藥品說(shuō)明書(shū)是臨床醫(yī)師處方的重要依據(jù),,但因藥物在臨床應(yīng)用中不斷有新的發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)積累,再加上藥物臨床開(kāi)發(fā)的周期長(zhǎng),、藥品說(shuō)明書(shū)相對(duì)滯后,,因此超說(shuō)明書(shū)用藥有其科學(xué)性與合理性,在臨床中往往是不可避免的,。
最近,,筆者在處方審核中碰到了這樣一張?zhí)幏剑透魑灰黄鹛接懡涣鳌?/p>
診斷:前列腺增生;
處方:鹽酸坦洛新緩釋片0.4mg qd,。
初次看到這張?zhí)幏?,似乎超過(guò)了常規(guī)劑量,但是慎重起見(jiàn),,筆者還是查閱了說(shuō)明書(shū),、相關(guān)資料和文獻(xiàn)。
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相關(guān)資料
首先來(lái)認(rèn)識(shí)鹽酸坦洛新,。鹽酸坦洛新又名坦索羅辛,,為泌尿外科常用藥,多使用緩釋劑型,,主要用于因前列腺增生所致的排尿障礙等癥狀,,如尿頻,夜尿增多,、排尿困難等,。
鹽酸坦洛新是新型a受體阻滯劑,可選擇性地阻斷膀胱頸,、前列腺腺體及被膜的平滑肌a1受體,,降低平滑肌張力,降低下尿路阻力,,從而改善因前列腺肥大引起的排尿障礙,。
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藥品說(shuō)明書(shū)
說(shuō)明書(shū)中記載:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明鹽酸坦洛新可選擇性地阻斷大鼠、兔的腎上腺素a1受體,。其作用比哌唑嗪強(qiáng)1-22倍,,比酚妥拉明強(qiáng)45-140倍,。對(duì)人及動(dòng)物尿道、膀胱和前列腺的a1受體阻斷作用,,比哌唑嗪強(qiáng)2.2-98倍,,比酚妥拉明強(qiáng)40-320倍。
說(shuō)明書(shū)用法用量:口服推薦劑量為成人0.2mg/d(一片/天),,飯后一次服用;可根據(jù)年齡和癥狀酌情增減劑量,。
可見(jiàn)鹽酸坦洛新有較強(qiáng)的a受體拮抗作用,說(shuō)明書(shū)中并未明確記載0.4mg,,qd的用法,,但“可根據(jù)年齡和癥狀酌情增減劑量”似乎又在提示超劑量用法的可能性和合理性。
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其他資料
《臨床用藥須知》鹽酸坦洛新用法用量與說(shuō)明書(shū)基本一致:一次0.2mg,,一日一次,,飯后服用,根據(jù)年齡及癥狀不同可適當(dāng)增減,。并未提及0.4mg,,qd的用法。
《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》中,,鹽酸坦洛新成人常規(guī)劑量一次0.2mg(或0.4mg),,一日一次,飯后服用,。根據(jù)年齡,、癥狀不同可適當(dāng)增減。其中國(guó)外用法用量參考項(xiàng)中:成人常規(guī)劑量為一次0.4mg,,一日一次,。服用2-4周后,若療效不佳,,用量可增至于0.8mg,,一日1次??梢?jiàn)《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》支持0.4mg,,qd的用法。
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查閱文獻(xiàn)
隨后筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)已有文獻(xiàn)支持鹽酸坦洛新0.4mg的用法,,例舉兩例:
《雙倍劑量鹽酸坦洛新緩釋片治療Ⅲ型前列腺炎的療效和安全性分析》一文,,篩選出120例Ⅲ型前列腺炎患者,并應(yīng)用隨機(jī),、雙盲,、對(duì)照方法分為單倍劑量組和雙倍劑量組,各60例。單倍劑量組予鹽酸坦洛新緩釋片1片(0.2mg)+安慰劑(淀粉片)1片,,口服,,1次/d;雙倍劑量組予鹽酸坦洛新緩釋片2片(0.4mg),,口服,,1次/d;兩組均服藥12周,比較治療前后慢性前列腺炎癥狀評(píng)分,、疼痛評(píng)分,、排尿癥狀評(píng)分、生命質(zhì)量影響評(píng)分變化情況及藥物不良反應(yīng),。得出結(jié)論:雙倍劑量組的改善幅度優(yōu)于單倍劑量組(P<0.05),,且安全性相當(dāng)。
