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□首席記者韓璐閆龑□

醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥聯動,，在醫(yī)改啟動之初就被寫入了改革的頂層設計。而國務院醫(yī)改領導小組今年7月發(fā)布的《城市公立醫(yī)院改革試點評估報告》中指出,，三醫(yī)聯動改革在政策設計及推進實施中,，動而未聯，沒有形成整體合力,。
時下,，打造健康中國的大幕已經開啟，剛剛發(fā)布的“十三五”規(guī)劃建議再次強調“實行醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥聯動”。三醫(yī)怎樣才能協同發(fā)力,？
■醫(yī)改需要抓“兩頭”
“醫(yī)改不能靠單打獨斗,，下一步要重點抓住醫(yī)保和醫(yī)藥兩頭,。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應亞珍表示，在公立醫(yī)院改革進程中,，建設發(fā)展和管理服務改善等方面的措施往往推進較快,，體制機制改革卻進展不明顯，這正是受制于醫(yī)保,、醫(yī)藥領域的改革跟進遲緩,。
北京協和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立認為,，公立醫(yī)院改革的最大“手術”是破除以藥補醫(yī)機制,，讓公立醫(yī)院不再靠賣藥掙錢,，與此同時，適當提高服務收費和政府補貼,，并通過醫(yī)保支付銜接,，解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。而醫(yī)療服務價格調整能在多大程度上補償醫(yī)院的收入減少,，服務價格上調后醫(yī)保支付能否跟上,，面臨宏觀經濟下行、財政收入減少壓力的各級政府財政投入能否真正到位,，一系列問題還沒有答案,，“維護公益性、調動積極性”這兩個理想目標能在多大程度上實現,，都有待實踐檢驗,。
“要實現公立醫(yī)院補償機制的徹底改革，必須依靠三醫(yī)聯動,。”應亞珍強調,，只有擠出醫(yī)藥流通領域的價格水分，遏制醫(yī)療服務行為的逐利沖動,，實現藥品和耗材“量價齊下”,，才能為醫(yī)療服務價格深度調整騰挪空間,。“擠掉多少水分,，就能換取多大改革空間。”
通過建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度,，提高醫(yī)務人員的陽光收入,，是從業(yè)者們對改革的最大期待。應亞珍表示,，通過擠壓物耗水分,，將提升醫(yī)院醫(yī)務性收入占比,，那么由此贏得的改革紅利，將為醫(yī)務人員薪酬制度改革創(chuàng)造持續(xù)的資金來源,。
要破解分級診療這道醫(yī)改必答題,，同樣需要醫(yī)保制度改革“放大招”。應亞珍表示,，只有改變付費方式,、拉開報銷比例，才能引導患者更多選擇在基層,、在縣域內就醫(yī),，從而提高醫(yī)療資源的使用效率和醫(yī)保資金的效益。“目前的情況是,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人無論在哪一級醫(yī)療機構就診，都能享受同樣的報銷政策,，這顯然和用醫(yī)保杠桿撬動分級診療的要求不能銜接,。”
如何讓三醫(yī)聯動從必要變成可行？劉遠立表示,，要么改變碎片化的管理體制,，堅定地走大部制的道路，要么讓醫(yī)改真正成為“一把手工程”,，至少希望醫(yī)改領導小組組長由能夠真正協調各相關部門的政府領導擔任,。不如此，聯動恐怕還會繼續(xù)停留在口號上,。（下轉第2版）（上接第1版）
■讓投入轉化為有效服務
“醫(yī)改改了這么多年,，老百姓看病就醫(yī)的費用依然很高。如果明明100元可以治好的病,，卻偏要抬高到1000元，那么提高報銷水平又能解決什么問題呢,？”北京大學國家發(fā)展研究院李玲教授表示,，如果不做聯動的改革，國家即便有再多的資金投進去,，收效也是有限的,。
