北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮
山西省衛(wèi)生計生委黨組書記、主任李鳳岐
江蘇省衛(wèi)生計生委副主任李少冬
福建省財政廳黨組成員,、省醫(yī)保辦主任詹積富
浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭
上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷
廣東省衛(wèi)生計生委副主任黃飛
?？谑腥嗣裾笔虚L鄧海華
□首席記者 葉龍杰 劉志勇 記者 孫夢 連漪 寧艷陽 金仲夏 郭曉薇 程守勤 劉澤林
特約記者 姚鐵男 郝東亮 王彤 徐兆禮 廖俐珍 圖片由記者張丹攝
北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮
國家統(tǒng)計局針對北京地區(qū)一、二,、三級醫(yī)療機構的一項最新調查顯示,，82.2%以上的患者支持北京醫(yī)改,，對醫(yī)療收費調整持肯定態(tài)度的接近84%，對就醫(yī)狀況滿意的超過90%,。對社區(qū)衛(wèi)生服務就診患者的調查結果更加積極,，對于醫(yī)改的支持度和滿意度超過90%，對社區(qū)衛(wèi)生服務的整體滿意度達到了99.6%,。
各層面整體發(fā)力
北京醫(yī)藥分開綜合改革,，除了要實現(xiàn)藥品零加成的目的之外，還融合了整個系統(tǒng)層面的全面改革,。包括中央在京單位,、軍隊在京醫(yī)療機構等超過3700家醫(yī)療機構，都參與改革,，實現(xiàn)了整體推進,；將所有參與改革醫(yī)療機構的掛號費、診療費取消,，設立醫(yī)事服務費,，醫(yī)療機構等級越高，醫(yī)事服務費越高,，旨在鼓勵患者盡量從普通門診看起,，疑難重癥再找專家。
實施藥品陽光采購：第一步,，得到全國31個?。▍^(qū)、市）以省為單位的藥品招標采購最新價格,；第二步,，根據(jù)北京市藥品使用的特征和目錄范圍，確定只要是同廠家,、同品規(guī)的藥品,，廠家要為北京市提供全國最低價；第三步,，實行全國價格聯(lián)動,，只要有最新的更低價格，北京市同步跟進,；第四步,，所有藥品價格信息、采購信息,、交易信息,，向政府、媒體公開,，實現(xiàn)可跟蹤,、可監(jiān)督,。在政策設計階段，預計藥品價格下降幅度在8.8%左右,，但執(zhí)行下來要好于預期,。
對基本醫(yī)療服務的收費項目價格進行結構性、有升有降調整,。北京市今年調整價格的項目只有435項,，但因為主要是針對長期以來價格較高的項目，所以取得了良好效果,。在改革啟動之前,，醫(yī)保將所有調價項目和醫(yī)事服務費均納入報銷范圍。
在改善醫(yī)療服務方面,，設計10個方面具體的改進舉措,。在加強醫(yī)療服務監(jiān)管方面，特別是在成本和費用控制方面采取了一系列措施,，包括處方的自動化前置審核,、醫(yī)保部門支付評審、臨床診療路徑實施,、對醫(yī)療機構績效評價的引導等綜合舉措,。在實現(xiàn)分級診療方面，推動醫(yī)聯(lián)體建設和發(fā)展,、家庭醫(yī)生簽約服務,，在收費項目、價格信號和醫(yī)療保險報銷政策等方面加強引導,。
在醫(yī)療救助方面,，門診救助水平提高10個百分點，住院救助比例提高了50%,，財政還為公立醫(yī)院制定了相應的保障政策。
醫(yī)院回歸功能定位
從總體來看,，北京市分級診療建設成效明顯,，醫(yī)療機構功能開始出現(xiàn)新變化，新的補償機制開始有效發(fā)揮作用,，改善醫(yī)療服務取得階段性效果,，門診在向社區(qū)集中，住院服務在向三級醫(yī)院集中,。
一年來,，三級醫(yī)院門診量下降了9.7%，二級醫(yī)院基本保持平穩(wěn),，一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的門診量上升了16.6%,；主任醫(yī)師診療工作量下降比較明顯,，說明越來越多的患者開始更多地利用普通門診服務；北京市的平均住院日減少0.7天,，相當于過去5年才能夠取得的改革成效,；對3700家醫(yī)療機構監(jiān)測表明，總體醫(yī)藥費增幅只有4%,；藥品陽光采購一共發(fā)生了755億元的采購規(guī)模,，大約節(jié)省費用68億元，三級醫(yī)院藥占比控制在30%,。
北京醫(yī)改實現(xiàn)了央地和軍地同城聯(lián)動改革,，調動了各方積極性，不要求醫(yī)院自身承擔藥品加成收入損失,，也未調減醫(yī)療機構的醫(yī)?？傤~預付額度。堅持公益導向,，敢于破舊立新,，利用醫(yī)事服務費的價差等促進分級診療，通過“三醫(yī)聯(lián)動”推動綜合改革,。
