北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮
山西省衛(wèi)生計生委黨組書記,、主任李鳳岐
江蘇省衛(wèi)生計生委副主任李少冬
福建省財政廳黨組成員、省醫(yī)保辦主任詹積富
浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭
上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷
廣東省衛(wèi)生計生委副主任黃飛
?？谑腥嗣裾笔虚L鄧海華
□首席記者 葉龍杰 劉志勇 記者 孫夢 連漪 寧艷陽 金仲夏 郭曉薇 程守勤 劉澤林
特約記者 姚鐵男 郝東亮 王彤 徐兆禮 廖俐珍 圖片由記者張丹攝
北京市衛(wèi)生計生委主任雷海潮
國家統(tǒng)計局針對北京地區(qū)一,、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)最新調(diào)查顯示,，82.2%以上的患者支持北京醫(yī)改,，對醫(yī)療收費(fèi)調(diào)整持肯定態(tài)度的接近84%，對就醫(yī)狀況滿意的超過90%,。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就診患者的調(diào)查結(jié)果更加積極,，對于醫(yī)改的支持度和滿意度超過90%，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意度達(dá)到了99.6%,。
各層面整體發(fā)力
北京醫(yī)藥分開綜合改革,，除了要實(shí)現(xiàn)藥品零加成的目的之外，還融合了整個系統(tǒng)層面的全面改革,。包括中央在京單位,、軍隊(duì)在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)等超過3700家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都參與改革,，實(shí)現(xiàn)了整體推進(jìn),；將所有參與改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號費(fèi)、診療費(fèi)取消,，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級越高,，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)越高,，旨在鼓勵患者盡量從普通門診看起，疑難重癥再找專家,。
實(shí)施藥品陽光采購：第一步,，得到全國31個?。▍^(qū)、市）以省為單位的藥品招標(biāo)采購最新價格,；第二步,，根據(jù)北京市藥品使用的特征和目錄范圍，確定只要是同廠家,、同品規(guī)的藥品,，廠家要為北京市提供全國最低價；第三步,，實(shí)行全國價格聯(lián)動,，只要有最新的更低價格，北京市同步跟進(jìn),；第四步,，所有藥品價格信息、采購信息,、交易信息,，向政府、媒體公開,，實(shí)現(xiàn)可跟蹤,、可監(jiān)督。在政策設(shè)計階段,，預(yù)計藥品價格下降幅度在8.8%左右,，但執(zhí)行下來要好于預(yù)期。
對基本醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目價格進(jìn)行結(jié)構(gòu)性,、有升有降調(diào)整,。北京市今年調(diào)整價格的項(xiàng)目只有435項(xiàng)，但因?yàn)橹饕轻槍﹂L期以來價格較高的項(xiàng)目,，所以取得了良好效果,。在改革啟動之前，醫(yī)保將所有調(diào)價項(xiàng)目和醫(yī)事服務(wù)費(fèi)均納入報銷范圍,。
在改善醫(yī)療服務(wù)方面,，設(shè)計10個方面具體的改進(jìn)舉措。在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面,，特別是在成本和費(fèi)用控制方面采取了一系列措施,，包括處方的自動化前置審核、醫(yī)保部門支付評審,、臨床診療路徑實(shí)施,、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價的引導(dǎo)等綜合舉措。在實(shí)現(xiàn)分級診療方面，推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展,、家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，在收費(fèi)項(xiàng)目、價格信號和醫(yī)療保險報銷政策等方面加強(qiáng)引導(dǎo),。
在醫(yī)療救助方面,，門診救助水平提高10個百分點(diǎn)，住院救助比例提高了50%,，財政還為公立醫(yī)院制定了相應(yīng)的保障政策,。
醫(yī)院回歸功能定位
從總體來看，北京市分級診療建設(shè)成效明顯,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能開始出現(xiàn)新變化,，新的補(bǔ)償機(jī)制開始有效發(fā)揮作用，改善醫(yī)療服務(wù)取得階段性效果,，門診在向社區(qū)集中,，住院服務(wù)在向三級醫(yī)院集中。
