合理使用平喘藥物,，可使90%以上的哮喘患者病情獲得控制;而不合理用藥不僅哮喘病情可能無(wú)法控制，甚至加重,，還會(huì)增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,，引起藥源性疾病。
但合理或不合理用藥都是相對(duì)的,，并非絕對(duì),。
在藥物治療的整個(gè)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)不合理用藥，如制訂方案,、執(zhí)行方案及方案修改時(shí),。不合理用藥不僅表現(xiàn)在方案的具體細(xì)節(jié)上，也表現(xiàn)在總體安排中,。
藥物治療總體安排不當(dāng),，這又分為兩個(gè)方面
藥物治療的順序和主次不當(dāng)
首先，哮喘患者也可能存在多個(gè)病癥,，如合并原發(fā)性高血壓,、糖尿病、冠心病或前列腺增生癥等,。哮喘急性發(fā)作可以并發(fā)呼吸衰竭,、肺部感染、氣胸等,。
當(dāng)然伴發(fā)癥也可以發(fā)生并發(fā)癥,。臨床總是錯(cuò)綜復(fù)雜的，若沒(méi)有根據(jù)這些病癥的輕重緩急作出先后主次的安排,，就容易出現(xiàn)不合理,。
其次，病癥與病癥之間是有機(jī)聯(lián)系的,。若將每個(gè)病癥孤立起來(lái)處置也為不合理,。
一例哮喘、胃食管反流癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,。
患者開(kāi)始并沒(méi)有處理阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,，按指南規(guī)范治療哮喘,，發(fā)作并無(wú)減少，也無(wú)減輕,。
接著又給予質(zhì)子泵抑制劑和胃動(dòng)力藥治療胃食管反流癥,，哮喘發(fā)病仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。
最后夜間經(jīng)面罩用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)給予CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,，隨著睡眠呼吸暫停好轉(zhuǎn),，不但胃食管反流癥狀減輕，哮喘發(fā)作也明顯減少,。
藥物治療的方向和目標(biāo)不當(dāng)
藥物治療的方向包括病因治療,、病理治療、對(duì)癥治療,、誘因治療,、支持治療、并發(fā)癥治療,、伴發(fā)癥治療,、康復(fù)治療、預(yù)防發(fā)作等,。
哮喘的病理變化是慢性氣道炎癥性疾病,，即使沒(méi)有發(fā)作也要抗炎癥治療(針對(duì)病理治療)，即長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)或口服白三烯受體拮抗劑,。如果僅僅給予支氣管擴(kuò)張藥(對(duì)癥治療)則不恰當(dāng),。
在哮喘急性發(fā)作期，緩解支氣管痙攣的對(duì)癥治療則是當(dāng)務(wù)之急,，若沒(méi)有對(duì)癥治療,，僅僅給予吸入型激素抗炎癥，遠(yuǎn)水救不了近火,，也不合理,。
細(xì)菌感染所誘發(fā)的哮喘并不多，對(duì)于沒(méi)有細(xì)菌感染誘發(fā)的征象又沒(méi)有細(xì)菌感染并發(fā)癥的哮喘患者應(yīng)用抗生素治療是不合理的,，當(dāng)然存在細(xì)菌感染的征象不用抗生素治療也是不合理用藥。
患者,，女,，24歲。哮喘病史5年,，反復(fù)發(fā)作,，未規(guī)律用藥。
1天前突然發(fā)作氣喘,、呼吸困難,、出汗,、煩躁。
聽(tīng)診雙肺彌漫哮鳴音,。
動(dòng)脈血?dú)?吸空氣)：pH 7.37,，PaCO2 40mmHg，PaO2 70mmHg,。
診斷：哮喘中度急性發(fā)作,。在急診留觀室給予抗炎解痙平喘治療5天后哮喘控制，遂出院回家,。出院帶藥：沙丁胺醇?xì)忪F劑(每次200μg,，必要時(shí)吸入)。1周后患者再次急性發(fā)作入院,。
分析：哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病,，需要規(guī)律使用吸入型糖皮質(zhì)激素或口服白三烯受體拮抗劑等藥物進(jìn)行抗感染治療以預(yù)防急性發(fā)作。該患者的長(zhǎng)期治療方案僅有緩解藥物沙丁胺醇,，沒(méi)有控制藥物,，氣道炎癥沒(méi)有控制，故哮喘復(fù)發(fā),。