今年6月30日,，北京、天津和河北三地聯(lián)合啟動了京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購活動,，這是今年北京醫(yī)藥分開綜合改革后續(xù)改革“第一槍”,。今后，財政分類補償政策的完善和落實,、加強分級診療制度的建設,、基層衛(wèi)生服務激勵機制的健全和完善等改革措施也將進一步深入推進。
山西省衛(wèi)生計生委黨組書記,、主任李鳳岐
縣域醫(yī)改：著力錘煉“一體化”
在山西省3701萬的總人口中,，縣域人口占比達70%以上。為此,，山西省從體制改革上找出路,，全面實施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化改革，重構縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,。這項改革從2016年試點開始,，在短短兩年內，全省119個縣級醫(yī)療集團全部掛牌運行,；今年步入分類指導,、重點突破、全面深化階段,。
破舊立新改革體制機制
在體制破舊立新方面,，山西省實現(xiàn)了3個突破：首先是改革辦醫(yī)體制,，成立縣（市、區(qū)）醫(yī)院管委會,，由縣長擔任主任,，醫(yī)管委辦公室設在縣衛(wèi)生部門，將過去分散在各部門的政府辦醫(yī),、管醫(yī)職責,，集中到醫(yī)管委履行。其次是重塑管理體制,，將縣域公立醫(yī)療衛(wèi)生機構整合成一個獨立法人的醫(yī)療集團,，形成縣鄉(xiāng)一體、以鄉(xiāng)帶村,、分工協(xié)作,、三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務新體系，實現(xiàn)“政事分開,、管辦分離”,。同時，構建“三醫(yī)聯(lián)動”體制,，將醫(yī)療服務價格調整權下放到縣,，實行價格動態(tài)調整；將醫(yī)保資金打包預付給醫(yī)療集團,，按照“總額管理,、結余留用，合理超支分擔”原則,，實行總額預算,、按月預撥、年終結算管理,，結余資金的40%用于發(fā)展業(yè)務,，60%提高醫(yī)務人員待遇。
山西省還創(chuàng)新監(jiān)管模式,，賦予醫(yī)療集團人事管理,、內部機構設置、收入分配,、運營管理自主權，建立以公益性為導向的考核評價機制,，考核結果與職工獎懲和財政補助,、醫(yī)保償付、薪酬總量掛鉤,。創(chuàng)新運行機制,，醫(yī)療集團成立人事,、財務、信息等6個管理中心和醫(yī)學影像,、臨床檢驗,、消毒供應等6個業(yè)務中心，實行統(tǒng)一管理,，提高管理和資源利用效率,。取消縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構行政級別，集團對人員編制實行統(tǒng)一管理,、使用,、調配，所需適宜人才自主招聘,，核準備案,；全省統(tǒng)一為集團招聘人才出臺優(yōu)惠政策。
創(chuàng)新薪酬分配機制,，按照“兩個允許”,，績效工資總量提升5倍，由醫(yī)療集團自主分配,。創(chuàng)新信息化服務機制,，醫(yī)療集團建立統(tǒng)一信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療,、預防保健,、醫(yī)療保險、簽約服務,、分級診療等信息互聯(lián)互通,。創(chuàng)新縱向醫(yī)聯(lián)體幫扶機制，做實做強三級醫(yī)院縱向醫(yī)聯(lián)體,，實現(xiàn)三級醫(yī)院對縣級醫(yī)療集團幫扶的全覆蓋,。
有升有降體現(xiàn)改革成效
從24個重點監(jiān)測縣的情況來看，山西省縣鄉(xiāng)村一體化改革取得了明顯成效,。實現(xiàn)了醫(yī)衛(wèi)融合,、醫(yī)養(yǎng)融合，即縣級醫(yī)療集團設立公共衛(wèi)生管理中心,，實現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務有機融合,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構積極開展醫(yī)養(yǎng)結合試點。實現(xiàn)了簽約服務,、預防為主,、健康扶貧“三促進”，“1+1+1+X”簽約團隊服務模式落了地，城鄉(xiāng)居民簽約率達50.4%,，重點人群達66.5%,；形成縣域分級診療新格局，縣級醫(yī)院下轉患者同比增長112.2%,；促進預防為主落地,，居民電子健康檔案建檔率達85.6%，高血壓和2型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達77.4%,、78%,；促進健康扶貧政策落了地，“組團式”醫(yī)療精準幫扶在貧困縣實現(xiàn)全覆蓋,，并全部建立遠程診療系統(tǒng),。