一年來,，三級醫(yī)院門診量下降了9.7%,，二級醫(yī)院基本保持平穩(wěn)，一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量上升了16.6%,；主任醫(yī)師診療工作量下降比較明顯,，說明越來越多的患者開始更多地利用普通門診服務(wù)；北京市的平均住院日減少0.7天,，相當(dāng)于過去5年才能夠取得的改革成效,；對3700家醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測表明，總體醫(yī)藥費(fèi)增幅只有4%,；藥品陽光采購一共發(fā)生了755億元的采購規(guī)模,，大約節(jié)省費(fèi)用68億元，三級醫(yī)院藥占比控制在30%,。
北京醫(yī)改實(shí)現(xiàn)了央地和軍地同城聯(lián)動改革,，調(diào)動了各方積極性，不要求醫(yī)院自身承擔(dān)藥品加成收入損失,，也未調(diào)減醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~預(yù)付額度。堅(jiān)持公益導(dǎo)向,，敢于破舊立新,，利用醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的價差等促進(jìn)分級診療，通過“三醫(yī)聯(lián)動”推動綜合改革,。
今年6月30日,，北京,、天津和河北三地聯(lián)合啟動了京津冀醫(yī)用耗材聯(lián)合采購活動，這是今年北京醫(yī)藥分開綜合改革后續(xù)改革“第一槍”,。今后，財政分類補(bǔ)償政策的完善和落實(shí),、加強(qiáng)分級診療制度的建設(shè),、基層衛(wèi)生服務(wù)激勵機(jī)制的健全和完善等改革措施也將進(jìn)一步深入推進(jìn)。
山西省衛(wèi)生計生委黨組書記,、主任李鳳岐
縣域醫(yī)改：著力錘煉“一體化”
在山西省3701萬的總?cè)丝谥?，縣域人口占比達(dá)70%以上。為此,，山西省從體制改革上找出路,，全面實(shí)施縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革，重構(gòu)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。這項(xiàng)改革從2016年試點(diǎn)開始,，在短短兩年內(nèi)，全省119個縣級醫(yī)療集團(tuán)全部掛牌運(yùn)行,；今年步入分類指導(dǎo),、重點(diǎn)突破、全面深化階段,。
破舊立新改革體制機(jī)制
在體制破舊立新方面,，山西省實(shí)現(xiàn)了3個突破：首先是改革辦醫(yī)體制，成立縣（市,、區(qū)）醫(yī)院管委會,，由縣長擔(dān)任主任，醫(yī)管委辦公室設(shè)在縣衛(wèi)生部門,，將過去分散在各部門的政府辦醫(yī),、管醫(yī)職責(zé)，集中到醫(yī)管委履行,。其次是重塑管理體制,，將縣域公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成一個獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán)，形成縣鄉(xiāng)一體,、以鄉(xiāng)帶村,、分工協(xié)作、三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系,，實(shí)現(xiàn)“政事分開,、管辦分離”。同時,，構(gòu)建“三醫(yī)聯(lián)動”體制,，將醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整權(quán)下放到縣,，實(shí)行價格動態(tài)調(diào)整；將醫(yī)保資金打包預(yù)付給醫(yī)療集團(tuán),，按照“總額管理,、結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”原則,，實(shí)行總額預(yù)算,、按月預(yù)撥、年終結(jié)算管理,，結(jié)余資金的40%用于發(fā)展業(yè)務(wù),，60%提高醫(yī)務(wù)人員待遇。
山西省還創(chuàng)新監(jiān)管模式,，賦予醫(yī)療集團(tuán)人事管理,、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、收入分配,、運(yùn)營管理自主權(quán),，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制，考核結(jié)果與職工獎懲和財政補(bǔ)助,、醫(yī)保償付,、薪酬總量掛鉤。創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制,，醫(yī)療集團(tuán)成立人事,、財務(wù)、信息等6個管理中心和醫(yī)學(xué)影像,、臨床檢驗(yàn),、消毒供應(yīng)等6個業(yè)務(wù)中心，實(shí)行統(tǒng)一管理,，提高管理和資源利用效率,。取消縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行政級別，集團(tuán)對人員編制實(shí)行統(tǒng)一管理,、使用,、調(diào)配，所需適宜人才自主招聘,，核準(zhǔn)備案,；全省統(tǒng)一為集團(tuán)招聘人才出臺優(yōu)惠政策。
