□本報記者 葉龍杰 薛 寒 特約記者 焦曉寧□
7月1日,，陜西省全面啟動分級診療工作。雖然分級診療是醫(yī)改明確列出的目標之一,，但政府是否有魄力將改革力推到底,、大醫(yī)院是否有誠意促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、基層醫(yī)療機構(gòu)是否有能力承擔首診責任,、患者是否能夠接受一個全新的就診模式,，對于這些問題，該省是怎樣考慮的,？
醫(yī)保杠桿和強基層并舉
“當前,，陜西省存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的極大浪費。在大型公立醫(yī)院看病的10名患者當中,，有6人完全可以在基層醫(yī)療機構(gòu)解決問題,。”陜西省衛(wèi)生計生委主任戴征社說，如果不從制度設(shè)計上改變患者的就醫(yī)模式,，就難以遏制基層醫(yī)療機構(gòu)不斷衰弱的趨勢，同時也難以減輕患者的就醫(yī)負擔,。
在陜西省的規(guī)劃中,，為配合分級診療制度的推行，醫(yī)保制度同步調(diào)整,。該省人社廳,、省衛(wèi)生計生委出臺文件,，明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合實施差別化報銷,，控制向上轉(zhuǎn)診，鼓勵向下轉(zhuǎn)診,，引導病人合理就診,，并要求各市同步落實、同步推進,，統(tǒng)一出臺實施辦法,，統(tǒng)一組織實施。
“當前的方案并不強制要求患者一定要逐級轉(zhuǎn)診,，而是主要通過醫(yī)保支付杠桿引導廣大患者理性就醫(yī),。”陜西省人力資源和社會保障廳副廳長雷耀堂表示，目前,，大部分地級市醫(yī)療保險不同層級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例差異較小,，基本在2%~5%之間，下一步要將報銷比例拉大到10%以上,。特別是對于基層醫(yī)療機構(gòu)具備診治條件的普通疾病,，不按分級診療規(guī)范要求，直接到上級醫(yī)療機構(gòu)就診的,，要進一步降低報銷比例,。
當前，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要富集在城市大型醫(yī)院,，基層醫(yī)療機構(gòu)人才短缺仍可能對患者的就醫(yī)選擇起到?jīng)Q定性影響,。如何才能讓優(yōu)秀的醫(yī)生流向基層，不單是醫(yī)保支付杠桿能夠撬動的,。
戴征社介紹,，實施基層首診必須解決基層服務(wù)能力薄弱的問題，要通過加強基層基礎(chǔ)設(shè)施,、裝備和全科醫(yī)生隊伍建設(shè),、完善薪酬制度、推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等措施,，不斷提升基層能力,。同時，要積極引導優(yōu)質(zhì)資源下沉基層,，在短期內(nèi)為基層配備全科醫(yī)生,。為此，陜西省要求省內(nèi)二級、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)派駐2000名高年資主治醫(yī)師,。“當前,，陜西省共有近2000家基層醫(yī)療機構(gòu)，2000多名來自基層的醫(yī)生領(lǐng)到了全科醫(yī)生資格證,，加上上級醫(yī)院派駐的2000名醫(yī)生,，基本能夠?qū)崿F(xiàn)每家基層醫(yī)療機構(gòu)至少擁有2名全科醫(yī)生的目標，確?；鶎邮自\,。”
然而，戴征社坦言,，上級醫(yī)院向基層派駐醫(yī)生只是暫時的手段,，根本之計除了繼續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)外，還須解決好不同層級醫(yī)療服務(wù)銜接不足的問題,。
大醫(yī)院要跟上分級診療步伐
在西安市雁塔區(qū)電子城六二三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，該中心主任張亞紅看到了實行分級診療給基層醫(yī)療機構(gòu)帶來的機遇，同時也對即將到來的責任感到擔憂,。雖然該中心目前共有21名臨床醫(yī)生,，其中8人已獲得全科醫(yī)生資格證，但張亞紅認為：“這些全科醫(yī)生的能力還是有所欠缺,，過去僅僅是接受了3個月的培訓,，難以完全滿足臨床診療的需要。”
“我是西安交通大學醫(yī)學院畢業(yè)的,，至今仍是中心里面學歷含金量最高的,。”張亞紅說，在計劃經(jīng)濟時代,，名牌大學的畢業(yè)生被分配到基層醫(yī)療機構(gòu)工作很正常,，“計劃經(jīng)濟之后，好的醫(yī)學院校畢業(yè)生基本不會選擇到基層工作,，沒有好的醫(yī)生,，基層機構(gòu)自然就缺乏號召力”。
