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□首席記者韓璐本報(bào)記者李水根通訊員鄭純勝□

家庭醫(yī)生，是今年醫(yī)改的關(guān)鍵詞之一,。在浙江省寧波市,，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并不是一項(xiàng)孤立推進(jìn)的制度，而是深深嵌入醫(yī)改鏈條,，并成為其中至關(guān)重要的一環(huán),。隨著家庭醫(yī)生逐步成為居民健康的守門人、醫(yī)療衛(wèi)生資源的調(diào)配人和衛(wèi)生費(fèi)用的管理人,，這項(xiàng)制度也成了牽一發(fā)而動全身的抓手,，正在撬動更大的變革。
■“1+8”告別碎片化
談起寧波市推行的契約式家庭醫(yī)生制服務(wù),，該市衛(wèi)生計(jì)生委主任王仁元認(rèn)為最大的亮點(diǎn)是,，這一改革帶動了對整個醫(yī)改深水區(qū)的探索，打出的是一套組合拳：從2014年年底到2015年4月,，支撐家庭醫(yī)生制度的“1+8”文件密集出臺,。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體的廣泛建立,，推動了資源下沉,，增強(qiáng)了基層的底氣。條件趨于成熟,，只待家庭醫(yī)生全面登場,。
記者梳理發(fā)現(xiàn)，在這套“1+8”組合文件中,，“1”是關(guān)于家庭醫(yī)生制的頂層設(shè)計(jì),，“8”則涉及了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病門診用藥管理，重新核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格,，落實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)醫(yī)保政策及家庭醫(yī)生服務(wù)包內(nèi)容,、服務(wù)規(guī)范、績效考核等,，這些內(nèi)容基本上涉及醫(yī)改相關(guān)的各個政府部門,。比如，寧波市將家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)暫定為每人每年150元,，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個人各分擔(dān)50元,，困難群體的個人承擔(dān)部分由社會救助專項(xiàng)資金支付,。未來提高籌資水平,，主要由醫(yī)保基金承擔(dān),。王仁元表示,，如果不是政府大力推進(jìn)，獲得這么多部門的鼎力支持,，不能想象家庭醫(yī)生制能夠成為撬動醫(yī)改的重要支點(diǎn),。
要想讓基層機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)對患者有吸引力，衛(wèi)生行政管理部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理的考核評價(jià)體系,，調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性至關(guān)重要,。
海曙區(qū)西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生吳斌告訴記者，對于和自己簽約的近400名慢病患者,，他都有義務(wù)提供預(yù)約診療,、上門出診、預(yù)約專家門診,、安排上轉(zhuǎn),、建立家庭病床、健康咨詢等服務(wù),。中心還鼓勵家庭醫(yī)生與上級醫(yī)生一同對上轉(zhuǎn)簽約對象進(jìn)行聯(lián)合查房,，以便對居民健康開展全程化管理。而每一項(xiàng)服務(wù)也被賦予了相應(yīng)的分值,，他的簽約績效將取決于考核得分,。
記者了解到，寧波市建立了市,、縣,、機(jī)構(gòu)三級績效考核評價(jià)體系，重點(diǎn)考核家庭醫(yī)生簽約居民首診率,、轉(zhuǎn)診率、續(xù)簽率,、慢病控制效果等指標(biāo),，家庭醫(yī)生服務(wù)費(fèi)不納入單位績效工資總量，由各單位自主分配,。以西門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例,，中心從簽約服務(wù)費(fèi)中拿出50%用于激勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，按照基本醫(yī)療,、公共衛(wèi)生服務(wù),、個性化服務(wù)等模塊進(jìn)行逐項(xiàng)考核。中心主任林平表示,，參與簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生收入平均可提高20%,，達(dá)到12萬/年,。
“搞改革要有長遠(yuǎn)心。”在王仁元看來,，一旦出現(xiàn)過分追求簽約數(shù)量,、忽視百姓利益訴求、籌資渠道單一,、激勵和考核機(jī)制缺失等問題,，就容易導(dǎo)致政策出臺后流于形式。“我們出發(fā)時(shí),，就希望能夠避免碎片化的改革,。”
■點(diǎn)準(zhǔn)分級診療的穴位
65歲的姚老伯患有糖尿病。以前,，他隔段時(shí)間就要跑市區(qū)醫(yī)院,。自從去年和慈城鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院家庭醫(yī)生黃美芳簽了約，姚老伯省心了,。“看病就找黃醫(yī)生,，約好時(shí)間不用等。以前要去大醫(yī)院拿的藥,，社區(qū)現(xiàn)在都有,，醫(yī)藥費(fèi)還低很多，而且一次就能配好2個月的藥,。需要醫(yī)生上門可以打電話,，如果要去大醫(yī)院，黃醫(yī)生也會幫我聯(lián)系好,。”
