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□中央財(cái)經(jīng)大學(xué)法學(xué)院劉權(quán)
盡管德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系比較完善，但近些年來(lái)仍然一直在不斷推行各項(xiàng)改革,。進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái),，德國(guó)在2004年、2007年,、2011年,、2012年、2013年進(jìn)行了5次比較重大的醫(yī)療改革,。其醫(yī)療改革的基本目標(biāo)包括減少政府財(cái)政支出,、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)提供者的競(jìng)爭(zhēng)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率,、減少醫(yī)療服務(wù)的不平等性等方面,。

2004年醫(yī)改
減少法定醫(yī)保基金赤字
由于法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字嚴(yán)重,，法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率不斷增加,，從2001年占總工資的13.5%到2003年占總工資的14.3%，再加上醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量問(wèn)題,，德國(guó)在2004年1月1日正式實(shí)施《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》,，拉開(kāi)了2004年醫(yī)改的序幕。
2004年醫(yī)改措施包括：（1）減少成本或轉(zhuǎn)移費(fèi)用,。如減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)受益項(xiàng)目,，包括購(gòu)買(mǎi)非處方藥、眼鏡以及某些病人的交通費(fèi)用等項(xiàng)目,。（2）對(duì)于藥品部門(mén)的費(fèi)用進(jìn)行控制,。例如,，對(duì)專(zhuān)利藥物設(shè)定參考價(jià)格（非處方藥價(jià)格可自由設(shè)置）、引進(jìn)藥品電子商務(wù),、藥劑師附加費(fèi)固定為8.10歐元等,。（3）設(shè)立聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)。
此外,，德國(guó)2004年醫(yī)療改革措施還包括增強(qiáng)病人的個(gè)人權(quán)利與集體權(quán)利,、重組較小的地區(qū)法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)并要求所有協(xié)會(huì)配備全職經(jīng)理等。
德國(guó)2004年醫(yī)療改革被認(rèn)為是二戰(zhàn)后德國(guó)社會(huì)保障制度一次較大規(guī)模的改革,，旨在減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字,，穩(wěn)定法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，并且提高醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量,。通過(guò)這次醫(yī)療改革,，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率得到了降低，從2003年占總工資的14.3%降到了2006年占總工資的13%,，而且醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支也有所降低,。許多法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金開(kāi)始扭虧為盈。
2007年醫(yī)改
結(jié)構(gòu)性改革兼顧效率與公平
以2007年4月1日實(shí)施的《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》為標(biāo)志,，德國(guó)開(kāi)始了新一輪醫(yī)改。這次醫(yī)改方案是大聯(lián)合政府中兩派政治力量妥協(xié)的產(chǎn)物,。德國(guó)總理默克爾對(duì)大聯(lián)合政府就醫(yī)療改革基本達(dá)成一致表示高興并指出,，通過(guò)醫(yī)療系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性改革，國(guó)家將會(huì)節(jié)省大量資金,。
2007年醫(yī)改措施包括：（1）增加法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)目錄,。更多、更新的醫(yī)療服務(wù)形式出現(xiàn)在法定醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)目錄中,，例如被保險(xiǎn)人能夠得到諸如家庭醫(yī)生集中方式的醫(yī)療服務(wù),、預(yù)防注射、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)管理和老年人健康恢復(fù)服務(wù),。（2）設(shè)立健康基金,。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由疾病基金負(fù)責(zé)收取，并最終統(tǒng)一交到于2009年建立的健康基金即“中央再分配池”,。（3）確立醫(yī)療保險(xiǎn)普遍義務(wù),，采用標(biāo)準(zhǔn)化保險(xiǎn)費(fèi)率。（4）建立風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)平衡機(jī)制,。為了平衡一些疾病基金因特定嚴(yán)重,、慢性、疑難疾病而增加的資金支出,，此項(xiàng)改革調(diào)整了風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償方案,，建立了風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制,。另外，《法定醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》擴(kuò)大了聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的監(jiān)管職權(quán),，在質(zhì)量保證,、專(zhuān)業(yè)的姑息門(mén)診護(hù)理、免疫接種等方面,，聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)具有監(jiān)管權(quán),。
德國(guó)2007年的醫(yī)療改革既強(qiáng)調(diào)效率，也強(qiáng)調(diào)公平,，不僅減輕了國(guó)家對(duì)疾病基金的財(cái)政投入負(fù)擔(dān),，強(qiáng)化了疾病基金之間的競(jìng)爭(zhēng)，而且保障了少數(shù)患有嚴(yán)重,、慢性,、疑難疾病的病人的權(quán)利。
2011年醫(yī)改
建立更加公平,、透明高效的醫(yī)保體系
由于德國(guó)老齡人口的不斷增多,，再加上由于失業(yè)人數(shù)增加導(dǎo)致繳費(fèi)人群減少，許多疾病基金仍然是入不敷出,。盡管德國(guó)政府每年為法定醫(yī)療保險(xiǎn)投入高達(dá)約140億歐元的補(bǔ)助,，但仍然是不夠的。為了解決法定醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政虧空問(wèn)題,，并且建立一種更加公平,、透明高效、穩(wěn)定的法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系,，經(jīng)過(guò)激烈討論,，聯(lián)盟黨、自民黨執(zhí)政聯(lián)盟終于就法定醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案達(dá)成了一致,。