如今,，形勢開始發(fā)生改變,。今年3月，在雁塔區(qū)衛(wèi)生局的撮合下,，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院與電子城六二三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一批基層醫(yī)療機構(gòu)建立了醫(yī)聯(lián)體,，派出專家到基層坐診及帶教。“現(xiàn)在,，每個月都有1位專家定期在我們這里坐診,，吸引了很多患者,。”張亞紅表示，該中心還安排年輕醫(yī)生跟著專家學習,，“希望能通過這個途徑培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)生，從而蓄積能力,，滿足分級診療的需要”,。
與基層醫(yī)療機構(gòu)急切提升能力的需求相比，面對分級診療,，大醫(yī)院力求影響更多的基層醫(yī)療機構(gòu)也是一種“剛需”,。西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長施秉銀說，作為醫(yī)院管理者,，他確實擔心分級診療之后大醫(yī)院的門診量下降,、一部分患者被截留在下級醫(yī)院，“通過醫(yī)聯(lián)體幫扶基層醫(yī)療機構(gòu),，從而將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診上來,，則是一條必須要走的路”。
“分級診療的核心問題還是利益驅(qū)動問題,。”施秉銀說,，“從大局出發(fā)，大醫(yī)院有責任推動分級診療,。但另一方面,，該院4000多名職工，除了退休人員的工資及部分設(shè)備由國家出錢外,，其他人員的工資,、福利確實是一個必須考慮的問題。”
“在推動分級診療的過程中,，我們首先要解決的是老百姓的問題,，而不是大醫(yī)院的問題，更不是要遷就大醫(yī)院的發(fā)展,。”戴征社表示,，推行分級診療同時也是倒逼公立醫(yī)院改革，“一開始大醫(yī)院的院長不愿意推行分級診療,，現(xiàn)在形勢如此,，大醫(yī)院只能跟著分級診療的步驟走”。
在制定分級診療制度指導意見時,，陜西省參考了其他地方的做法及經(jīng)驗,，力圖積極而穩(wěn)妥。戴征社介紹,，陜西省分級診療的一個特色是不搞“一刀切”,，規(guī)定65歲以上老年人,、5歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦,、精神病患者,、重大傳染病患者、急性感染性疾病患者,、存在居住地和醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離等情況的患者,，可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的醫(yī)療機構(gòu)直接就診。另外,，急危重癥患者可以越級向上轉(zhuǎn)診,。
7月1日,，陜西省全面啟動分級診療工作。雖然分級診療是醫(yī)改明確列出的目標之一,，但政府是否有魄力將改革力推到底,、大醫(yī)院是否有誠意促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、基層醫(yī)療機構(gòu)是否有能力承擔首診責任,、患者是否能夠接受一個全新的就診模式,，對于這些問題，該省是怎樣考慮的,？
醫(yī)保杠桿和強基層并舉
“當前,，陜西省存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的極大浪費。在大型公立醫(yī)院看病的10名患者當中,，有6人完全可以在基層醫(yī)療機構(gòu)解決問題,。”陜西省衛(wèi)生計生委主任戴征社說，如果不從制度設(shè)計上改變患者的就醫(yī)模式,，就難以遏制基層醫(yī)療機構(gòu)不斷衰弱的趨勢，同時也難以減輕患者的就醫(yī)負擔,。
在陜西省的規(guī)劃中,，為配合分級診療制度的推行，醫(yī)保制度同步調(diào)整,。該省人社廳,、省衛(wèi)生計生委出臺文件,，明確城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合實施差別化報銷,，控制向上轉(zhuǎn)診，鼓勵向下轉(zhuǎn)診,，引導病人合理就診,，并要求各市同步落實、同步推進,，統(tǒng)一出臺實施辦法,，統(tǒng)一組織實施。
“當前的方案并不強制要求患者一定要逐級轉(zhuǎn)診,，而是主要通過醫(yī)保支付杠桿引導廣大患者理性就醫(yī),。”陜西省人力資源和社會保障廳副廳長雷耀堂表示，目前,，大部分地級市醫(yī)療保險不同層級醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例差異較小,，基本在2%~5%之間，下一步要將報銷比例拉大到10%以上,。特別是對于基層醫(yī)療機構(gòu)具備診治條件的普通疾病,，不按分級診療規(guī)范要求，直接到上級醫(yī)療機構(gòu)就診的,，要進一步降低報銷比例,。
當前，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要富集在城市大型醫(yī)院,，基層醫(yī)療機構(gòu)人才短缺仍可能對患者的就醫(yī)選擇起到?jīng)Q定性影響,。如何才能讓優(yōu)秀的醫(yī)生流向基層，不單是醫(yī)保支付杠桿能夠撬動的,。