改革還實現(xiàn)了基層服務量、服務能力,、群眾滿意率“三提升”,，縣級醫(yī)院門急診患者次均費用、自付比例,、間接成本“三下降”,。更為重要的是改革還促成了“五個轉變”，縣委書記,、縣長由宏觀領導向爭當醫(yī)改“施工隊長”轉變,，醫(yī)療行為由粗放式醫(yī)療服務向節(jié)約型健康管理轉變，健康管理由醫(yī)衛(wèi)分散式服務向整體化,、全生命周期管理轉變,，衛(wèi)生人才流動由向上虹吸向人才下沉、服務基層的方向轉變,，群眾看病習慣由直接往上跑找專家向找家庭醫(yī)生問個明白的診療行為轉變,。
江蘇省衛(wèi)生計生委副主任李少冬
短缺藥品：用系統(tǒng)化制度保障供應
早在2012年，江蘇省就由多個政府部門聯(lián)合印發(fā)關于短缺藥品供應保障相關文件,；之后陸續(xù)出臺多項相關政策,，同時加強政策整合和規(guī)范建設，對短缺藥品供應保障進行系統(tǒng)化制度設計,。近年來,，江蘇省藥品集中采購平臺供應率連續(xù)多年保持在96%以上。
構建“五位一體”工作格局
2017年9月,，江蘇省衛(wèi)生計生委,、人社廳、經(jīng)信委,、物價局等9部門,，聯(lián)合印發(fā)《關于進一步加強短缺藥品供應保障工作的通知》,，提出按照“分級應對、分類管理,、會商聯(lián)動、保障供應”原則,，進一步改革完善短缺藥品供應保障機制,。到2020年，建立起比較完善的短缺藥品供應保障體系,，形成成熟穩(wěn)定的短缺藥品實時監(jiān)測預警和分級應對體系,，構建短缺藥品信息收集、匯總分析,、部門協(xié)調,、分級應對、行業(yè)引導“五位一體”工作格局,。
健全短缺藥品供應保障部門會商聯(lián)動機制,。由省衛(wèi)生部門、經(jīng)信委,、財政廳,、人社廳、商務廳,、國資委,、工商局、物價局,、藥品監(jiān)管局等組成省短缺藥品供應保障部門會商聯(lián)動機制,，明確工作規(guī)則和任務分工，共同參與,、應對并處理短缺藥品供應保障問題,。由各設區(qū)市市級衛(wèi)生部門協(xié)調相關部門，建立相應會商聯(lián)動機制,，綜合評估轄區(qū)內藥品短缺信息和應對建議,，統(tǒng)籌解決局部性短缺問題。
完善短缺藥品監(jiān)測預警和“清單管理”制度,。依托現(xiàn)有省藥品集中采購平臺,，拓展建立全省統(tǒng)一的短缺藥品綜合信息平臺，監(jiān)測預警覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生機構等需求側和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)等供給側,。發(fā)揮國家級短缺藥品監(jiān)測哨點和藥品流通企業(yè)監(jiān)測哨點監(jiān)測職能,，進一步完善省、市,、縣三級短缺藥品監(jiān)測網(wǎng)絡體系,，全面實行短缺藥品信息“每月零報告”制度。省、市,、縣三級衛(wèi)生部門定期分析,、處理和上報短缺藥品監(jiān)測信息。條件成熟時,，協(xié)同相關部門,，逐步擴大監(jiān)測范圍，連通藥品注冊,、生產(chǎn)供給側,，實現(xiàn)短缺藥品各環(huán)節(jié)監(jiān)測全覆蓋。在國家短缺藥品清單的基礎上,，根據(jù)江蘇省臨床用藥需求和各地短缺藥品報送情況,，制定形成省《短缺藥品清單》，實行動態(tài)管理,，并定期公布相關信息,。
綜合施策保障短缺藥品供應
江蘇省提出，健全藥品分類采購機制,，進一步完善急（搶）救,、婦兒專科非專利藥品,、低價藥品掛網(wǎng)采購政策和詢價采購,、備案采購等方式，對短缺藥品采購開啟綠色通道,，保障藥品臨床供應,。加強對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)藥品配供情況的監(jiān)管，健全誠信紀錄和市場清退制度,，強化定期考核評價和責任約談制度,，對不履行合同擅自漲價或供應不及時的藥品生產(chǎn)流通企業(yè)依法從嚴處理。
對列入國家和省《短缺藥品清單》的藥品,，及時梳理江蘇省具有生產(chǎn)資質的企業(yè)信息,，力爭在短缺藥品方面盡快形成省內生產(chǎn)能力，組織相關企業(yè)應急生產(chǎn),，加大藥品供給,。出臺鼓勵政策，支持相關企業(yè)技術改造升級,，引導其參加國家短缺藥品定點生產(chǎn),、罕見病用藥優(yōu)先研發(fā)和小品種藥物集中生產(chǎn)基地項目，推動相關企業(yè)履行社會責任,。