創(chuàng)新薪酬分配機(jī)制,，按照“兩個允許”,，績效工資總量提升5倍，由醫(yī)療集團(tuán)自主分配,。創(chuàng)新信息化服務(wù)機(jī)制,，醫(yī)療集團(tuán)建立統(tǒng)一信息平臺,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、預(yù)防保健,、醫(yī)療保險,、簽約服務(wù)、分級診療等信息互聯(lián)互通,。創(chuàng)新縱向醫(yī)聯(lián)體幫扶機(jī)制,，做實(shí)做強(qiáng)三級醫(yī)院縱向醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)院對縣級醫(yī)療集團(tuán)幫扶的全覆蓋,。
有升有降體現(xiàn)改革成效
從24個重點(diǎn)監(jiān)測縣的情況來看，山西省縣鄉(xiāng)村一體化改革取得了明顯成效,。實(shí)現(xiàn)了醫(yī)衛(wèi)融合,、醫(yī)養(yǎng)融合，即縣級醫(yī)療集團(tuán)設(shè)立公共衛(wèi)生管理中心,，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)有機(jī)融合,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)。實(shí)現(xiàn)了簽約服務(wù),、預(yù)防為主,、健康扶貧“三促進(jìn)”，“1+1+1+X”簽約團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式落了地,，城鄉(xiāng)居民簽約率達(dá)50.4%,，重點(diǎn)人群達(dá)66.5%；形成縣域分級診療新格局,，縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者同比增長112.2%,；促進(jìn)預(yù)防為主落地，居民電子健康檔案建檔率達(dá)85.6%,，高血壓和2型糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)77.4%,、78%；促進(jìn)健康扶貧政策落了地,，“組團(tuán)式”醫(yī)療精準(zhǔn)幫扶在貧困縣實(shí)現(xiàn)全覆蓋,，并全部建立遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)。
改革還實(shí)現(xiàn)了基層服務(wù)量,、服務(wù)能力,、群眾滿意率“三提升”，縣級醫(yī)院門急診患者次均費(fèi)用,、自付比例,、間接成本“三下降”。更為重要的是改革還促成了“五個轉(zhuǎn)變”,，縣委書記,、縣長由宏觀領(lǐng)導(dǎo)向爭當(dāng)醫(yī)改“施工隊(duì)長”轉(zhuǎn)變,，醫(yī)療行為由粗放式醫(yī)療服務(wù)向節(jié)約型健康管理轉(zhuǎn)變，健康管理由醫(yī)衛(wèi)分散式服務(wù)向整體化,、全生命周期管理轉(zhuǎn)變,，衛(wèi)生人才流動由向上虹吸向人才下沉、服務(wù)基層的方向轉(zhuǎn)變,，群眾看病習(xí)慣由直接往上跑找專家向找家庭醫(yī)生問個明白的診療行為轉(zhuǎn)變,。
江蘇省衛(wèi)生計生委副主任李少冬
短缺藥品：用系統(tǒng)化制度保障供應(yīng)
早在2012年，江蘇省就由多個政府部門聯(lián)合印發(fā)關(guān)于短缺藥品供應(yīng)保障相關(guān)文件,；之后陸續(xù)出臺多項(xiàng)相關(guān)政策,，同時加強(qiáng)政策整合和規(guī)范建設(shè)，對短缺藥品供應(yīng)保障進(jìn)行系統(tǒng)化制度設(shè)計,。近年來,，江蘇省藥品集中采購平臺供應(yīng)率連續(xù)多年保持在96%以上。
構(gòu)建“五位一體”工作格局
2017年9月,，江蘇省衛(wèi)生計生委,、人社廳、經(jīng)信委,、物價局等9部門,，聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)短缺藥品供應(yīng)保障工作的通知》，提出按照“分級應(yīng)對,、分類管理,、會商聯(lián)動、保障供應(yīng)”原則,，進(jìn)一步改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制,。到2020年，建立起比較完善的短缺藥品供應(yīng)保障體系,，形成成熟穩(wěn)定的短缺藥品實(shí)時監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系,，構(gòu)建短缺藥品信息收集、匯總分析,、部門協(xié)調(diào),、分級應(yīng)對、行業(yè)引導(dǎo)“五位一體”工作格局,。
