休克特征為器官灌注下降甚至引起不可逆器官衰竭,，是一種威脅生命的綜合征,。血管擴(kuò)張性休克(Vasodilatory shock)是最常見的休克類型,，在心輸出量正常的情況下也發(fā)生低血壓,。血管擴(kuò)張性休克需要立即處理，以避免器官灌注不足,。處理措施包括恢復(fù)患者的血壓,、識別和治療休克病因。在單獨(dú)靜脈液體復(fù)蘇不能恢復(fù)血壓的情況下可以給予升壓藥物,。但是,，對于嚴(yán)重血管擴(kuò)張合并低血壓的患者，盡管給予了高劑量血管升壓治療,，這些患者的預(yù)后仍然不良,，30天全因死亡超過50%。
目前可用的升壓藥物包括兩類：兒茶酚胺類(和其他擬交感神經(jīng)胺類)和血管加壓素,。這兩類藥物的治療窗較窄,，大劑量時存在嚴(yán)重的毒性作用。然而,，當(dāng)發(fā)生低血壓時,，人類生理上還存在第三系統(tǒng),，其代表就是腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)。以前研究顯示,，改良牛類血管緊張素II能夠?qū)π菘嘶颊咂鸬窖苌龎鹤饔?。最近的一?xiàng)初步研究顯示,，在兒茶酚按和血管加壓基礎(chǔ)上增加人血管緊張素II能夠增加血管擴(kuò)張性休克患者的平均動脈壓,，并且因此能夠下調(diào)兒茶酚胺的劑量。
在這些證據(jù)基礎(chǔ)上,，來自墨爾本大學(xué)Rinaldo Bellomo等實(shí)施了ATHOS-3試驗(yàn),，目的在于驗(yàn)乞在血管升壓藥物基礎(chǔ)上增加血管緊張素II是否能夠改善兒茶酚胺抵抗血管擴(kuò)張性休克患者的血壓。
ATHOS-3為國際多中心,，隨機(jī),，雙盲，安慰劑對照的臨床試驗(yàn),。納入標(biāo)準(zhǔn)包括年齡>=18歲,，血管擴(kuò)張性休克，盡管過去的24h給予靜脈液體復(fù)蘇(至少25 ml/kg)和大劑量血管升壓藥物,，血管擴(kuò)張性休克仍然未糾正,。血管擴(kuò)張型休克定義為心指數(shù)超過2.3 l/min/m2或中心靜脈血氧飽和度超過70%以及CVP超過8 mmHg，平均動脈壓介于55-70 mmHg,。高劑量血管升壓藥物定義為去甲腎上腺素超過0.2 ug/kg/min或等效劑量其他血管升壓藥物,，持續(xù)時間至少6h但不超過48h。開始輸注血管緊張素II時,，第一個3h調(diào)整藥物劑量一直到平均動脈壓至少75 mmHg,。調(diào)整期間，背景血管升壓藥物輸注速度保持不變,，只有發(fā)生安全性問題才能增加劑量,。在這期間增加背景血管升壓藥物輸注速度，這個患者就被定義為對研究藥物干預(yù)無效,。3h15min以后可以調(diào)整研究藥物或安慰劑以及其他血管升壓藥物的輸注速度,，維持目標(biāo)平均動脈壓65 - 75 mmHg之間。
這些患者隨機(jī)給予血管緊張素II或安慰劑,。主要終點(diǎn)為輸注后3h時平均動脈壓升高,。平均動脈壓升高定義為在背景血管升壓藥物劑量未增加的基礎(chǔ)上，平均動脈壓從基線上升至少10 mmHg或平均動脈壓上升到至少75 mmHg,。
該研究共納入344例患者,，321例進(jìn)行了研究，其中163例給予了血管緊張素II,，158例給予了安慰劑,。血管緊張素II組和安慰劑組達(dá)到主要終點(diǎn)的比例分別為69.9% vs 23.4%(OR = 7.95;95% CI,，4.76 - 13.3;P < 0.001)。在48h時,，血管緊張素II組心血管SOFA評分的平均改善更明顯(-1.75 vs -1.28,，P = 0.01)。血管緊張素II組和安慰劑組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率分別為60.7%和67.1%,。28天時兩組死亡率分別為46%和54%(HR = 0.78;95% CI,，0.57 - 1.07;P = 0.12)。
最終作者認(rèn)為血管緊張素II能夠有效提高傳統(tǒng)升壓藥物治療無效的血管擴(kuò)張性休克患者的血壓,。
文獻(xiàn)出處：
N Engl J Med. 2017 Aug 3;377(5):419-430. doi: 10.1056/NEJMoa1704154. Epub 2017 May 21.
Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock.
