甲減

        甲狀腺功能減退癥(甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征,。

        甲減的藥物治療：左甲狀腺素鈉片(L-T4)、甲狀腺片(含有T3,，臨床已不常用),。左甲狀腺素鈉片的劑量取決于患者的年齡和體重，遵循個體化原則,。

        監(jiān)測時間：治療初期每間隔4-6周復(fù)查一次;達(dá)標(biāo)后每6-12個月復(fù)查一次,。

        治療目標(biāo)：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH,、TT4,、FT4值維持在正常范圍內(nèi)。

        注意：中樞性甲減,，不能把TSH作為監(jiān)測指標(biāo),，應(yīng)將血清TT4、FT4作為監(jiān)測目標(biāo)。中樞性甲減應(yīng)將FT4控制在正常值上限,。切記!在甲減治療前尤其是中樞性甲減,，一定要排除腎上腺皮質(zhì)功能減退，否則可能誘發(fā)腎上腺危象,，危及生命,。如果患者服用L-T4病情反而惡化，常提示腎上腺皮質(zhì)功能減退可能,。

        甲減的服藥注意事項：

        1,、年齡<50歲,，無心臟病者可盡快達(dá)到完全替代劑量;年齡>50歲,，替代前常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。L-T4一般從25-50ug/天開始,，每1-2周增加25ug,，直到達(dá)到治療目標(biāo)。心臟疾病者起始劑量宜小,，調(diào)整劑量宜慢,，防止誘發(fā)和加重心臟病。

        2,、T4半衰期長達(dá)7天,，故可每天一次服藥，一般早上空腹服用,。部分患者服藥有心悸等反應(yīng),，可改為早上空腹和睡前服用。某些藥物如鐵劑,、鈣劑影響L-T4吸收,，須間隔4小時服用。

        3,、加速L-T4清除的藥物：苯巴比妥,、苯妥英鈉、卡馬西平,、利福平,、異煙肼、洛伐他汀,、胺碘酮,、舍曲林、氯喹等,。

        4,、抑制TSH分泌的藥物：貝沙羅汀、二甲雙胍、生長抑素如奧曲肽,、多巴胺/溴隱亭,、糖皮質(zhì)激素、維甲酸(可引起有臨床意義的中樞性甲減),。

        亞臨床甲減

        甲狀腺激素替代治療：TSH>10mIU/L,，主張給予L-T4替代治療。治療目標(biāo)和方法與臨床甲減一致,。TSH處于4-10 mIU/L之間,，不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測TSH的變化,。對TSH4-10 mIU/L,，TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化(這些患者容易發(fā)展成臨床甲減),。

        妊娠期甲減

        治療：L-T4為首選替代治療藥物,。妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量,，TSH正常再懷孕,。妊娠期間診斷甲減，即刻治療,，L-T4劑量較非妊娠時增加30-50%,。依據(jù)妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量,。(ATA指南建議TSH指標(biāo)為：1-3個月在0.1-2.5 mIU/L;4-6個月在0.2-3.0 mIU/L;7-9個月在0.3-3.0 mIU/L,。)

        甲功的監(jiān)測：如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH,、T4/FT4;達(dá)標(biāo)時間越早越好(最好在妊娠8周之內(nèi));TSH達(dá)標(biāo)以后,，每6-8周監(jiān)測一次。

        注意：對于妊娠期和哺乳期甲減一定要補充適當(dāng)?shù)牡庖怨┨汉托杭谞钕偎?。碘補充量一般250ug/天,，但不要超過2倍即500ug/天。尿碘的理想范圍是150-250ug/L,。

        新生兒甲減

        目前認(rèn)為測定足跟血TSH是最可靠的篩查方法,，采集標(biāo)本時間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)?？梢刹±臉?biāo)準(zhǔn)是TSH 20-25 mU/L,，可疑病例進(jìn)一步測定血清甲狀腺激素水平。新生兒1-4周期間,，TSH>10 mU/L,，TT4<65ug/dl,，常提示甲減的存在。

        治療原則：早期診斷,，足量治療,。

        劑量的選擇：

        為了保證治療確切性，達(dá)到目標(biāo)后再測定FT4,，使FT4維持在正常值的上1/3范圍,。

        原發(fā)性甲減

        L-T4替代治療：①TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2-2.0 mIU/L;②老年人適當(dāng)提高，建議為0.5-3.0 mIU/L;③孕婦<2.5 mIU/L;④避免TSH<0.1 mIU/L,，否則增加骨質(zhì)疏松和心臟病風(fēng)險;⑤ATA建議所有原發(fā)性甲減的TSH控制在1.0-2.0 mIU/L,，如果TSH正常值是0.4-4.0 mIU/L。