健全短缺藥品供應(yīng)保障部門會商聯(lián)動機(jī)制,。由省衛(wèi)生部門、經(jīng)信委,、財政廳,、人社廳、商務(wù)廳,、國資委,、工商局,、物價局、藥品監(jiān)管局等組成省短缺藥品供應(yīng)保障部門會商聯(lián)動機(jī)制,，明確工作規(guī)則和任務(wù)分工,，共同參與、應(yīng)對并處理短缺藥品供應(yīng)保障問題,。由各設(shè)區(qū)市市級衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)相關(guān)部門,，建立相應(yīng)會商聯(lián)動機(jī)制，綜合評估轄區(qū)內(nèi)藥品短缺信息和應(yīng)對建議,，統(tǒng)籌解決局部性短缺問題,。
完善短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和“清單管理”制度。依托現(xiàn)有省藥品集中采購平臺,，拓展建立全省統(tǒng)一的短缺藥品綜合信息平臺,，監(jiān)測預(yù)警覆蓋醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等需求側(cè)和藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)等供給側(cè)。發(fā)揮國家級短缺藥品監(jiān)測哨點(diǎn)和藥品流通企業(yè)監(jiān)測哨點(diǎn)監(jiān)測職能,，進(jìn)一步完善省、市,、縣三級短缺藥品監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系,，全面實(shí)行短缺藥品信息“每月零報告”制度。省,、市,、縣三級衛(wèi)生部門定期分析、處理和上報短缺藥品監(jiān)測信息,。條件成熟時,，協(xié)同相關(guān)部門，逐步擴(kuò)大監(jiān)測范圍,，連通藥品注冊,、生產(chǎn)供給側(cè)，實(shí)現(xiàn)短缺藥品各環(huán)節(jié)監(jiān)測全覆蓋,。在國家短缺藥品清單的基礎(chǔ)上,，根據(jù)江蘇省臨床用藥需求和各地短缺藥品報送情況，制定形成省《短缺藥品清單》,，實(shí)行動態(tài)管理,，并定期公布相關(guān)信息。
綜合施策保障短缺藥品供應(yīng)
江蘇省提出,，健全藥品分類采購機(jī)制,，進(jìn)一步完善急（搶）救、婦兒?？品菍＠幤?、低價藥品掛網(wǎng)采購政策和詢價采購,、備案采購等方式，對短缺藥品采購開啟綠色通道,，保障藥品臨床供應(yīng),。加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)流通企業(yè)藥品配供情況的監(jiān)管，健全誠信紀(jì)錄和市場清退制度,，強(qiáng)化定期考核評價和責(zé)任約談制度,，對不履行合同擅自漲價或供應(yīng)不及時的藥品生產(chǎn)流通企業(yè)依法從嚴(yán)處理。
對列入國家和省《短缺藥品清單》的藥品,，及時梳理江蘇省具有生產(chǎn)資質(zhì)的企業(yè)信息,，力爭在短缺藥品方面盡快形成省內(nèi)生產(chǎn)能力，組織相關(guān)企業(yè)應(yīng)急生產(chǎn),，加大藥品供給,。出臺鼓勵政策，支持相關(guān)企業(yè)技術(shù)改造升級,，引導(dǎo)其參加國家短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn),、罕見病用藥優(yōu)先研發(fā)和小品種藥物集中生產(chǎn)基地項(xiàng)目，推動相關(guān)企業(yè)履行社會責(zé)任,。
按照“政府主導(dǎo),、企業(yè)配合、地方參與,、醫(yī)院協(xié)同”的原則,，在省、設(shè)區(qū)市和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級建立短缺藥品儲備制度,，對臨床必需且不可替代的短缺藥品和存在短缺風(fēng)險的急（搶）救藥品進(jìn)行定量儲備,，最大限度地滿足臨床用藥需求。省級層面,，重點(diǎn)對全省層面發(fā)生嚴(yán)重短缺藥品進(jìn)行儲備,；設(shè)區(qū)市級層面，重點(diǎn)對存在短缺風(fēng)險的急（搶）救藥品（省級儲備以外）進(jìn)行儲備,，確保急（搶）救藥品在轄區(qū)出現(xiàn)短缺時,，能夠第一時間保障供應(yīng)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面,，重點(diǎn)對存在短缺風(fēng)險,、臨床必需且不可替代的藥品進(jìn)行動態(tài)替換儲備，確保必要的庫存量,，盡量避免突發(fā)性短缺情況的發(fā)生,。
福建省財政廳黨組成員、省醫(yī)保辦主任詹積富
醫(yī)保管理：形成合力重拳出擊
福建省作為全國首批綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，省委,、省政府高度重視醫(yī)改工作,，2015年年初出臺《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》，明確了福建省醫(yī)保管理體制的改革思路：即2015年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）政策一體化和基金設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌,；2016年實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“三保合一”,。