藥物治療方案的設(shè)計(jì)不當(dāng)
藥物治療方案的設(shè)計(jì)包括藥物的選擇和聯(lián)合,、劑型、劑量,、給藥途徑,、間隔時(shí)間、療程等的制訂,。
若選擇并非最有效或選用無(wú)效,、耐藥、易成癮,、不良反應(yīng)大的藥物,，或藥物聯(lián)合不當(dāng)、劑型和給藥途徑不當(dāng),、劑量不當(dāng),、使用方法和給藥間隔不當(dāng)、療程不當(dāng)?shù)榷紝儆谒幬镏委煹姆桨覆划?dāng),。
如哮喘長(zhǎng)期預(yù)防用藥首選吸入型激素,，若選擇口服激素則屬于藥物劑型、給藥途徑不當(dāng)
哮喘重度慢性持續(xù)期若每天僅吸入200μg布地奈德,，屬于劑量不當(dāng)
沙丁胺醇,、異丙托溴銨等短效速效藥物需要每天給藥3～4次，若每天1次給藥則屬給藥間隔時(shí)間不當(dāng)
哮喘治療應(yīng)完全控制至少3個(gè)月才能考慮降級(jí)治療,，若提前降級(jí)或不降級(jí)都屬于療程不當(dāng)
藥物治療方案的執(zhí)行不當(dāng)
盡管設(shè)計(jì)了一個(gè)十分合理的治療方案,，在執(zhí)行環(huán)節(jié)還可能發(fā)生各種不合理的表現(xiàn),，從而影響療效或引起不良反應(yīng)。
藥物治療方案的執(zhí)行不當(dāng)可以表現(xiàn)在給藥方法不當(dāng)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)不當(dāng)兩個(gè)方面,。
給藥方法不當(dāng)
給藥方法不當(dāng)包括給藥的先后順序不當(dāng),、給藥速度不當(dāng)、藥物儲(chǔ)存及給藥條件不當(dāng),、患者依從性不當(dāng)?shù)确矫妗?/p>
如患者將干粉吸入劑放置在浴室等潮濕環(huán)境中容易使干粉受潮不易吸出,，屬于藥物儲(chǔ)存不當(dāng)
哮喘患者不會(huì)使用吸入劑或者不愿用藥、不規(guī)律用藥則屬于依從性不當(dāng),。
藥學(xué)監(jiān)護(hù)不當(dāng)
藥學(xué)監(jiān)護(hù)是指在藥物治療的全過(guò)程中通過(guò)觀察癥狀,、體征和相關(guān)的輔助檢查結(jié)果監(jiān)測(cè)療效、不良反應(yīng)和用藥的依從性,。如果不進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)過(guò)度或監(jiān)護(hù)指標(biāo)不當(dāng)都應(yīng)視為藥學(xué)監(jiān)護(hù)不當(dāng),。
如醫(yī)師或藥師沒(méi)有確認(rèn)患者的用藥方法是否正確即屬于藥學(xué)監(jiān)護(hù)不當(dāng)。對(duì)于監(jiān)護(hù)結(jié)果不重視,、不處理也是監(jiān)護(hù)不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn),。
患者，男,，67歲,。哮喘病史5年。2天前受涼后氣喘發(fā)作,。
診斷：支氣管哮喘輕度急性發(fā)作,。
給予：布地奈德吸入劑(每次300μg，每日2次,，吸入),、沙丁胺醇?xì)忪F劑(每次200μg，必要時(shí)吸入),、鹽酸氨溴索(每次30mg,，每日3次，口服),。用藥1周,，患者癥狀無(wú)緩解。
分析：根據(jù)GINA和我國(guó)指南,，該患者為哮喘輕度急性發(fā)作,，初始治療首選吸入型速效β2受體激動(dòng)劑，但患者治療無(wú)效,。
經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)后發(fā)現(xiàn)，該患者并不知道布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用的區(qū)別,，出現(xiàn)癥狀時(shí)隨意使用兩者中的任意一種吸入,，也不規(guī)則吸入布地奈德,。
吸入激素為哮喘的控制藥物，能控制氣道炎癥,，預(yù)防發(fā)作,，但并無(wú)直接舒張支氣管的作用，因此有癥狀時(shí)單單吸入激素不能緩解癥狀,。而沒(méi)有長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素,，沒(méi)有控制氣道慢性炎癥，也會(huì)造成哮喘反復(fù)發(fā)作,。