北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院吳明教授認為，導致醫(yī)療費用不合理增長的原因,，從醫(yī)療來看,，公立醫(yī)院逐利機制尚未破除；從醫(yī)藥來看,，生產,、流通,、招標采購等方面的改革進展遲緩，藥價虛高問題仍然凸顯,；從醫(yī)保來看,，各地改革的重心仍然集中在提標擴面方面，支付制度改革進展滯后,，醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用沒有充分發(fā)揮,。
“抓住醫(yī)保支付制度這個‘牛鼻子’，就可以牽動其他問題的解決,。”中華醫(yī)學會秘書長饒克勤表示,，每種支付方式都有利有弊，由于缺乏有效監(jiān)督,，按項目付費的缺點暴露尤為充分,；預付制則會讓醫(yī)院和醫(yī)務人員從追求利潤變?yōu)橹匾暢杀荆瑴p少不合理的用藥和檢查,。只有健全醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)督和評價制度,，才能保障醫(yī)保基金轉化為安全有效的醫(yī)療服務,。
饒克勤說,，國際經驗表明，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務,，按人頭付費是最好的支付機制,；對于住院患者，按病種付費尤其是按疾病診斷相關分組付費（DRG）系統是副作用最小的機制,。越來越多的國家正在轉向DRG支付系統,。當前我國可考慮以擴大按病種付費為突破口，對每年推行的病種數量和覆蓋患者比例提出明確要求,；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重點推進按服務人頭付費,，并鼓勵與家庭醫(yī)生簽約服務掛鉤。
■以患者為中心協同發(fā)力
打造健康中國,，要求醫(yī)療衛(wèi)生服務體系從強調關注看病就醫(yī),，轉向對全生命周期的覆蓋，更加重視疾病預防和健康管理,。對此,，江蘇省鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計生委主任林楓認為，這需要相關各方真正把患者和服務利用者放置在服務體系的中心,，整合彼此分割的服務和經費,，提供無縫的高質量服務。
在林楓看來，財政醫(yī)療衛(wèi)生經費與社?；饝y一預算管理,，協同支付用于健康促進，這樣可以用更少的錢解決更多問題,。他建議整合基本公共衛(wèi)生經費和基本醫(yī)療保險基金為全民健康保險,，不僅為醫(yī)療服務和藥品付費，也要為疾病預防,、慢病管理相關的服務付費,，尤其不應該把長期護理和臨終關懷服務等排斥在外。“大量閑置的個人賬戶應該有效利用起來,，一個方向是用于購買長期護理險,，這樣就可以解決老年時期的照料問題。”
林楓還向記者介紹了鎮(zhèn)江市建立慢病綜合防控機制的做法,，具體包括,，將各地基本公衛(wèi)經費中的27%用于慢性病防控工作；將“健康鎮(zhèn)江”項目年度經費1100萬元中的70%~80%用于慢性病綜合防控,；對慢性病規(guī)范管理試點單位予以專項資金獎補,。實行高血壓、糖尿病參保人員在定點社區(qū)與團隊簽約,，按慢性病管理人頭付費,；增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病用藥并進入醫(yī)保目錄，乙類藥品在社區(qū)取消個人先付政策,，報銷比例高于三甲醫(yī)院40%,。目前，試點單位已覆蓋城區(qū)所有轄區(qū),，高血壓,、糖尿病規(guī)范管理率分別達91.1%和86.2%。
談到要建立上下聯動,、銜接互補的醫(yī)療服務體系,，林楓表示，醫(yī)保應推行總額預算基礎上的按人頭付費支付方式,，引導各級醫(yī)療機構優(yōu)化資源配置,，堅持預防為主，加強健康管理,，實行急慢分治，降低醫(yī)療成本,，增加健康產出,。
對此，北京市衛(wèi)生計生委副主任雷海潮提出，要為醫(yī)療衛(wèi)生機構建立以增進健康,、減少疾病為導向的激勵機制,。換句話說，醫(yī)療衛(wèi)生機構不能再以治療越來越多的患者作為發(fā)展導向,，相反,，居民越健康，醫(yī)療衛(wèi)生機構應該獲得越多的預算支持,。

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