2011年醫(yī)改措施包括：（1）統(tǒng)一設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率,。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率不再由聯(lián)邦政府每年進(jìn)行設(shè)定，而是統(tǒng)一為15.5%,，即被保險(xiǎn)人繳納稅前收入的8.2%,，雇主繳納7.3%。（2）重新規(guī)制附加費(fèi)用,。（3）引入社會(huì)補(bǔ)貼金,。為了減輕低收入者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，允許在平均附加費(fèi)用的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整,。（4）進(jìn)一步強(qiáng)化不同疾病基金之間的競(jìng)爭(zhēng),。（5）調(diào)整了藥品生產(chǎn)商對(duì)藥品的折扣規(guī)定，規(guī)范了新藥的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定,，頒布了《藥品市場(chǎng)改革法》,。
此外,，德國(guó)2011年頒布了《法定醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理結(jié)構(gòu)法》，旨在改善全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的供給結(jié)構(gòu),，解決醫(yī)療服務(wù)供給不足和供給過(guò)度的問(wèn)題,。
2011年德國(guó)的醫(yī)療改革是一次非常重要的改革，在以前多次改革的基礎(chǔ)上,，此次改革取得了較好的預(yù)期效果,。
2012年醫(yī)改
應(yīng)對(duì)老齡化，重新界定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)
隨著德國(guó)人口老齡化程度越來(lái)越嚴(yán)重,，長(zhǎng)期護(hù)理的需求日益擴(kuò)大,，德國(guó)于2012年頒布了《長(zhǎng)期護(hù)理重整法》，旨在重新界定,、鞏固需求越來(lái)越大（如癡呆患者越來(lái)越多）的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn),。
2012年頒布的《長(zhǎng)期護(hù)理重整法》主要改革措施包括加強(qiáng)護(hù)理前的預(yù)防、支持家人提供護(hù)理,、改善醫(yī)療保健,、建立更加快速與透明的長(zhǎng)期護(hù)理診斷程序機(jī)制、完善法定長(zhǎng)期護(hù)理的融資,、對(duì)私人保險(xiǎn)提供長(zhǎng)期護(hù)理給予了一些優(yōu)惠政策等,。長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的保費(fèi)通過(guò)法律統(tǒng)一規(guī)定，由雇員和雇主各負(fù)擔(dān)一半,。退休人員只支付保費(fèi)的一半,，另一半由其養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付。如果申請(qǐng)人通過(guò)了受益資格審核,，被確認(rèn)為具有長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求，需要進(jìn)一步確認(rèn)其需要什么程度的護(hù)理,，進(jìn)而被劃歸為不同程度的受益級(jí)別,。
另外，德國(guó)2012年醫(yī)療改革還推行了一系列措施改善病人權(quán)利,。例如,，完善了醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)療事故報(bào)告體系、提高了醫(yī)院的投訴管理水平,、強(qiáng)化了病人在醫(yī)療事故處理中的程序性權(quán)利等,。
2013年起至今
提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化病人權(quán)利
2013年,，默克爾第三次擔(dān)任聯(lián)邦政府總理,，醫(yī)療改革獲得穩(wěn)步、連續(xù)推進(jìn),。新政府醫(yī)療改革的目的主要表現(xiàn)為繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,、加強(qiáng)偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力等方面,。
德國(guó)2013年起至今的醫(yī)改措施主要包括：（1）設(shè)立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，負(fù)責(zé)收集與分析相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù),，并發(fā)布相關(guān)建議,。為了方便就診預(yù)約，并減少預(yù)約等待時(shí)間,，地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)設(shè)立了預(yù)約服務(wù)中心,。（2）強(qiáng)化病人權(quán)利，2013年頒布了《病人權(quán)利法》,。（3）調(diào)整藥品折扣率,。（4）允許疾病基金自由設(shè)置附加保險(xiǎn)費(fèi)率。2014年7月24日通過(guò)了《進(jìn)一步發(fā)展法定醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)構(gòu)與質(zhì)量法》,，改變了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率,。從2015年1月起保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整為14.3%，取消了對(duì)雇員多收取的統(tǒng)一為0.9%的保險(xiǎn)費(fèi)率,，疾病基金可以自己決定附加費(fèi)率,。（5）2015年5月27日，德國(guó)公布了具有里程碑意義的《衛(wèi)生電子通信和應(yīng)用法》（草案）,，即《電子醫(yī)療法》（草案）,。

特色與趨勢(shì)
近些年來(lái)，私有化是德國(guó)醫(yī)療體系改革的另一個(gè)重要特征,。事實(shí)上,，德國(guó)醫(yī)療體系的一些部門(mén)完全依賴(lài)于私人提供者，例如醫(yī)師,、牙醫(yī),、藥房提供的門(mén)診服務(wù)。在另外一些部門(mén),，營(yíng)利,、非營(yíng)利服務(wù)提供者和公共服務(wù)提供者在共同合作，私有化的趨勢(shì)日益明顯,。
總的來(lái)說(shuō),，德國(guó)近些年的醫(yī)療改革并沒(méi)有實(shí)質(zhì)改變?cè)械尼t(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)，而是在前幾次改革基礎(chǔ)上進(jìn)行的持續(xù)性改革,。德國(guó)未來(lái)仍然會(huì)不斷推進(jìn)醫(yī)療改革,，改革趨勢(shì)主要表現(xiàn)為促進(jìn)跨部門(mén)形式的一體化護(hù)理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,、增加醫(yī)療服務(wù)的平等性,、加強(qiáng)法定醫(yī)療保險(xiǎn)與私人醫(yī)療保險(xiǎn)之間的競(jìng)爭(zhēng)等方面。

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