□本報記者 韓 璐□ 　　建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動的分級診療制度,，是醫(yī)改攻堅階段的重頭戲，也被視作是緩解群眾看病難,、看病貴的治本之策,。然而，構(gòu)建分級診療體系,，涉及醫(yī)療服務(wù)體系合理布局和功能定位,、醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整以及群眾就醫(yī)習(xí)慣的改變等，并非易事,。在日前召開的2014年全國衛(wèi)生計生委主任專題研討班上，一些改革先行者分享了各自的探索和思考,。 　　部門聯(lián)動為分級診療鋪路 　　“青海省的經(jīng)驗是,，把實施分級診療制度與深化醫(yī)保支付方式改革緊密結(jié)合起來。”青海省衛(wèi)生計生委主任張進京說,，2013年9月,，青海省政府連續(xù)印發(fā)《關(guān)于進一步做好合理支出醫(yī)療費用意見》、《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》,、《青海省基本醫(yī)療保險支付方式改革方案》3個文件,。從2013年10月1日起，青海省四級醫(yī)療機構(gòu)全面實施基層首診,、分級診療,、雙向轉(zhuǎn)診機制。 　　按照該省轉(zhuǎn)診審批程序,，住院患者轉(zhuǎn)診時,，一級醫(yī)療機構(gòu)由單位負責(zé)人簽字蓋章，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)則需填寫《轉(zhuǎn)診證明》,，由患者的主治醫(yī)生簽字,，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室審批蓋章。當(dāng)患者轉(zhuǎn)回下一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行治療和康復(fù)時,，將取消醫(yī)保報銷起付線,，并優(yōu)先安排住院治療。 　　青海省嚴控轉(zhuǎn)診率,，規(guī)定三級醫(yī)院省外轉(zhuǎn)診率不得超過5％,。，并根據(jù)不同區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和水平,，將全省一級,、二級定點醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診率按區(qū)域進行劃分：西寧市、海東市不得超過65%和20%，海北,、海南,、海西州不得超過70%和25%，黃南,、果洛,、玉樹州不得超過80%和35%。分級診療制度實施9個月后,，該省三級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次和醫(yī)?；鹬С霰壤謩e下降3.5%和2.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別上升10%和6.5%,。 　　分級診療與醫(yī)保,、價格聯(lián)動，同樣是江蘇省的做法,。江蘇省衛(wèi)生計生委主任王詠紅表示,，2011年，該省6個部門聯(lián)合制定了《江蘇省關(guān)于建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間上下聯(lián)動分工協(xié)作機制的意見》,，通過拉開基層與城市三級醫(yī)院之間的報銷差距,，適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)院的價差，促進患者合理分流,。目前,，該省基層就診報銷比例普遍比三級醫(yī)院高20%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價格總體水平比縣級醫(yī)院低50%以上,。在鎮(zhèn)江等已實行城市公立醫(yī)院價格改革的地區(qū),，縣級醫(yī)院價格水平比三級醫(yī)院低20%以上。 　　浙江省杭州市衛(wèi)生計生委主任滕建榮說,，該市今年上半年出臺了發(fā)展醫(yī)療,、養(yǎng)老、護理一體化智慧醫(yī)療服務(wù)政策,，意在為建立分級診療體系提供驅(qū)動力,。該市提出，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生簽約服務(wù)模式和引導(dǎo)分級診療的醫(yī)保政策,、財政政策和物價政策,，讓更多的居民選擇首診在社區(qū)。比如,，對經(jīng)考核認定的有效簽約服務(wù)實施財政補助,，對開展簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保年度控制總額與服務(wù)量同步增長，降低簽約參保人員門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn),，明確簽約服務(wù)出診及家庭巡診的服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn),。 　　上下協(xié)作共享優(yōu)質(zhì)資源 　　王詠紅介紹,，江蘇省形成了醫(yī)療集團、醫(yī)療聯(lián)合體,、縣鄉(xiāng)村一體,、委托經(jīng)營管理、對口支援等主要協(xié)作模式,，全省已有醫(yī)療集團40多個,，全省125家三級醫(yī)院對口支持全部274家縣級醫(yī)院，1291家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3080家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實現(xiàn)對口支援全覆蓋,，穩(wěn)定的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系已經(jīng)形成,。