子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤,，不僅影響患者生活質(zhì)量,，也造成巨大社會經(jīng)濟負擔，30%肌瘤患者因經(jīng)量過多,、腹痛,、壓迫和/或不孕接受治療,。
手術(shù)治療：是目前子宮肌瘤的主要治療方法，包括全子宮切除術(shù),，腹腔鏡或?qū)m腔鏡肌瘤切除術(shù),。相比全子宮切除術(shù),，肌瘤切除術(shù)更容易滿足患者保留子宮的愿望;宮腔鏡肌瘤剔除能有效控制出血,，缺點是原發(fā)灶殘留、其他部位肌瘤繼續(xù)生長和繼發(fā)子宮腺肌癥;相比開腹,，腹腔鏡肌剔難度大,，但優(yōu)點明顯，然而,，腹腔鏡肌瘤剔除存在意外切碎未經(jīng)診斷的平滑肌肉瘤的風(fēng)險(<0.5%),。此外，子宮動脈栓塞及磁共振介導(dǎo)的高頻超聲聚焦術(shù)(海扶刀)也在全球普及,，缺點包括再手術(shù)風(fēng)險大(30-50%)等,，未來有生育需求的女性相對禁忌。
藥物治療：選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑(SPRMs)改變孕激素受體(PRs)結(jié)構(gòu),，調(diào)節(jié)孕激素作用通路,，持續(xù)抑制肌瘤生長，縮小肌瘤體積,，SPRMs引起的內(nèi)膜改變是良性且可逆的,，發(fā)生率與SPRMs的療程無明顯相關(guān)性。SPRMs通過減少肌瘤的手術(shù)治療而縮減醫(yī)療支出,、降低肌瘤患者死亡率,、保護生育功能。
不孕患者子宮肌瘤的處理方法：對于合并不孕的肌瘤患者,，手術(shù)不僅無法排除多發(fā)子宮肌瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險還可能影響未來的妊娠結(jié)局(剖宮產(chǎn)率上升,、胎盤病變、局部瘢痕形成等),。反之,，婦科醫(yī)生應(yīng)當謹記SPRMs具有減少手術(shù)損傷甚至避免手術(shù)的優(yōu)勢。一個納入23項研究的meta分析發(fā)現(xiàn),，子宮肌瘤,，尤其是粘膜下肌瘤和壓迫宮腔的肌壁間肌瘤顯著降低IVF種植率和自然妊娠率。因此,，SPRMs(5mg/d,，3個月一療程，兩個療程)縮小肌瘤體積,，恢復(fù)宮腔形態(tài),，可以提高種植率和妊娠率,，獲得更理想的妊娠結(jié)局。
總結(jié)：子宮肌瘤的處理應(yīng)綜合患者的年齡,、癥狀嚴重程度,、保留子宮/生育功能的愿望以及肌瘤大小和位置決定。綜上,，肌瘤的手術(shù)指征包括：宮腔持續(xù)受壓變形和/或肌瘤在藥物作用下縮小不明顯;初篩時的巨大子宮肌瘤,。通過藥物治療，40%的肌瘤患者可以避免手術(shù),。因此,，在考慮肌瘤切除之前，藥物治療應(yīng)該視為子宮肌瘤的一線療法,。
譯者評論：聽說這種藥已經(jīng)好幾年了,，基本上都是有效的證據(jù)，然而國內(nèi)始終無法獲得,。做為生殖手術(shù)醫(yī)生,，仍然很憧憬和期待這類有效的藥物。手術(shù)治療的“劍”一出鞘,，初心再誠,，技藝再精，也難以避免原灶殘留,、新灶再生的風(fēng)險,，而且伴隨必然的損傷，還新增了子宮破裂或是宮腔粘連的風(fēng)險,。醫(yī)生的糾結(jié)在于知道有更好的方法卻無法實現(xiàn),，往往只能退而其次。
文獻引自：Donnez J, Donnez O,Dolmans MM. Rewriting the : time to rethink the indications for myomasurgery. Fertil Steril. 2017;107(2):334-335.