按照“政府主導,、企業(yè)配合,、地方參與、醫(yī)院協(xié)同”的原則,，在省,、設區(qū)市和醫(yī)療衛(wèi)生機構分級建立短缺藥品儲備制度，對臨床必需且不可替代的短缺藥品和存在短缺風險的急（搶）救藥品進行定量儲備,，最大限度地滿足臨床用藥需求,。省級層面，重點對全省層面發(fā)生嚴重短缺藥品進行儲備,；設區(qū)市級層面，重點對存在短缺風險的急（搶）救藥品（省級儲備以外）進行儲備,，確保急（搶）救藥品在轄區(qū)出現(xiàn)短缺時,，能夠第一時間保障供應；醫(yī)療衛(wèi)生機構層面,，重點對存在短缺風險,、臨床必需且不可替代的藥品進行動態(tài)替換儲備，確保必要的庫存量,，盡量避免突發(fā)性短缺情況的發(fā)生,。
福建省財政廳黨組成員、省醫(yī)保辦主任詹積富
醫(yī)保管理：形成合力重拳出擊
福建省作為全國首批綜合醫(yī)改試點省份,，省委,、省政府高度重視醫(yī)改工作，2015年年初出臺《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點方案》,，明確了福建省醫(yī)保管理體制的改革思路：即2015年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）政策一體化和基金設區(qū)市統(tǒng)籌,；2016年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民,、新農(nóng)合“三保合一”,。
切實增進百姓福祉
2016年1月，國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,，要求各省在2016年年底前,，實現(xiàn)兩項醫(yī)保制度的“六統(tǒng)一”。福建省在此之前已經(jīng)完成了“五統(tǒng)一”,，只有“統(tǒng)一基金管理”任務有待完成,。這一項任務涉及兩項醫(yī)保制度的合并和機構職能整合，是體制機制改革的硬任務,。福建省分析了全省醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀,，認為應盡可能整合分散在各部門涉及醫(yī)保的職能，才能充分發(fā)揮醫(yī)保整體作用,。在此項改革中,，三明市為福建省提供了可借鑒的經(jīng)驗,。
2012年，三明市啟動綜合醫(yī)改,，總體平穩(wěn)推進,，三明率先選擇的就是進行醫(yī)保體制改革。三明的醫(yī)保體制改革模式,，歷經(jīng)多年改革實踐,，證明效果良好。為此,，福建省總結借鑒三明醫(yī)保改革經(jīng)驗,，從整合醫(yī)保整體職能入手，全面推進醫(yī)保管理體制改革,。
當前,，福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在同一個醫(yī)療保障系統(tǒng)里面運行，用藥,、服務標準等都一樣,，不同醫(yī)保制度間的落差正在縮小。同時,，隨著醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)保統(tǒng)一管理工作的推進,，在全省定點醫(yī)療機構和藥店里，老百姓都可以實現(xiàn)直接刷醫(yī)?？ńY算,，看病的體驗感和獲得感由此提升。從這些方面而言,，醫(yī)改切實增進了老百姓的福祉,。
把醫(yī)務人員的勞務價值提起來
當前，醫(yī)療機構收取醫(yī)療費用的結構尚存在不合理之處,，其中體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的收入僅占1/5,，少有超過1/4的。在這方面,，改革急須調整,。
怎么調整？最有效手段就是把藥品耗材的直接成本降下來,，把醫(yī)務人員的勞務價值提起來,，進而調整醫(yī)療機構的醫(yī)療費用收入結構，堵住不應有的浪費,。如果按照這個方向做,，在總的看病費用沒有大幅度增長甚至略有下降的情況下，仍然可以讓醫(yī)務人員的薪酬待遇大幅提升,。我認為,，醫(yī)務人員的價值是很高的,，不可以用價格來衡量，在現(xiàn)有基礎上,，把醫(yī)務人員的待遇提高3倍到5倍都不為過,。
浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭
最多跑一次：打造優(yōu)質資源下沉升級版
浙江以“雙下沉、兩提升”為主要抓手,，著力構建城鄉(xiāng)優(yōu)質醫(yī)療資源上下貫通,、均衡發(fā)展新格局。其中,，“雙下沉”是指醫(yī)學人才下沉,、城市醫(yī)院下沉，“兩提升”是指縣域醫(yī)療服務能力提升,、群眾滿意率提升,。從2013年試點開始，目前浙江省“雙下沉,、兩提升”模式已進入長效機制建設階段。
分級診療秩序初現(xiàn)端倪