切實(shí)增進(jìn)百姓福祉
2016年1月,，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，要求各省在2016年年底前,，實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)醫(yī)保制度的“六統(tǒng)一”,。福建省在此之前已經(jīng)完成了“五統(tǒng)一”，只有“統(tǒng)一基金管理”任務(wù)有待完成,。這一項(xiàng)任務(wù)涉及兩項(xiàng)醫(yī)保制度的合并和機(jī)構(gòu)職能整合,，是體制機(jī)制改革的硬任務(wù)。福建省分析了全省醫(yī)保管理體制現(xiàn)狀,，認(rèn)為應(yīng)盡可能整合分散在各部門涉及醫(yī)保的職能,，才能充分發(fā)揮醫(yī)保整體作用。在此項(xiàng)改革中,，三明市為福建省提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn),。
2012年，三明市啟動綜合醫(yī)改,，總體平穩(wěn)推進(jìn),，三明率先選擇的就是進(jìn)行醫(yī)保體制改革,。三明的醫(yī)保體制改革模式,，歷經(jīng)多年改革實(shí)踐，證明效果良好,。為此,，福建省總結(jié)借鑒三明醫(yī)保改革經(jīng)驗(yàn)，從整合醫(yī)保整體職能入手,，全面推進(jìn)醫(yī)保管理體制改革,。
當(dāng)前，福建省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在同一個醫(yī)療保障系統(tǒng)里面運(yùn)行,，用藥,、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等都一樣，不同醫(yī)保制度間的落差正在縮小,。同時,，隨著醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)保統(tǒng)一管理工作的推進(jìn)，在全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店里,，老百姓都可以實(shí)現(xiàn)直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算,，看病的體驗(yàn)感和獲得感由此提升。從這些方面而言,，醫(yī)改切實(shí)增進(jìn)了老百姓的福祉,。
把醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值提起來
當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)尚存在不合理之處,，其中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的收入僅占1/5,，少有超過1/4的。在這方面,，改革急須調(diào)整,。
怎么調(diào)整？最有效手段就是把藥品耗材的直接成本降下來,，把醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值提起來,，進(jìn)而調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用收入結(jié)構(gòu)，堵住不應(yīng)有的浪費(fèi),。如果按照這個方向做,，在總的看病費(fèi)用沒有大幅度增長甚至略有下降的情況下，仍然可以讓醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇大幅提升,。我認(rèn)為,，醫(yī)務(wù)人員的價值是很高的，不可以用價格來衡量,，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上,，把醫(yī)務(wù)人員的待遇提高3倍到5倍都不為過。
浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭
最多跑一次：打造優(yōu)質(zhì)資源下沉升級版
浙江以“雙下沉,、兩提升”為主要抓手,，著力構(gòu)建城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通、均衡發(fā)展新格局,。其中,，“雙下沉”是指醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉,，“兩提升”是指縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升,、群眾滿意率提升。從2013年試點(diǎn)開始,，目前浙江省“雙下沉,、兩提升”模式已進(jìn)入長效機(jī)制建設(shè)階段。
分級診療秩序初現(xiàn)端倪
