□沈 思□ 　　控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模，在近10年來的領(lǐng)導(dǎo)講話,、醫(yī)改文件,、專家建議中不絕于耳，但公立醫(yī)院擴(kuò)張非但沒有停止,，反而愈演愈烈,，剎不住車。遏制擴(kuò)張的政策,、措施,，也是只聽樓梯響，不見人下來,。醫(yī)療服務(wù)體系的倒三角形態(tài)沒有改變,，管控引導(dǎo)綿軟無力，這是醫(yī)改尤其是公立醫(yī)院改革的尷尬,。 　　對(duì)于叫停擴(kuò)張,，很多大醫(yī)院認(rèn)為這是對(duì)其發(fā)展的束縛，很多老百姓也不理解,。的確,，大醫(yī)院通過自身積累實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張，從局部看,，是緩解了老百姓看病難的問題,，也增加了醫(yī)療資源的總量，得到很多人的肯定也在情理之中,。但是,，從全社會(huì)來看，大醫(yī)院發(fā)展得再大,，也難于全面解決看病就醫(yī)問題,，因此醫(yī)改強(qiáng)調(diào)建機(jī)制、強(qiáng)基層,?？刂拼筢t(yī)院的規(guī)模，實(shí)際就是要將更多的發(fā)展空間留給基層和社會(huì)資本,。 　　那么,，如何控制大醫(yī)院的盲目擴(kuò)張？客觀地看,，在以往擴(kuò)張與反擴(kuò)張的博弈中,，政府之手與市場之手都有失靈之嫌。市場上沒有真正的競爭，大醫(yī)院幾乎獨(dú)攬人才,、技術(shù)等資源之美,，基層和民營醫(yī)院爭取生存和發(fā)展空間不易。政府因?yàn)閷?duì)公立醫(yī)院投入太少,，管控的底氣不足；因?yàn)闆]有科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃,，找不到有力的抓手,；因?yàn)槎嗖块T辦醫(yī)、條塊分割,、各自為政等體制機(jī)制弊病,，公立醫(yī)院屬地管理等措施難以落地。 　　國家衛(wèi)生計(jì)生委日前發(fā)出要求控制公立醫(yī)院過快擴(kuò)張的緊急通知,，釋放出新一輪遏制擴(kuò)張的強(qiáng)烈信號(hào),。從通知內(nèi)容看，除叫停新增床位外,，未來5年的全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要即將出臺(tái),，隨后各地要據(jù)此制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。有了規(guī)劃就有了判定和抑制擴(kuò)張,、引導(dǎo)資源合理配置的依據(jù)和抓手,。但是僅靠規(guī)劃能不能醫(yī)治大醫(yī)院以及整個(gè)醫(yī)療體系的病，依然讓人很擔(dān)心,。 　　首先,，規(guī)劃的科學(xué)性能否保證？目前,，有些地區(qū)甚至對(duì)于公立醫(yī)院的真實(shí)規(guī)模,、供需矛盾等具體狀況還不清楚，有關(guān)專家和部門缺乏研究問題,、制定政策的依據(jù),。衛(wèi)生部門不能關(guān)起門來做規(guī)劃，要征求社會(huì)各相關(guān)方面的意見,，利用更多的數(shù)據(jù)和新技術(shù),、新方法，確保規(guī)劃盡可能科學(xué),、符合實(shí)際,。其次，從以往的經(jīng)驗(yàn)看,，還存在遵不遵守規(guī)劃的問題,，一些大型公立醫(yī)院能量很大，時(shí)常能越過監(jiān)管部門的審批實(shí)現(xiàn)擴(kuò)張，現(xiàn)行體制無可奈何,。因此,，光有規(guī)劃還不行，還要通過管理體制機(jī)制改革為規(guī)劃的落實(shí)提供保障,。 　　應(yīng)該看到,，大醫(yī)院憑借其優(yōu)勢不斷吸引和培養(yǎng)人才、樹立品牌,，但因?yàn)轶w制機(jī)制等原因,，醫(yī)療服務(wù)資源在某種程度上都被鎖在一家醫(yī)院里，能力不斷聚集卻釋放不出去,，只好不斷加床,。如果通過管理體制機(jī)制改革，能引導(dǎo)大醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)資源和品牌主動(dòng)釋放到基層,，既可以消解單體過度膨脹的問題,，也可以緩解基層衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱和老百姓不信任的問題。 　　為了強(qiáng)基層,，醫(yī)改以來,，國家不斷出臺(tái)政策要求和鼓勵(lì)大醫(yī)院資源向基層流動(dòng)，對(duì)口支援和幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，對(duì)增強(qiáng)基層服務(wù)能力起到了一定作用,。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的差距仍然太大，老百姓還是難以信任基層,。單純限制大醫(yī)院擴(kuò)張,，不會(huì)導(dǎo)致人才自動(dòng)向基層流動(dòng)。實(shí)踐也證明,，用行政力量抑制不住醫(yī)院的擴(kuò)張,，也配置不好資源，只會(huì)導(dǎo)致上有政策,、下有對(duì)策,。 　　市場在資源配置中起基礎(chǔ)性作用是市場經(jīng)濟(jì)的一個(gè)顯著特征，醫(yī)療服務(wù)資源的配置也不例外,。要把大醫(yī)院的服務(wù)能力釋放到基層,，除了政府的“硬手段”，還要有市場的“軟引導(dǎo)”,，說白了就是利益驅(qū)動(dòng),，通過利益紐帶讓大醫(yī)院有動(dòng)力通過組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等,，把技術(shù),、管理,、服務(wù)、品牌向基層釋放,；也要進(jìn)一步給醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)松綁,，讓優(yōu)秀人才走出大醫(yī)院，甚至下到醫(yī)療體系的末梢,，發(fā)揮更大的效益,，這一矛盾的集中點(diǎn)和希望所在應(yīng)是現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的人事制度改革。 　　也應(yīng)該看到,，在現(xiàn)行的體制中,，靠醫(yī)院自身的力量，恐怕難以掙脫擴(kuò)張的發(fā)展邏輯,，因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)院都會(huì)擔(dān)心停止擴(kuò)張后，陷于人才流失,、技術(shù)落后的發(fā)展陷阱,。要為大醫(yī)院創(chuàng)造科學(xué)發(fā)展的環(huán)境，必須輔以政府職能轉(zhuǎn)變,、人事制度改革,、醫(yī)保支付方式改革、投入機(jī)制改革等的同步推進(jìn),。 　　通過明確各級(jí)公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展方向,，引導(dǎo)大醫(yī)院將服務(wù)能力釋放到基層，不斷提高從基層到高端整個(gè)醫(yī)療體系的服務(wù)能力和效率,，是改革應(yīng)該追求的目標(biāo),。在加快推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)和取消城鄉(xiāng)戶籍差別的社會(huì)改革大背景下，城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能只是一個(gè)夢(mèng)想,。我們說,，一切能夠?qū)⒋筢t(yī)院能力輻射到基層的做法，不論是行政的還是市場的,，都應(yīng)該鼓勵(lì),。