□沈 思□ 　　控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模，在近10年來的領(lǐng)導(dǎo)講話,、醫(yī)改文件,、專家建議中不絕于耳，但公立醫(yī)院擴張非但沒有停止,，反而愈演愈烈,，剎不住車。遏制擴張的政策,、措施,，也是只聽樓梯響，不見人下來,。醫(yī)療服務(wù)體系的倒三角形態(tài)沒有改變,，管控引導(dǎo)綿軟無力，這是醫(yī)改尤其是公立醫(yī)院改革的尷尬,。 　　對于叫停擴張,，很多大醫(yī)院認為這是對其發(fā)展的束縛，很多老百姓也不理解,。的確,，大醫(yī)院通過自身積累實現(xiàn)擴張，從局部看,，是緩解了老百姓看病難的問題,，也增加了醫(yī)療資源的總量，得到很多人的肯定也在情理之中,。但是,，從全社會來看，大醫(yī)院發(fā)展得再大,，也難于全面解決看病就醫(yī)問題,，因此醫(yī)改強調(diào)建機制、強基層,?？刂拼筢t(yī)院的規(guī)模，實際就是要將更多的發(fā)展空間留給基層和社會資本,。 　　那么,，如何控制大醫(yī)院的盲目擴張？客觀地看,，在以往擴張與反擴張的博弈中,，政府之手與市場之手都有失靈之嫌。市場上沒有真正的競爭,，大醫(yī)院幾乎獨攬人才,、技術(shù)等資源之美,，基層和民營醫(yī)院爭取生存和發(fā)展空間不易。政府因為對公立醫(yī)院投入太少,，管控的底氣不足,；因為沒有科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，找不到有力的抓手,；因為多部門辦醫(yī),、條塊分割、各自為政等體制機制弊病,，公立醫(yī)院屬地管理等措施難以落地,。 　　國家衛(wèi)生計生委日前發(fā)出要求控制公立醫(yī)院過快擴張的緊急通知，釋放出新一輪遏制擴張的強烈信號,。從通知內(nèi)容看,，除叫停新增床位外，未來5年的全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要即將出臺,，隨后各地要據(jù)此制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,。有了規(guī)劃就有了判定和抑制擴張、引導(dǎo)資源合理配置的依據(jù)和抓手,。但是僅靠規(guī)劃能不能醫(yī)治大醫(yī)院以及整個醫(yī)療體系的病,，依然讓人很擔心。 　　首先,，規(guī)劃的科學(xué)性能否保證,？目前,，有些地區(qū)甚至對于公立醫(yī)院的真實規(guī)模,、供需矛盾等具體狀況還不清楚，有關(guān)專家和部門缺乏研究問題,、制定政策的依據(jù),。衛(wèi)生部門不能關(guān)起門來做規(guī)劃，要征求社會各相關(guān)方面的意見,，利用更多的數(shù)據(jù)和新技術(shù),、新方法，確保規(guī)劃盡可能科學(xué),、符合實際,。其次，從以往的經(jīng)驗看,，還存在遵不遵守規(guī)劃的問題,，一些大型公立醫(yī)院能量很大，時常能越過監(jiān)管部門的審批實現(xiàn)擴張,，現(xiàn)行體制無可奈何,。因此,，光有規(guī)劃還不行，還要通過管理體制機制改革為規(guī)劃的落實提供保障,。 　　應(yīng)該看到,，大醫(yī)院憑借其優(yōu)勢不斷吸引和培養(yǎng)人才、樹立品牌,，但因為體制機制等原因,，醫(yī)療服務(wù)資源在某種程度上都被鎖在一家醫(yī)院里，能力不斷聚集卻釋放不出去,，只好不斷加床,。如果通過管理體制機制改革，能引導(dǎo)大醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)資源和品牌主動釋放到基層,，既可以消解單體過度膨脹的問題,，也可以緩解基層衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱和老百姓不信任的問題。 　　為了強基層,，醫(yī)改以來,，國家不斷出臺政策要求和鼓勵大醫(yī)院資源向基層流動，對口支援和幫扶基層醫(yī)療機構(gòu),，對增強基層服務(wù)能力起到了一定作用,。但基層醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院的差距仍然太大，老百姓還是難以信任基層,。單純限制大醫(yī)院擴張,，不會導(dǎo)致人才自動向基層流動。實踐也證明,，用行政力量抑制不住醫(yī)院的擴張,，也配置不好資源，只會導(dǎo)致上有政策,、下有對策,。 　　市場在資源配置中起基礎(chǔ)性作用是市場經(jīng)濟的一個顯著特征，醫(yī)療服務(wù)資源的配置也不例外,。要把大醫(yī)院的服務(wù)能力釋放到基層,，除了政府的“硬手段”，還要有市場的“軟引導(dǎo)”,，說白了就是利益驅(qū)動,，通過利益紐帶讓大醫(yī)院有動力通過組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團等,，把技術(shù),、管理、服務(wù),、品牌向基層釋放,；也要進一步給醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)松綁,，讓優(yōu)秀人才走出大醫(yī)院，甚至下到醫(yī)療體系的末梢,，發(fā)揮更大的效益,，這一矛盾的集中點和希望所在應(yīng)是現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的人事制度改革。 　　也應(yīng)該看到,，在現(xiàn)行的體制中,，靠醫(yī)院自身的力量，恐怕難以掙脫擴張的發(fā)展邏輯,，因為大多數(shù)醫(yī)院都會擔心停止擴張后,，陷于人才流失、技術(shù)落后的發(fā)展陷阱,。要為大醫(yī)院創(chuàng)造科學(xué)發(fā)展的環(huán)境,，必須輔以政府職能轉(zhuǎn)變、人事制度改革,、醫(yī)保支付方式改革,、投入機制改革等的同步推進。 　　通過明確各級公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展方向,，引導(dǎo)大醫(yī)院將服務(wù)能力釋放到基層,，不斷提高從基層到高端整個醫(yī)療體系的服務(wù)能力和效率，是改革應(yīng)該追求的目標,。在加快推進城鎮(zhèn)化建設(shè)和取消城鄉(xiāng)戶籍差別的社會改革大背景下,，城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不能只是一個夢想。我們說,，一切能夠?qū)⒋筢t(yī)院能力輻射到基層的做法,，不論是行政的還是市場的，都應(yīng)該鼓勵,。