，同時(shí)減量或停用抗抑郁藥,。
不一致之處主要包括：1.部分指南對(duì)雙相障礙的不同類型進(jìn)行了定義，另一些則未定義;2.部分指南分別針對(duì)雙相 I 型或 II 型給出了治療推薦,，另一些指南則將兩者視為一個(gè)整體而未區(qū)別對(duì)待;3.部分指南基于癥狀嚴(yán)重度給出了推薦,，另一些指南僅給出了總體推薦;4.候選藥物的范圍有寬有窄，針對(duì)電休克治療等干預(yù)措施的考慮也存在分歧,。
以雙相障礙不同時(shí)相的治療推薦為例：
急性躁狂和/或混合狀態(tài)
各指南總體上較為一致,。除了WFSBP指南外,，其他所有指南均建議減量/停用抗抑郁藥,，或避免使用,。所有指南均推薦使用一種心境穩(wěn)定劑(如鋰鹽或丙戊酸鹽)和/或一種抗精神病藥作為急性躁狂初始一線治療,。
各指南在細(xì)節(jié)上存在一些差異，NICE更傾向使用抗精神病藥單藥治療,，但若無效，則聯(lián)用鋰鹽或丙戊酸鹽,。RANZCP的推薦次序恰好相反,。CANMAT推薦了大量一線治療手段,。另外，有四項(xiàng)指南基于病情嚴(yán)重度給出了推薦,，如BAP推薦使用非典型抗精神病藥或丙戊酸鹽治療嚴(yán)重躁狂,，而鋰鹽或卡馬西平則用于治療相對(duì)較輕的躁狂,。
詳見下表：
急性輕躁狂
很少有指南專門針對(duì)輕躁狂給出治療推薦，且治療推薦總體與躁狂一致,。只有CANMAT和WFSBP 2009提供了具體的治療推薦,。其中，WFSBP 2009建議增加心境穩(wěn)定劑的劑量,，或使用丙戊酸鹽或一種非典型抗精神病藥;WFSBP 2009還指出,，藥物治療聯(lián)合行為干預(yù)(如認(rèn)知行為治療)或可為輕躁狂患者帶來獲益。
CANMAT則分別給出了一線,、二線及三線治療推薦,，涉及喹硫平,、丙戊酸鹽及利培酮。然而,，鑒于抗躁狂藥物同樣對(duì)輕躁狂有效,，CANMAT同樣推薦了鋰鹽、丙戊酸鹽及非典型抗精神病藥,。
雙相抑郁
不同指南的一線治療差異較大,。例如，WFSBP2010最為保守,，指出“目前尚無療效確鑿無疑的雙相抑郁一線治療,。”然而，該指南也指出,，喹硫平單藥治療及奧氟合劑的證據(jù)較強(qiáng),。
針對(duì)雙相 I 型或 II 型抑郁，APA2005指出奧氮平單藥治療及奧氟合劑治療雙相 I 型抑郁證據(jù)較強(qiáng),，而喹硫平單藥治療雙相 I 型和 II 型抑郁證據(jù)較強(qiáng),。WFSBP2010指出，喹硫平單藥治療及普拉克索聯(lián)合鋰鹽/丙戊酸鹽治療雙相 II 型抑郁證據(jù)較強(qiáng),，而丙戊酸鹽,、文拉法辛、西酞普蘭及其他抗抑郁藥單藥治療的證據(jù)較弱,。BAP指南簡(jiǎn)單提及拉莫三嗪是雙相 II 型抑郁“更可行”的治療方案
CANMAT指南針對(duì)雙相 I 型及 II 型抑郁的治療推薦范圍最廣,。針對(duì)雙相 I 型抑郁，CANMAT推薦了四種一線單藥治療及若干種一線聯(lián)合治療,，二三線治療同樣如此,，涉及抗抑郁藥、所有心境穩(wěn)定劑及ECT,。針對(duì)雙相 II 型抑郁,，CANMAT推薦喹硫平速釋及緩釋劑型作為一線治療，二線治療包括鋰鹽,、雙丙戊酸及拉莫三嗪,，三線治療選擇為抗抑郁藥單藥治療(針對(duì)輕躁狂發(fā)作不頻繁者)、喹硫平+拉莫三嗪,、聯(lián)用ECT/N-乙酰半胱氨酸/T3等,。
指南針對(duì)ECT的推薦同樣有所不同。詳見下表：
雙相維持期治療
所有指南均推薦一種心境穩(wěn)定劑(主要為鋰鹽)作為雙相 I 型的一線維持治療,，但具體推薦差異很大,。一些指南基于疾病的嚴(yán)重度或主要極性展開了討論，如RANZCP推薦，若患者以抑郁相為主,，建議拉莫三嗪?jiǎn)嗡幹委?若抑郁和躁狂成分均等,，建議使用喹硫平;若以躁狂相為主，建議使用鋰鹽或奧氮平,。BAP指南則推薦,，若以躁狂相為主，則以鋰鹽,、阿立哌唑,、喹硫平、丙戊酸鹽或奧氮平作為一線治療;若以抑郁相為主,，建議使用喹硫平和拉莫三嗪,。
探討雙相 II 型維持治療的指南較少，拉莫三嗪及喹硫平得到的推薦最多,。詳見下表：
此外,，針對(duì)鋰鹽的監(jiān)測(cè)、藥物在妊娠哺乳期的安全性等方面,，指南間同樣存在較大差異,。
討論
研究者認(rèn)為，盡管現(xiàn)存指南在一些關(guān)鍵推薦上達(dá)成了一致,，但差異同樣相當(dāng)顯著,。理論上講，如果指南嚴(yán)格基于循證學(xué)證據(jù),，那么起草者完全可以是非精神科專業(yè)人士,，但事實(shí)上并非如此;“人”的因素必須加以考慮。
研究者提出了兩個(gè)提高指南一致性的手段：一是開發(fā)更為嚴(yán)格的模板,，二是首先基于療效研究提出具體推薦,，隨后公開及分別由指南工作組委員加以選擇權(quán)衡。后者同樣面臨著觀點(diǎn)“跑偏”和利益沖突的風(fēng)險(xiǎn),，但總體來看,，已經(jīng)可以相對(duì)較好地反映真實(shí)世界的情況?？偠灾?，目前指南的異質(zhì)性仍較高，阻礙了雙相障礙“薈萃共識(shí)”(meta-consensus)的形成,。
文獻(xiàn)索引：Parker GB, et al. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the management of bipolar disorder? Acta Psychiatr Scand. 2017 Mar 5. doi: 10.1111/acps.12717. [Epub ahead of print]