浙江省將城市三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質資源和縣級醫(yī)院進行緊密合作,，帶動縣域醫(yī)療服務水平提升,。同時，打通醫(yī)療服務鏈條,，推進有序的分級診療制度建設,。這項工作得到浙江省委、省政府的高度重視,，每年召開專題會議,，推動改革的持續(xù)深化。
為做好頂層設計,，浙江省出臺了一系列促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉政策文件,，明確任務要求、制定考核標準,、設立項目資金,、完善督導機制。目前已有54家城市三甲醫(yī)院與122家縣級醫(yī)院合作辦醫(yī),，形成緊密型醫(yī)聯(lián)體,，建立管理、人才,、技術,、學科、信息,、資金和文化紐帶,。每家緊密合作的縣級醫(yī)院平均約有10位上級醫(yī)院專家長期入駐,，開展手術、帶教,、科室建設和管理等工作,；全省每年有2000多名上級醫(yī)院醫(yī)生進駐縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構,。
這一舉措實施后,，浙江省縣級醫(yī)院服務能力加強，縣域內就診率從2013年的67%提高到2017年的85.8%,。城市醫(yī)院門急診量增幅顯著放緩,，從2013年的7.19%下降至2017年的0.67%，個別省級醫(yī)院門急診量減少了5.38%,。全省雙向轉診量年均增幅為40%,，2017年達52.5萬人次；省,、市大醫(yī)院就醫(yī)秩序趨于好轉,，全省基層就診率提高了3個百分點，2017年達到52%,；三甲醫(yī)院正加快向診治疑難雜癥,、開展科研、培養(yǎng)醫(yī)學人才的功能定位回歸,。
縣域醫(yī)共體是新突破口
在此基礎上,，浙江省提出以縣域醫(yī)共體建設為新突破口，加快探索構建新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,。在11個市各選擇1個縣（市,、區(qū)）開展縣域醫(yī)療服務共同體建設試點工作，打造升級版“雙下沉,、兩提升”,。
在加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系創(chuàng)新方面，通過構建整合型服務體系,，實施集團化運營,，提供一體化服務。做到“三統(tǒng)一,、三統(tǒng)籌,、三強化”，即統(tǒng)一機構設置,、人員招聘,、資源配置，統(tǒng)籌財務管理,、醫(yī)保支付,、信息共享,，強化分級診療、家庭醫(yī)生簽約,、公共衛(wèi)生服務,。11個試點縣（市、區(qū)）把39家縣級醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構優(yōu)化整合成27個醫(yī)共體,，通過創(chuàng)新服務體系讓縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構從原來的“單打獨斗”變?yōu)楝F(xiàn)在的“一家人”,。
通過醫(yī)保總額預算打包付費,，醫(yī)療技術和藥品耗材結構調整,，及人事薪酬制度的改革等，推動醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制創(chuàng)新,；促進醫(yī)院與基層整合,、醫(yī)療與預防融合、醫(yī)療與醫(yī)保結合,，提升縣域綜合醫(yī)改水平,，維護醫(yī)療服務公益性，調動醫(yī)務人員積極性,，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。在加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務模式創(chuàng)新方面,，以浙江省“最多跑一次”的改革行動為引領，優(yōu)化服務流程,，創(chuàng)新診療模式,，讓老百姓看病就醫(yī)“近跑”“少跑”“不跑”，讓更多常見病,、多發(fā)病患者留在縣鄉(xiāng),。
試點以來，基層衛(wèi)生人才招不進,、下不來,、留不住的難題有所緩解；基層醫(yī)療服務能力開始提升,，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)的一類,、二類手術逐步恢復；越來越多的群眾開始選擇在家門口看病就醫(yī),，基層首診,、分級診療的有序就醫(yī)秩序正在形成?；鶎娱T急診人次同比增長14.8%,，基層出院人次同比增長36.7%,。浙江省將繼續(xù)緊扣分級診療制度建設的核心要求，推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質量高水平發(fā)展,。
上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷
