藥品說明書是臨床醫(yī)師處方的重要依據(jù)，但因藥物在臨床應(yīng)用中不斷有新的發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)積累,，再加上藥物臨床開發(fā)的周期長,、藥品說明書相對滯后，因此超說明書用藥有其科學(xué)性與合理性,，在臨床中往往是不可避免的,。
最近，筆者在處方審核中碰到了這樣一張?zhí)幏?，和各位一起探討交流?/p>
診斷：前列腺增生;
處方：鹽酸坦洛新緩釋片0.4mg qd,。
初次看到這張?zhí)幏剑坪醭^了常規(guī)劑量,，但是慎重起見,，筆者還是查閱了說明書、相關(guān)資料和文獻(xiàn),。
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相關(guān)資料
首先來認(rèn)識鹽酸坦洛新,。鹽酸坦洛新又名坦索羅辛，為泌尿外科常用藥,，多使用緩釋劑型,，主要用于因前列腺增生所致的排尿障礙等癥狀，如尿頻,，夜尿增多,、排尿困難等。
鹽酸坦洛新是新型a受體阻滯劑,，可選擇性地阻斷膀胱頸,、前列腺腺體及被膜的平滑肌a1受體，降低平滑肌張力,，降低下尿路阻力,，從而改善因前列腺肥大引起的排尿障礙。
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藥品說明書
說明書中記載：動物實(shí)驗(yàn)證明鹽酸坦洛新可選擇性地阻斷大鼠,、兔的腎上腺素a1受體。其作用比哌唑嗪強(qiáng)1-22倍,，比酚妥拉明強(qiáng)45-140倍,。對人及動物尿道、膀胱和前列腺的a1受體阻斷作用,，比哌唑嗪強(qiáng)2.2-98倍,，比酚妥拉明強(qiáng)40-320倍,。
說明書用法用量：口服推薦劑量為成人0.2mg/d(一片/天)，飯后一次服用;可根據(jù)年齡和癥狀酌情增減劑量,。
可見鹽酸坦洛新有較強(qiáng)的a受體拮抗作用,，說明書中并未明確記載0.4mg，qd的用法,，但“可根據(jù)年齡和癥狀酌情增減劑量”似乎又在提示超劑量用法的可能性和合理性,。
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其他資料
《臨床用藥須知》鹽酸坦洛新用法用量與說明書基本一致：一次0.2mg，一日一次,，飯后服用,，根據(jù)年齡及癥狀不同可適當(dāng)增減。并未提及0.4mg,，qd的用法,。
《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》中，鹽酸坦洛新成人常規(guī)劑量一次0.2mg(或0.4mg),，一日一次,，飯后服用。根據(jù)年齡,、癥狀不同可適當(dāng)增減,。其中國外用法用量參考項中：成人常規(guī)劑量為一次0.4mg，一日一次,。服用2-4周后,，若療效不佳，用量可增至于0.8mg,，一日1次,。可見《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》支持0.4mg,，qd的用法,。
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查閱文獻(xiàn)
隨后筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)已有文獻(xiàn)支持鹽酸坦洛新0.4mg的用法，例舉兩例：
《雙倍劑量鹽酸坦洛新緩釋片治療Ⅲ型前列腺炎的療效和安全性分析》一文,，篩選出120例Ⅲ型前列腺炎患者,，并應(yīng)用隨機(jī)、雙盲,、對照方法分為單倍劑量組和雙倍劑量組,，各60例。單倍劑量組予鹽酸坦洛新緩釋片1片(0.2mg)+安慰劑(淀粉片)1片,，口服,，1次/d;雙倍劑量組予鹽酸坦洛新緩釋片2片(0.4mg)，口服，1次/d;兩組均服藥12周,，比較治療前后慢性前列腺炎癥狀評分,、疼痛評分、排尿癥狀評分,、生命質(zhì)量影響評分變化情況及藥物不良反應(yīng),。得出結(jié)論：雙倍劑量組的改善幅度優(yōu)于單倍劑量組(P<0.05)，且安全性相當(dāng),。
《大劑量坦索羅辛治療良性前列腺增生引起下尿路癥狀的前瞻性研究》一文將261例經(jīng)診斷為BPH引起下泌尿道癥狀的患者簡單隨機(jī)分為兩組,，分別采用口服坦索羅辛0.2mg每晚1次(126例)或0.4mg每晚1次(135例)，比較治療前后的國際前列腺癥狀評分(IPSS)和最大尿流率(Qmax),。結(jié)果：0.2 mg組IPSS和Qmax治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);0.4mg組IPSS和Qmax治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05) ,。將兩組患者按體質(zhì)量≤55.0，55.1—65.0,，65.1—75.0,，>75.0kg進(jìn)一步分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量65.1—75.0和>75.0kg,，兩組間IPSS和Qmax變化情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),，不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
該文得出啟示：0.2mg每晚1次可以達(dá)到坦索羅辛治療所需要的閾值濃度,，而達(dá)到閾值濃度后,，即使加大劑量，效應(yīng)也不會增強(qiáng),，這解釋了對于全體樣本,，0.2mg組與0.4mg組沒有顯著性差異的原因。但對于體質(zhì)量較大的患者,，0.2mg每晚1次可能無法達(dá)到理想的閾值濃度,，從而導(dǎo)致了0.2mg組與0.4mg組在>65.0kg組的IPSS評分和Qmax變化值上的差異。
最后得出結(jié)論：使用坦索羅辛治療BPH引起的下泌尿道癥狀時推薦劑量仍應(yīng)為0.2mg每晚1次,，但如果患者體質(zhì)量>75.0kg,，或者體質(zhì)量>65.0kg且使用0.2mg每晚1次效果不理想時則可推薦使用0.4mg每晚1次。
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后續(xù)處理及總結(jié)
經(jīng)過以上的一系列工作,，筆者最后電話和處方醫(yī)師溝通,，并證實(shí)了自己的想法：鹽酸坦洛新0.4mg，qd的用法確實(shí)已有大量的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù),，但說明書略顯滯后這也是臨床用藥時普遍存在的困惑,。醫(yī)師和筆者分享了經(jīng)驗(yàn)：實(shí)際使用時還應(yīng)根據(jù)患者情況做適當(dāng)調(diào)整，如患者血壓偏低,，也可改用法為0.2mg bid,，同時注意監(jiān)測血壓。
筆者后續(xù)也著重歸納了鹽酸坦洛新緩釋片使用的幾個注意點(diǎn)：
長期用藥應(yīng)定期檢查肝功能。 伴有腎功能不全的老年患者勿隨意增量,。
本品過量用藥可能會引起血壓下降，特別是與其他降壓藥聯(lián)合使用應(yīng)密切監(jiān)測,，且起始采用小劑量,，如發(fā)生血壓下降應(yīng)立即采取適當(dāng)處理，如減量,、停藥等,。
緩釋劑型宜整粒吞服，不可嚼碎,。
以上這些注意點(diǎn)應(yīng)是藥師特別是臨床藥師在工作中應(yīng)該掌握的,。在日常工作中應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師和患者的溝通，和臨床醫(yī)師探討用藥問題,，向患者交代用藥注意事項,。
臨床藥師在參加查房過程中，遇到和醫(yī)師用藥思路不相符的情況,，如類似此例的超劑量用藥,，應(yīng)先做記錄，在查閱相關(guān)資料得到可靠結(jié)論后再與醫(yī)師溝通將會得到更加滿意的效果,。找準(zhǔn)切入點(diǎn),，掌握溝通技巧，是臨床藥師工作中的一項重要技巧,。