        甲狀腺激素抵抗綜合征

        如果臨床上遇到患者T3,、T4水平增高,，但是TSH水平反而正常或增高時,，一定要想到甲狀腺激素抵抗綜合征的可能,。

        治療：①L-T3,，反饋抑制TSH分泌;②L-T4治療無效;③三碘甲腺乙酸,，無明顯增高代謝作用，可反饋抑制TSH分泌;④溴隱亭;⑤禁用甲亢的處理手段如藥物,、手術(shù),、131I等。

        甲亢

        甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?，分泌過多甲狀腺素所致的臨床綜合征,。毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)最常見。

        一般治療：注意休息;補充足夠熱量和營養(yǎng),、糖,、蛋白質(zhì)和B族維生素;失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑;心悸明顯者給β受體阻滯劑。

        主要治療：①藥物治療：適用于輕,、中度患者;②手術(shù)治療：適用于中,、重度患者;③131I碘治療：適用于藥物失敗或術(shù)后患者。

        治療甲亢的藥物：甲硫咪唑(MMI)(5mg/片;10mg/片);丙基硫氧嘧啶(PTU)(50mg/片),。

        抗甲狀腺藥物需規(guī)律治療1.5-2年以上,，記住!要規(guī)律服藥，且及時與醫(yī)師溝通。

        抗甲亢藥物有哪些副作用?

        1,、常見副作用：粒細(xì)胞減少(一般不需停藥,，減少抗甲狀腺藥物，加用一般升白細(xì)胞藥物),、皮疹(使用抗組胺藥物,，皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥)。

        2,、嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏——危及生命,。(通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi);再次用藥的1個月內(nèi);預(yù)防：在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5×109/L,，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L)應(yīng)考慮停藥;告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛,、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查,。

        3,、肝損害：發(fā)生率低(0.1%-0.2%)MMI主要引起膽汁淤積，PTU肝細(xì)胞損害;輕者停藥后可恢復(fù),，重癥可引起肝壞死,。

        4、血管炎：主要由PTU引起,，MMI也可引起,，多見于中青年女性。

        甲抗藥物治療注意事項：

        1,、治療前應(yīng)檢查：血細(xì)胞水平,，肝功等。治療過程中定期隨訪并復(fù)查甲功,，注意有無口腔黏膜和咽部炎癥,，如出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱,、形成癤,，應(yīng)立即停用此類藥物。定期檢查血常規(guī)(注意中性粒細(xì)胞計數(shù)),。

        2,、甲亢病人服藥期間應(yīng)禁辛辣食物、海味,、濃茶,、咖啡、煙酒;保持心情平靜,，防止勞累,。

        3,、抗甲狀腺藥物治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下可使用甲狀腺制劑;甲狀腺制劑也適用于甲亢癥狀緩解但甲狀腺反而增大或突眼加重，一般從小劑量開始,。

        4,、停藥指證：抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上，經(jīng)醫(yī)生評估后決定是否停藥：甲狀腺明顯縮小及TSAb(甲狀腺刺激抗體)陰性者,，停藥后復(fù)發(fā)率低;停藥時甲狀腺仍較大或TSAb陽性者,，停藥后復(fù)發(fā)率高，對此類患者應(yīng)再延長治療,。停藥后隨診頻率：停藥后第1年復(fù)發(fā)率最高,，故第一年隨診建議：停藥后第1個月、第3個月復(fù)查,，以后每三個月復(fù)查,。甲亢癥狀復(fù)現(xiàn)則隨時就診;第2-3年半年復(fù)查一次;3年后每年復(fù)查一次。

        哺乳期甲亢

        如果TSH低和TRAb陽性,，建議ATD治療,。需適當(dāng)補碘以供小兒所需，每天250ug,。

        甲亢患者產(chǎn)后可以哺乳：①首選PTU,，因為半衰期短，乳汁濃度低;②甲硫咪唑可以選用;③抗甲狀腺藥物應(yīng)該在哺乳后立即服用,，距離下次哺乳時間4小時;④分次服用,，減少乳汁中藥物濃度,。

        甲亢危象搶救

        1,、抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首劑600mg,，后200mg tid 口服,，癥狀減輕后改一般治療劑量。

        2,、抑制甲狀腺激素釋放：服用PTU后1-2小時加用復(fù)方碘溶液,，或碘化鈉。

        3,、抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3,，抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合：(PTU、碘劑,、β受體阻滯劑,、糖皮質(zhì)激素)，鹽酸普萘洛爾 30mg q6h口服,，氫考100mg q6-8h加入液體中靜滴,。