薪酬改革：以考核為核心,，以動態(tài)促增長
在深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度,，歷來是各方公認的硬骨頭,。去年2月，上海市所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機構全部推開醫(yī)藥分開綜合改革,，進而啟動薪酬制度改革,。
把握行業(yè)特點，兼顧地區(qū)現(xiàn)實
上海市提出,，人才培養(yǎng)周期長,、社會責任重、職業(yè)風險高,、技術難度大,、工作時間長、勞動強度高是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本特點,。同時,，當前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體薪酬位居社會各行業(yè)中等水平，醫(yī)生的職業(yè)薪酬居于行業(yè)前列,，也是我國面臨的基本社會現(xiàn)實,。
在一定區(qū)域內開展行業(yè)薪酬制度改革，必須兼顧行業(yè)特點和地區(qū)現(xiàn)實,。根據(jù)相關調查,，上海市醫(yī)師日均擔負診療人次為15.1，在全國位居前列,，明顯高于美國,、英國醫(yī)師擔負的日均5人次～7人次，及我國香港地區(qū),、臺灣地區(qū)醫(yī)師擔負的4人次～5人次,。但通過購買力轉換的可比收入，上海市醫(yī)師的收入僅為相關國家和地區(qū)醫(yī)師收入的1/4～1/2,。
鑒于卓越全球城市的發(fā)展定位,，上海以建設醫(yī)學科技創(chuàng)新中心和亞洲醫(yī)學中心的高度，來定位行業(yè)發(fā)展方向,、謀劃薪酬制度改革,。以公立醫(yī)院薪酬制度改革為切入點，落實公立醫(yī)院績效工資分配自主權，旨在提升醫(yī)學人才待遇,，完善人才激勵機制,，打造一支品質高尚、醫(yī)術精湛,、服務優(yōu)良的人才隊伍,。
上海市公立醫(yī)療機構眾多，等級劃分和隸屬關系復雜,，須根據(jù)不同醫(yī)療機構定位和所承擔醫(yī)療衛(wèi)生服務任務的不同,，合理確定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體和分級分類薪酬水平。還要考慮疾病預防控制體系,、急救體系等不同的行業(yè)特點,，建立不同體系之間薪酬水平的合理梯度關系。同時,，依托不同的辦醫(yī)主體,，在公立醫(yī)院等機構內部，指導建立不同崗位間合理的分配制度,，保證醫(yī),、藥、護,、技之間的合理關系,，實現(xiàn)薪酬分配向特殊崗位和人才傾斜。
目前,，上海市已依據(jù)上述原則,，完成急救體系的薪酬制度改革，今年年內將完成疾控體系薪酬制度改革,。
合理確定改革路徑和方法
上海市明確,，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度改革的主要內容和目標，包括優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結構,、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平,、推進公立醫(yī)院主要負責人薪酬改革,、落實公立醫(yī)院績效工資分配自主權,、健全以公益性為導向的考核評價機制等。做好頂層設計,，分行業(yè)分類推進公立醫(yī)院薪酬制度改革,。
在構建薪酬制度改革測算模型時，上海市采用“4411”模式,，通過與國內外行業(yè)間和同行業(yè)的全面比較,，并設置不同的參考權重，綜合、全面確定公立醫(yī)院的薪酬改革目標值,。其中,，國際行業(yè)水平、上海市事業(yè)單位行業(yè)收入水平兩項參考值的權重分別占40%,，全國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)收入水平,、上海市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)收入水平兩項參考值的權重分別占10%。由于市屬三級醫(yī)院在醫(yī)療,、帶教,、科研方面要求高、強度大,，給予額外激勵額度,。
上海市在“4411”的測算模型下，以全市公立醫(yī)院2016年度的薪酬水平為底線,，合理確定2017年的增長率,；并以此為基礎，在全市所有公立醫(yī)院推開薪酬制度改革,。針對部分特殊?？漆t(yī)院等薪酬水平較低的公立醫(yī)院，上海保證其獲得全市三甲醫(yī)院的平均薪酬水平,。