浙江省將城市三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源和縣級醫(yī)院進(jìn)行緊密合作,，帶動縣域醫(yī)療服務(wù)水平提升,。同時，打通醫(yī)療服務(wù)鏈條，推進(jìn)有序的分級診療制度建設(shè),。這項(xiàng)工作得到浙江省委,、省政府的高度重視，每年召開專題會議,，推動改革的持續(xù)深化,。
為做好頂層設(shè)計，浙江省出臺了一系列促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉政策文件,，明確任務(wù)要求,、制定考核標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)立項(xiàng)目資金,、完善督導(dǎo)機(jī)制,。目前已有54家城市三甲醫(yī)院與122家縣級醫(yī)院合作辦醫(yī)，形成緊密型醫(yī)聯(lián)體,，建立管理,、人才、技術(shù),、學(xué)科,、信息、資金和文化紐帶,。每家緊密合作的縣級醫(yī)院平均約有10位上級醫(yī)院專家長期入駐,，開展手術(shù)、帶教,、科室建設(shè)和管理等工作,；全省每年有2000多名上級醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)駐縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
這一舉措實(shí)施后,，浙江省縣級醫(yī)院服務(wù)能力加強(qiáng)，縣域內(nèi)就診率從2013年的67%提高到2017年的85.8%,。城市醫(yī)院門急診量增幅顯著放緩,，從2013年的7.19%下降至2017年的0.67%,，個別省級醫(yī)院門急診量減少了5.38%,。全省雙向轉(zhuǎn)診量年均增幅為40%，2017年達(dá)52.5萬人次,；省,、市大醫(yī)院就醫(yī)秩序趨于好轉(zhuǎn)，全省基層就診率提高了3個百分點(diǎn),，2017年達(dá)到52%,；三甲醫(yī)院正加快向診治疑難雜癥、開展科研、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的功能定位回歸,。
縣域醫(yī)共體是新突破口
在此基礎(chǔ)上,，浙江省提出以縣域醫(yī)共體建設(shè)為新突破口，加快探索構(gòu)建新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,。在11個市各選擇1個縣（市,、區(qū)）開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作，打造升級版“雙下沉,、兩提升”,。
在加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系創(chuàng)新方面，通過構(gòu)建整合型服務(wù)體系,，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營,，提供一體化服務(wù)。做到“三統(tǒng)一,、三統(tǒng)籌,、三強(qiáng)化”，即統(tǒng)一機(jī)構(gòu)設(shè)置,、人員招聘,、資源配置，統(tǒng)籌財務(wù)管理,、醫(yī)保支付,、信息共享，強(qiáng)化分級診療,、家庭醫(yī)生簽約,、公共衛(wèi)生服務(wù)。11個試點(diǎn)縣（市,、區(qū)）把39家縣級醫(yī)院和170家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化整合成27個醫(yī)共體,，通過創(chuàng)新服務(wù)體系讓縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從原來的“單打獨(dú)斗”變?yōu)楝F(xiàn)在的“一家人”。
通過醫(yī)?？傤~預(yù)算打包付費(fèi),，醫(yī)療技術(shù)和藥品耗材結(jié)構(gòu)調(diào)整，及人事薪酬制度的改革等,，推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制創(chuàng)新,；促進(jìn)醫(yī)院與基層整合、醫(yī)療與預(yù)防融合,、醫(yī)療與醫(yī)保結(jié)合,，提升縣域綜合醫(yī)改水平，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公益性,，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。在加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新方面,，以浙江省“最多跑一次”的改革行動為引領(lǐng),，優(yōu)化服務(wù)流程，創(chuàng)新診療模式,，讓老百姓看病就醫(yī)“近跑”“少跑”“不跑”,，讓更多常見病、多發(fā)病患者留在縣鄉(xiāng),。