各級政府均將公立醫(yī)院對口支援、分工協(xié)作所需支出納入財政補償范圍,，僅省級財政就設(shè)立了每年1000萬元的專項補助,。2014年上半年，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占總數(shù)的55.01%,，86%的新農(nóng)合住院病人在縣域內(nèi)治療,，最高的已達97%。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版） 　　在杭州市,，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的持續(xù)下沉為建立分級診療體系奠定了基礎(chǔ)。滕建榮表示,，該市建立了省級,、市級醫(yī)院與縣級醫(yī)院緊密型合作辦醫(yī)模式，省級,、市級醫(yī)院長期下派管理及技術(shù)團隊全面參與托管醫(yī)院的運行管理,，提升托管醫(yī)院的管理水平和業(yè)務(wù)能力。市屬醫(yī)院每托管一家醫(yī)院,，市政府就給予每年100萬元經(jīng)費支持,。該市還實施了縣域中心鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)能力提升工程，市級醫(yī)院已在中心鎮(zhèn)設(shè)立分院12家,，縣級醫(yī)院在中心鎮(zhèn)設(shè)立分院14家,。 　　杭州市還在6個主城區(qū)，依托4家市屬三甲醫(yī)院和45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，建立臨床影像,、心電會診中心等四大中心，在7個縣（市）的縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立臨床檢驗,、影像,、心電等五大中心。該市正在建設(shè)全市統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診平臺,，今年10月底前,，所有市屬醫(yī)院將向主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完全開放普通門診和專家門診號源,。 　　江蘇省還先后制定《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)意見》和《江蘇省三級醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃（2012~2015）》，明確了不同等級醫(yī)院的功能定位,。“近年來,，我們始終嚴控大醫(yī)院規(guī)模，嚴格按規(guī)范辦理床位變更,，目前我省沒有一家超大規(guī)模醫(yī)院,，三級綜合醫(yī)院中疑難、復(fù)雜,、危重病例占70%左右,，四級手術(shù)占40%以上。”王詠紅說,。 　　為基層服務(wù)能力提檔升級 　　要實現(xiàn)首診在基層,，提高群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信任度至關(guān)重要。 　　江蘇省在2009年全省所有基層機構(gòu)達到國家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,，從2010年起,，省財政每年安排2.3億元，實施提檔升級工程,。該省已建成281家省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和220家省示范村衛(wèi)生室,，94%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心達到省定建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建成省示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心264家,、國家示范中心28家,。該省實施了基層人才“百千萬提升計劃”，全省基層機構(gòu)已實現(xiàn)全科醫(yī)生全覆蓋,，其中88%的基層機構(gòu)有2名以上全科醫(yī)生,。王詠紅介紹，該省正在籌劃實施衛(wèi)生人才強基工程,，即每年為基層培養(yǎng)1000人,、招錄1000人、培訓(xùn)1000人,、支援1000人,、選拔1000人，進一步提升基層人員水平,。 　　江蘇省出臺了高于全國二級甲等綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的《縣級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細則》,，全面推進縣級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè),。近兩年,，省財政投入3.6億元，大力實施科教興衛(wèi)工程和高層次衛(wèi)生人才工程,，縣級醫(yī)院建成市級臨床重點?？?63個,、建設(shè)單位30個，建成省級臨床重點?？?個,、建設(shè)單位2個。 　　滕建榮表示,，為了提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力,，杭州市始終強調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè),。該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）市級標(biāo)準(zhǔn)化率達95%以上,，共有13家全國示范中心、33家省級示范中心和167家省級規(guī)范化中心,。