        4,、降低血甲狀腺素濃度：必要時血液透析。

        5,、支持治療及對癥治療,。

        甲狀腺結(jié)節(jié)

        治療方法：基本治療措施有隨訪觀察、外科手術(shù),、酒精介入療法,、放射性碘治療、激光凝固治療,、射頻消融治療,、甲狀腺激素抑制療法。

        TSH抑制治療：不建議常規(guī)使用TSH抑制治療良性甲狀腺結(jié)節(jié);可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用;如要使用,，目標(biāo)為TSH部分抑制,。副作用：長期抑制TSH可導(dǎo)致亞臨床甲亢，心血管不良反應(yīng)以及造成絕經(jīng)后婦女骨密度降低,。

        甲狀腺良性結(jié)節(jié),，定期隨訪。第一年每3-6個月復(fù)查一次超聲;若結(jié)節(jié)無變化,，第二年開始6-12個月復(fù)查一次,。隨訪中若出現(xiàn)局部壓迫癥狀，如氣道或消化道壓迫,，結(jié)節(jié)生長過快,，超聲有惡性可能表現(xiàn)等，則建議患者手術(shù)治療,。

        術(shù)后處理：①甲狀腺全切術(shù)：術(shù)后立即L-T4補充,，并定期隨訪甲狀腺功能。②甲狀腺部分切除：隨訪甲狀腺功能,，發(fā)現(xiàn)甲減時補充L-T4,。③甲狀旁腺損傷：補充鈣劑和維生素D。

        亞急性甲狀腺炎

        治療：輕癥者,，非甾體抗炎藥,，療程2周。重癥者,，糖皮質(zhì)激素,，初始潑尼松20-40mg/日，維持1-2周,，緩慢減少劑量,，總療程不少于療程6-8周。過快減量,、過早停藥會使病情反復(fù),。

        無痛性甲狀腺炎

        治療：避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療,。β-受體阻斷劑或鎮(zhèn)靜劑可緩解大部分病人臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素雖可縮短甲狀腺毒癥病程,，并不能預(yù)防甲減的發(fā)生,，一般不主張使用。

        產(chǎn)后甲狀腺炎

        治療：多數(shù)病例呈自限性過程,。甲亢期一般不需要抗甲狀腺藥物干預(yù),，甲亢癥狀嚴(yán)重者可給予β受體阻滯劑等對癥治療。甲減期血清TSH<10mIU/L時不需要甲狀腺激素的替代治療,，可自行恢復(fù),。一旦發(fā)生持續(xù)性甲減，應(yīng)及時治療,，如果計劃再次妊娠,，按妊娠甲減處理。

        慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)

        治療：小劑量左甲狀腺素鈉片或甲狀腺素片,。

        甲狀腺腺瘤

        治療：手術(shù)為主,。

        甲狀腺癌

        治療：手術(shù)治療和非手術(shù)治療。

        非手術(shù)治療包括：①放射治療;②內(nèi)分泌治療：所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終身服用甲狀腺素,，以防甲狀腺功能減退和抑制TSH增高,。TSH抑制是降低分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)率的重要輔助措施。不僅是雙側(cè)甲狀腺術(shù)全切除術(shù)后的患者,，也被推薦用于部分切除術(shù)后的患者,，亦是轉(zhuǎn)移性疾病的治療方式。長期接受TSH抑制治療的患者應(yīng)服用鈣劑和維生素D,。監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療：TSH目標(biāo)值,，低危患者為0.1-0.5 mIU/L;高?；颊?lt;0.1 mIU/L,。③化學(xué)藥物治療：化療對甲狀腺癌的治療很不理想，僅作為姑息治療或其他手段無效后的嘗試治療,。常見的化療藥物有絲裂霉素、環(huán)磷酰胺,、5-氟尿嘧啶,、多柔比星。

        藥物與甲狀腺關(guān)系：

        胺碘酮：胺碘酮含碘豐富,，服用200-600mg/d的胺碘酮相當(dāng)于服碘75-225mg/d,。在治療過程中，患者心率增快,，心律紊亂再度出現(xiàn)要考慮胺碘酮性甲亢的可能,。

        干擾素：干擾素廣泛應(yīng)用于肝炎治療,。少部分病人使用干擾素后會并發(fā)自身免疫甲狀腺病變。使用干擾素治療前應(yīng)評價甲狀腺功能,，治療過程中監(jiān)測甲功,。