寧波市衛(wèi)生計(jì)生委副主任章國平認(rèn)為,，如果說家庭醫(yī)生要解決的是百姓的常見病、多發(fā)病,，那么家庭醫(yī)生制度要治好的則是醫(yī)療服務(wù)體系的病,。“點(diǎn)準(zhǔn)這個穴位，構(gòu)建分級診療秩序就容易水到渠成,。”
基層服務(wù)能力存在短板,，是各地面臨的共性問題。章國平表示,，目前,，該市城區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市三級醫(yī)院全部建立區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，基層共開設(shè)固定市級專家社區(qū)門診52個,。依托市級綜合醫(yī)院慢性病臨床指導(dǎo)培訓(xùn)基地開展培訓(xùn),，家庭醫(yī)生對常見慢性病處置能力不斷提升。全市11個縣（市）、區(qū)還以縣域?yàn)閱挝唤ǔ捎跋駮\中心,、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心,、心電會診中心、消毒供應(yīng)中心共40個,，為家庭醫(yī)生開展醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查構(gòu)建了統(tǒng)一平臺,。這些方面同質(zhì)化了，對家庭醫(yī)生制度的質(zhì)疑自然也就逐漸消失了,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
依托智慧健康保障體系建成“網(wǎng)上醫(yī)聯(lián)體”,，寧波也毫不落后。該市已基本建成互聯(lián)互通,、資源共享的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺,，并從2014年起搭建云醫(yī)院平臺，從“云上”開展門診,、住院,、檢驗(yàn)檢查方面的雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)。全市二級,、三級醫(yī)院依托云醫(yī)院平臺建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搭建“云診室”，患者不出社區(qū)就可以享受名醫(yī)服務(wù),。
中國社科院2015年12月底公布的《中國城市基本公共服務(wù)力評價(jià)藍(lán)皮書》顯示,，在全國38個城市醫(yī)療衛(wèi)生滿意度總體排名中，寧波市躋身第二位,，比2014年上升了4位,。
■向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型
劉大叔是江北區(qū)孔浦街道的簽約居民，也是一名慢性病患者,。“家庭醫(yī)生把我的健康狀況問得特別仔細(xì),，還給我開了一張單子，列出要多吃什么,，少吃什么,，特別貼心。”像劉大叔一樣的健康管理檔案,，社區(qū)醫(yī)生錢穎的辦公電腦里已整理了上百份,。每一份報(bào)告，都是根據(jù)個體情況量身定制的,。對于出門不便的患者，傳統(tǒng)的電話,、新興的微信等都是醫(yī)患溝通的方法,。
王仁元表示，建設(shè)“健康寧波”是大目標(biāo)，而家庭醫(yī)生制度正在助推醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變,。原有的以公立醫(yī)院為主,、關(guān)注急性病診療的服務(wù)體系，已經(jīng)難以應(yīng)對老齡化社會的挑戰(zhàn)和慢性病發(fā)病率呈井噴之勢的現(xiàn)實(shí),。有效提供公共衛(wèi)生服務(wù),，把預(yù)防疾病放在第一位，不得病,、少得病,，減少并發(fā)癥，是提高居民健康水平的主要路徑,。
配合“以健康為中心”的指導(dǎo)理念,，家庭醫(yī)生績效考核指標(biāo)也在不斷完善。江北區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局副局長楊振宇介紹,，江北區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)績效考核辦法在寧波市文件的基礎(chǔ)上進(jìn)行了細(xì)化,，在效果指標(biāo)中明確，高血壓患者血壓控制率≥40%,，高血糖患者血糖控制率≥35%,，簽約居民滿意度≥85%。同時(shí)要求重點(diǎn)人群（老年人,、慢性病患者,、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦,、殘疾人）簽約服務(wù)率不低于50%,。
章國平表示，該市在全國率先撬動醫(yī)保為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)買單,，正是要推動醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型,。“以病為本”的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式和以晚期治療為主的醫(yī)療模式，對提高健康水平作用有限,，浪費(fèi)了有限的資源,。將醫(yī)保資金向預(yù)防和基層傾斜，不僅能促進(jìn)健康,、減少疾病,，對醫(yī)保自身而言也是一項(xiàng)名副其實(shí)的“省錢計(jì)劃”。此外,，個人參與付費(fèi)的方式明確了個人是健康的責(zé)任主體,，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)責(zé)利的互相監(jiān)督，為自我管理減少衛(wèi)生費(fèi)用支出做出了積極嘗試,。

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寧波：小醫(yī)生撬動大變革

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