《大劑量坦索羅辛治療良性前列腺增生引起下尿路癥狀的前瞻性研究》一文將261例經(jīng)診斷為BPH引起下泌尿道癥狀的患者簡(jiǎn)單隨機(jī)分為兩組,,分別采用口服坦索羅辛0.2mg每晚1次(126例)或0.4mg每晚1次(135例),,比較治療前后的國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)和最大尿流率(Qmax)。結(jié)果:0.2 mg組IPSS和Qmax治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);0.4mg組IPSS和Qmax治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) ,。將兩組患者按體質(zhì)量≤55.0,,55.1—65.0,65.1—75.0,,>75.0kg進(jìn)一步分組,,結(jié)果發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量65.1—75.0和>75.0kg,兩組間IPSS和Qmax變化情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),,不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),。
該文得出啟示:0.2mg每晚1次可以達(dá)到坦索羅辛治療所需要的閾值濃度,而達(dá)到閾值濃度后,,即使加大劑量,,效應(yīng)也不會(huì)增強(qiáng),這解釋了對(duì)于全體樣本,,0.2mg組與0.4mg組沒(méi)有顯著性差異的原因,。但對(duì)于體質(zhì)量較大的患者,0.2mg每晚1次可能無(wú)法達(dá)到理想的閾值濃度,,從而導(dǎo)致了0.2mg組與0.4mg組在>65.0kg組的IPSS評(píng)分和Qmax變化值上的差異,。
最后得出結(jié)論:使用坦索羅辛治療BPH引起的下泌尿道癥狀時(shí)推薦劑量仍應(yīng)為0.2mg每晚1次,但如果患者體質(zhì)量>75.0kg,,或者體質(zhì)量>65.0kg且使用0.2mg每晚1次效果不理想時(shí)則可推薦使用0.4mg每晚1次,。
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后續(xù)處理及總結(jié)
經(jīng)過(guò)以上的一系列工作,筆者最后電話和處方醫(yī)師溝通,,并證實(shí)了自己的想法:鹽酸坦洛新0.4mg,,qd的用法確實(shí)已有大量的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù),但說(shuō)明書(shū)略顯滯后這也是臨床用藥時(shí)普遍存在的困惑,。醫(yī)師和筆者分享了經(jīng)驗(yàn):實(shí)際使用時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者情況做適當(dāng)調(diào)整,,如患者血壓偏低,,也可改用法為0.2mg bid,同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓,。
筆者后續(xù)也著重歸納了鹽酸坦洛新緩釋片使用的幾個(gè)注意點(diǎn):
長(zhǎng)期用藥應(yīng)定期檢查肝功能,。 伴有腎功能不全的老年患者勿隨意增量。
本品過(guò)量用藥可能會(huì)引起血壓下降,,特別是與其他降壓藥聯(lián)合使用應(yīng)密切監(jiān)測(cè),,且起始采用小劑量,如發(fā)生血壓下降應(yīng)立即采取適當(dāng)處理,,如減量,、停藥等。
緩釋劑型宜整粒吞服,,不可嚼碎,。
以上這些注意點(diǎn)應(yīng)是藥師特別是臨床藥師在工作中應(yīng)該掌握的。在日常工作中應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)師和患者的溝通,,和臨床醫(yī)師探討用藥問(wèn)題,,向患者交代用藥注意事項(xiàng)。
臨床藥師在參加查房過(guò)程中,,遇到和醫(yī)師用藥思路不相符的情況,,如類似此例的超劑量用藥,應(yīng)先做記錄,,在查閱相關(guān)資料得到可靠結(jié)論后再與醫(yī)師溝通將會(huì)得到更加滿意的效果,。找準(zhǔn)切入點(diǎn),掌握溝通技巧,,是臨床藥師工作中的一項(xiàng)重要技巧,。