上海市建立了以考核為核心的動態(tài)增長機制,，保證醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬水平的合理增長。由衛(wèi)生,、人社,、財政、發(fā)改,、醫(yī)保等部門聯(lián)合成立公立醫(yī)院績效考核評價小組,，按照公立醫(yī)院管理體制，對各級辦醫(yī)主體的辦醫(yī)成效進行考核評價,。由上海市人社,、財政部門根據(jù)年度考核評價結果，結合全市績效工資整體增幅,，綜合考慮醫(yī)院運營收支情況和事業(yè)發(fā)展需要,，確定市、區(qū)公立醫(yī)院整體績效工資水平的增量,。
在公立醫(yī)院內部,，建立激勵約束相結合的薪酬分配制度。由各辦醫(yī)主體兼顧機構功能定位,、公益性,、醫(yī)改重要舉措等要素,，確定各公立醫(yī)院的績效工資總量。公立醫(yī)院內部分配要堅持兩個導向,，向緊缺專業(yè)醫(yī)師傾斜,，保證綜合性醫(yī)院內兒科、急診,、病理等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于全院醫(yī)師平均薪酬水平,；向低年資醫(yī)師傾斜，保證初級職稱醫(yī)師的薪酬水平不低于全院平均薪酬水平,。
廣東省衛(wèi)生計生委副主任黃飛
強基層：一類財政供給,，二類事業(yè)管理
近年來，廣東省從改革發(fā)展全局的高度,，硬件軟件一起抓,，強基層、補短板,，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力,，夯實分級診療基礎。與之配套的一系列強基層舉措也重磅頻出,，國內經(jīng)濟排位領先的廣東省正在走出強基層才是硬道理的醫(yī)改之路,。
針對問題“見招拆招”
當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的主要問題在于機制不全,、隊伍不穩(wěn),、活力不強。廣東省針對這些問題“見招拆招”,，主要表現(xiàn)為：
強化總體頂層設計,，建立長效機制。廣東省針對基層醫(yī)改出臺了一系列政策,，近期出臺的兩個重要文件是2016年印發(fā)的《關于建設衛(wèi)生強省的決定》和2017年印發(fā)的《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設的意見》,，這兩個文件都由省委直接發(fā)出，同時出臺包括健康扶貧等十方面的配套文件,。
強化基礎設施投入與建設,，軟硬兼施，建立穩(wěn)定的基層隊伍,。從2016年起,，省財政3年統(tǒng)籌安排112億元，重點支持縣級公立醫(yī)院關鍵設備購置,、遠程醫(yī)療建設等項目,。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設,，省衛(wèi)生部門和省財政廳具體提出11項主要任務,。為實現(xiàn)這些目標，2017年至2019年，廣東各級財政將投入500億元,，重點投向粵東西北地區(qū)縣及縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機構基礎設施建設,、人才隊伍建設、改善基層服務模式等,，特別是縣級醫(yī)院建設,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設和婦女兒童醫(yī)療機構建設。
實施靈活政策,，激發(fā)基層活力,。從2017年1月開始，廣東省允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心在保持公益一類性質不變的情況下,，實行公益一類財政供給,、公益二類事業(yè)單位管理，人員實行縣招縣管鎮(zhèn)用,，突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調控水平,，績效工資總量不予限制。
深入推進分級診療,。從2017年起,，廣東省為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置2個全科醫(yī)生特設崗位，除享受單位發(fā)放的績效工資和各項津補貼外,，省財政給予每崗每年補助6萬元,。深圳羅湖醫(yī)院集團明確，要讓全科醫(yī)生的薪酬是同級?？漆t(yī)生的1.5倍以上,。下一步，廣東將增設全科醫(yī)生職稱系列,，職稱評審上向全科醫(yī)生傾斜,。
實現(xiàn)“一上一下”是關鍵
“十三五”期間，廣東省的重點是要把已經(jīng)出臺的文件落實好,，徹底改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務面貌,，補齊建設和能力兩塊軟硬件短板，關鍵就是做到“一上一下”,?！耙幌隆奔醋龅劫Y源真正下沉，“一上”則體現(xiàn)在基層的診療數(shù)量和質量能夠上得去,。
