本報記者李芃北京報道 　　通過醫(yī)?；鸬陌深A(yù)付制度,，寧夏回族自治區(qū)的兩個試點縣用5年的時間，使基層（鄉(xiāng)、村兩級）醫(yī)療機構(gòu)和縣醫(yī)院分別成為門診和住院的“守門人”,，從而降低醫(yī)療費用,，提高基金使用效率。 　　近日,，由哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教授蕭慶倫主持的這一項目,，在銀川召開了總結(jié)會，有關(guān)做法將進一步向?qū)幭娜珔^(qū)推廣,。 　　不過,，改革能取得較好效果，與寧夏試點縣醫(yī)療市場相對封閉,、參保者價格彈性大有很大關(guān)系,。類似的做法在交通便利、經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)是否能奏效還需進一步驗證,。通過分級診療緩解“看病難”,、“看病貴”，需要其他改革的配套,。 　　鄉(xiāng)村門診包干 　　蕭慶倫5月13日晚間接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道專訪時表示,，課題組2008年在寧夏的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些村已沒有村醫(yī),，并且縣,、鄉(xiāng)、村三級各自為政,，甚至競爭病源,。因此始于2009年的這一試點，旨在通過醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟杠桿作用,，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力,，重建農(nóng)村診療秩序。 　　改革首先致力于在基層建立門診包干預(yù)付制,。鄉(xiāng),、村兩級醫(yī)療機構(gòu)獲得的醫(yī)保預(yù)付總額，包括按人頭撥付的公共衛(wèi)生經(jīng)費,，以及根據(jù)上一年度門診人次和費用估算出的本年度門診總盤子,。 　　這筆錢不是一次性支付，而是結(jié)算周期之初預(yù)付60%,，期末考核后再核發(fā)余下的40%,。前者激勵基層做大業(yè)務(wù)量，后者則對質(zhì)量進行把關(guān),。同時,，包干預(yù)付的基金實行節(jié)余自留,，在鄉(xiāng)、村兩級平均分配,，以促使基層合理診療合理用藥,。 　　據(jù)統(tǒng)計，試點的鹽池縣2013年鄉(xiāng)村兩級門診人次達到24.37萬,，人均就診2.02次,，較2009年提高459%；另一試點海原縣2013年鄉(xiāng)村兩級門診人次達到73.72萬,，人均就診2.1次,，較2009年提高224%。兩縣的基層人均就診次數(shù),，都明顯超過對照組的1.5次左右,。 　　為了加強鄉(xiāng)、村兩級的協(xié)作,，課題組還規(guī)定,，對所聯(lián)系村醫(yī)的培訓(xùn)，是考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作績效的一個重要指標(biāo),，直接影響其收入。蕭慶倫介紹,，在這樣的激勵下,，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長主動推出“手牽手”活動，抽調(diào)醫(yī)療骨干培訓(xùn)村醫(yī),。 　　其實,，上述醫(yī)保支付辦法在國外相當(dāng)普遍，通常和家庭醫(yī)生制度緊密配合,，使基層成為醫(yī)?；ㄙM和參保者健康的雙重“守門人”，是分級診療體系的重要組成部分,。然而在國內(nèi),，由于基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力普遍薄弱，加之沒有強制基層首診,，醫(yī)保支付方式尚未充分發(fā)揮作用,。 　　課題組的人士介紹，寧夏農(nóng)村地區(qū)交通不便,，醫(yī)療網(wǎng)點相對較少,，客觀上使得參保者和基層醫(yī)療機構(gòu)形成了一種類似于簽約家庭醫(yī)生制度的相對固定關(guān)系，因而改革效果較好,。 2012年,，寧夏自治區(qū)政府把試點范圍由最初的鹽池和海原兩縣,，擴大到吳忠和中衛(wèi)兩市所轄的8個縣（區(qū)）。 　　縣級住院守門 　　寧夏醫(yī)保支付方式改革的另一主要措施,，是在縣級醫(yī)療機構(gòu)建立住院包干責(zé)任制,。根據(jù)分步走的策略，這項試點在2012年才逐漸展開,。同樣根據(jù)歷史基數(shù)估算出醫(yī)保預(yù)付總額,，按病種包干給縣醫(yī)院。如果縣醫(yī)院不能或不愿診療縣內(nèi)參?；颊?、而將他們轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的醫(yī)療費用也將從預(yù)付總盤子中扣除,，包干醫(yī)保經(jīng)費節(jié)約有獎,，超支受罰。 　　寧夏醫(yī)保支付方式的改革,，通過前述措施促使縣醫(yī)院成為住院“守門人”——不僅不會推諉病人,，還會通過外請專家、加強培訓(xùn)等方式來提高診療水平,，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｊ拺c倫介紹,，這一辦法實行一年后半,，某試點縣醫(yī)院就能夠承擔(dān)30%原來不會做的骨折手術(shù)。 　　為了把參保者留在縣內(nèi)就診,，除了技術(shù)的提高,，服務(wù)也得到改善：某試點縣醫(yī)院主動把原來白色的病房刷成粉紅色。 　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,，2013年鹽池縣“縣醫(yī)院做住院守門人”的試點全面開展后,，縣外住院人次分流比例從上一年度19.4%下降到18.8%，結(jié)束了每年增長近2-3個百分點的局面,?？h外住院費用的分流比例，則從2012年的57.6%下降到2013年的51.82%,，扭轉(zhuǎn)了連續(xù)多年的快速增長,。 　　為了加強縣、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào),，試點項目拉開了報銷比例的檔次：村衛(wèi)生室門診報銷70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診報銷50%,，縣醫(yī)院門診只報銷35%,。 　　寧夏衛(wèi)生廳醫(yī)改辦主任王維成介紹,，改革5年以來，試點縣已實現(xiàn)縣級以下醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)90%以上的住院服務(wù),，農(nóng)村居民首診在鄉(xiāng)和村的比例達到95%以上,，個人自付比例在縣域內(nèi)下降到30%以下。 　　不過,，課題組成員也坦率表示,，他們設(shè)計的醫(yī)保支付方式改革能夠取得比較好的效果，跟寧夏醫(yī)療市場相對封閉有直接關(guān)系,。另外由于試點縣屬貧困山區(qū),，當(dāng)?shù)貐⒈Ｕ邇r格彈性比較大，醫(yī)保的梯度報銷比例能夠發(fā)揮杠桿作用,。類似的政策在發(fā)達地區(qū)能否奏效還有待考察——在大城市及其周邊地區(qū),，人們就醫(yī)偏向高端，導(dǎo)致三級醫(yī)院人滿為患,，給醫(yī)?？刭M帶來巨大壓力。