戴征社介紹,，實施基層首診必須解決基層服務(wù)能力薄弱的問題，要通過加強基層基礎(chǔ)設(shè)施,、裝備和全科醫(yī)生隊伍建設(shè),、完善薪酬制度、推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等措施,，不斷提升基層能力,。同時，要積極引導優(yōu)質(zhì)資源下沉基層,，在短期內(nèi)為基層配備全科醫(yī)生,。為此，陜西省要求省內(nèi)二級、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)派駐2000名高年資主治醫(yī)師,。“當前,，陜西省共有近2000家基層醫(yī)療機構(gòu)，2000多名來自基層的醫(yī)生領(lǐng)到了全科醫(yī)生資格證,，加上上級醫(yī)院派駐的2000名醫(yī)生,，基本能夠?qū)崿F(xiàn)每家基層醫(yī)療機構(gòu)至少擁有2名全科醫(yī)生的目標，確?；鶎邮自\,。”
然而，戴征社坦言,，上級醫(yī)院向基層派駐醫(yī)生只是暫時的手段,，根本之計除了繼續(xù)加強全科醫(yī)生培養(yǎng)外，還須解決好不同層級醫(yī)療服務(wù)銜接不足的問題,。
大醫(yī)院要跟上分級診療步伐
在西安市雁塔區(qū)電子城六二三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，該中心主任張亞紅看到了實行分級診療給基層醫(yī)療機構(gòu)帶來的機遇，同時也對即將到來的責任感到擔憂,。雖然該中心目前共有21名臨床醫(yī)生,，其中8人已獲得全科醫(yī)生資格證，但張亞紅認為：“這些全科醫(yī)生的能力還是有所欠缺,，過去僅僅是接受了3個月的培訓,，難以完全滿足臨床診療的需要。”
“我是西安交通大學醫(yī)學院畢業(yè)的,，至今仍是中心里面學歷含金量最高的,。”張亞紅說，在計劃經(jīng)濟時代,，名牌大學的畢業(yè)生被分配到基層醫(yī)療機構(gòu)工作很正常,，“計劃經(jīng)濟之后，好的醫(yī)學院校畢業(yè)生基本不會選擇到基層工作,，沒有好的醫(yī)生,，基層機構(gòu)自然就缺乏號召力”。
如今,，形勢開始發(fā)生改變,。今年3月，在雁塔區(qū)衛(wèi)生局的撮合下,，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院與電子城六二三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一批基層醫(yī)療機構(gòu)建立了醫(yī)聯(lián)體,，派出專家到基層坐診及帶教。“現(xiàn)在,，每個月都有1位專家定期在我們這里坐診,，吸引了很多患者,。”張亞紅表示，該中心還安排年輕醫(yī)生跟著專家學習,，“希望能通過這個途徑培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)生，從而蓄積能力,，滿足分級診療的需要”,。
與基層醫(yī)療機構(gòu)急切提升能力的需求相比，面對分級診療,，大醫(yī)院力求影響更多的基層醫(yī)療機構(gòu)也是一種“剛需”,。西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長施秉銀說，作為醫(yī)院管理者,，他確實擔心分級診療之后大醫(yī)院的門診量下降,、一部分患者被截留在下級醫(yī)院，“通過醫(yī)聯(lián)體幫扶基層醫(yī)療機構(gòu),，從而將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診上來,，則是一條必須要走的路”。
“分級診療的核心問題還是利益驅(qū)動問題,。”施秉銀說,，“從大局出發(fā)，大醫(yī)院有責任推動分級診療,。但另一方面,，該院4000多名職工，除了退休人員的工資及部分設(shè)備由國家出錢外,，其他人員的工資,、福利確實是一個必須考慮的問題。”
“在推動分級診療的過程中,，我們首先要解決的是老百姓的問題,，而不是大醫(yī)院的問題，更不是要遷就大醫(yī)院的發(fā)展,。”戴征社表示,，推行分級診療同時也是倒逼公立醫(yī)院改革，“一開始大醫(yī)院的院長不愿意推行分級診療,，現(xiàn)在形勢如此,，大醫(yī)院只能跟著分級診療的步驟走”。
在制定分級診療制度指導意見時,，陜西省參考了其他地方的做法及經(jīng)驗,，力圖積極而穩(wěn)妥。戴征社介紹,，陜西省分級診療的一個特色是不搞“一刀切”,，規(guī)定65歲以上老年人,、5歲以下嬰幼兒、孕產(chǎn)婦,、精神病患者,、重大傳染病患者、急性感染性疾病患者,、存在居住地和醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離等情況的患者,，可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的醫(yī)療機構(gòu)直接就診。另外,，急危重癥患者可以越級向上轉(zhuǎn)診,。