從目前情況看,，廣東基本實現(xiàn)了基礎服務設施顯著改善，服務能力明顯提升,，服務格局更加科學合理?，F(xiàn)在廣東省72%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開展手術包括部分二級手術,，50%左右的診療量在基層醫(yī)療機構完成，比上年提升5個百分點,。此外,，廣東將縣域內住院率作為考核各地黨委政府的一個重要指標，全省的縣域內住院率逐年提升,，2017年達到82.4%,，比上年提升3.8個百分點。廣東希望能夠將今年的縣域內住院率提高到85%以上,，并通過縣域內的住院率具體分析,、精準施策，對不同的縣提出一對一式的補短板舉措,。
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海南新政：用海口速度,，體現(xiàn)省會擔當
在國家賦予海南經(jīng)濟特區(qū)改革開放新使命的時代背景下,，海口市將全面加快健康?？诮ㄔO,，深化醫(yī)療服務改革，提升醫(yī)療技術能力,，健全完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,，加大力度引進國內外優(yōu)質醫(yī)療資源，讓?？谡嬲蔀椤敖】祶u”的領頭羊,。
做好全省醫(yī)療保障支點
今年是我國改革開放40周年，也是海南建省辦經(jīng)濟特區(qū)30周年,。4月13日,，習近平總書記出席海南建省辦特區(qū)30周年大會，代表黨中央鄭重宣布,，全力支持海南全島建設自由貿(mào)易特區(qū),。隨后出臺的《中共中央 國務院關于支持海南全面深化改革開放的指導意見》提出，要把海南打造成全面開放改革的試驗區(qū),、國際旅游消費中心,、國家重大戰(zhàn)略服務保障區(qū)。當前,，海南人民正在學習總書記講話精神,，全力推進自由貿(mào)易試驗區(qū)和自由貿(mào)易港建設。
?？谧鳛楹Ｄ系氖鞘?，是海南的政治,、文化、經(jīng)濟中心,，常住人口227萬人，占全省1/4,，也是國家“一帶一路”倡議重要的支點城市,。海口具有良好的生態(tài)環(huán)境,，空氣質量在全國74個城市中連續(xù)五年排名全國第一,。
海口還是全省的醫(yī)療衛(wèi)生服務保障中心,，擔負著海南人民大病不出島的責任擔當,。海口市委市政府高度重視衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展,，始終堅持以人民為中心,，把維護人民群眾健康作為重要的發(fā)展地位。在公共政策制定中向衛(wèi)生健康傾斜,，在財政投入上保證衛(wèi)生健康需求,，加快健康海口建設,。
在深化醫(yī)改方面,，海口市高位推進,，明確頂層設計,、主要目標任務和目標要求。截至2018年5月,，公立醫(yī)院的醫(yī)改目標均已落實,，切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔。
兌現(xiàn)“大病不出島”承諾
為加快彌補海南,、?？谛l(wèi)生事業(yè)發(fā)展短板，促進醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展,，近幾年來?？谑形姓M國內外優(yōu)質資源，主動引資招商,，先后與東南大學附屬中大醫(yī)院,、中南大學湘雅醫(yī)院等簽訂合作協(xié)議。
2017年11月,，上海市第六人民醫(yī)院?？诠强?、糖尿病醫(yī)院揭牌。這一項目從洽談到建設再到運營,，總共用了不到一年時間,，彰顯了海口速度,。?？谑邪堰@一項目作為改革試點，實行法人治理和醫(yī)院管理委員會下的院長負責制,，采取“3+2”政府財政兜底政策,，旨在為全面推進公立醫(yī)院改革起到示范引領作用。
隨后,，上海復旦大學附屬華山醫(yī)院?？谟押煤献麽t(yī)院等3個醫(yī)院項目先后落地，為海南人民,、?？谌嗣裣硎芨哔|量醫(yī)療服務提供了保障。此外,，今年5月,，上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院海口分院正式揭牌運行,，結合?？谥憋w俄羅斯航線的開通，積極開展旅游+康養(yǎng),，提供中醫(yī)康養(yǎng)服務,，目前已經(jīng)接待了大批國外游客。
下一步,，?？谑袑⒗^續(xù)弘揚特區(qū)精神，敢闖敢試敢干,，以健康為根本,，為海口建設國際化濱江濱?；▓@城市提供強大的衛(wèi)生健康保證,。在繼續(xù)深化醫(yī)改的同時，繼續(xù)加快發(fā)展醫(yī)療產(chǎn)業(yè),，重新規(guī)劃全市醫(yī)療衛(wèi)生資源,，出臺海口市醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃更新版，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求,。