試點(diǎn)以來,，基層衛(wèi)生人才招不進(jìn)、下不來,、留不住的難題有所緩解,；基層醫(yī)療服務(wù)能力開始提升，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)的一類,、二類手術(shù)逐步恢復(fù),；越來越多的群眾開始選擇在家門口看病就醫(yī)，基層首診,、分級診療的有序就醫(yī)秩序正在形成,。基層門急診人次同比增長14.8%,，基層出院人次同比增長36.7%,。浙江省將繼續(xù)緊扣分級診療制度建設(shè)的核心要求，推動衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量高水平發(fā)展,。
上海市衛(wèi)生計生委主任鄔驚雷
薪酬改革：以考核為核心,，以動態(tài)促增長
在深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度,，歷來是各方公認(rèn)的硬骨頭,。去年2月，上海市所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部推開醫(yī)藥分開綜合改革,，進(jìn)而啟動薪酬制度改革,。
把握行業(yè)特點(diǎn)，兼顧地區(qū)現(xiàn)實(shí)
上海市提出,，人才培養(yǎng)周期長,、社會責(zé)任重、職業(yè)風(fēng)險高,、技術(shù)難度大,、工作時間長,、勞動強(qiáng)度高是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的基本特點(diǎn),。同時,，當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體薪酬位居社會各行業(yè)中等水平，醫(yī)生的職業(yè)薪酬居于行業(yè)前列,，也是我國面臨的基本社會現(xiàn)實(shí),。
在一定區(qū)域內(nèi)開展行業(yè)薪酬制度改革，必須兼顧行業(yè)特點(diǎn)和地區(qū)現(xiàn)實(shí),。根據(jù)相關(guān)調(diào)查,，上海市醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為15.1，在全國位居前列,，明顯高于美國,、英國醫(yī)師擔(dān)負(fù)的日均5人次～7人次，及我國香港地區(qū),、臺灣地區(qū)醫(yī)師擔(dān)負(fù)的4人次～5人次,。但通過購買力轉(zhuǎn)換的可比收入，上海市醫(yī)師的收入僅為相關(guān)國家和地區(qū)醫(yī)師收入的1/4～1/2,。
鑒于卓越全球城市的發(fā)展定位,，上海以建設(shè)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新中心和亞洲醫(yī)學(xué)中心的高度，來定位行業(yè)發(fā)展方向,、謀劃薪酬制度改革,。以公立醫(yī)院薪酬制度改革為切入點(diǎn)，落實(shí)公立醫(yī)院績效工資分配自主權(quán),，旨在提升醫(yī)學(xué)人才待遇,，完善人才激勵機(jī)制，打造一支品質(zhì)高尚,、醫(yī)術(shù)精湛,、服務(wù)優(yōu)良的人才隊(duì)伍。
上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多,，等級劃分和隸屬關(guān)系復(fù)雜,，須根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位和所承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的不同，合理確定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體和分級分類薪酬水平,。還要考慮疾病預(yù)防控制體系,、急救體系等不同的行業(yè)特點(diǎn),，建立不同體系之間薪酬水平的合理梯度關(guān)系,。同時，依托不同的辦醫(yī)主體,，在公立醫(yī)院等機(jī)構(gòu)內(nèi)部,，指導(dǎo)建立不同崗位間合理的分配制度,，保證醫(yī)、藥,、護(hù),、技之間的合理關(guān)系,，實(shí)現(xiàn)薪酬分配向特殊崗位和人才傾斜。
目前,，上海市已依據(jù)上述原則,，完成急救體系的薪酬制度改革，今年年內(nèi)將完成疾控體系薪酬制度改革,。
合理確定改革路徑和方法
上海市明確,，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度改革的主要內(nèi)容和目標(biāo)，包括優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu),、合理確定公立醫(yī)院薪酬水平,、推進(jìn)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬改革、落實(shí)公立醫(yī)院績效工資分配自主權(quán),、健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機(jī)制等,。做好頂層設(shè)計，分行業(yè)分類推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革,。
在構(gòu)建薪酬制度改革測算模型時,，上海市采用“4411”模式，通過與國內(nèi)外行業(yè)間和同行業(yè)的全面比較,，并設(shè)置不同的參考權(quán)重,，綜合、全面確定公立醫(yī)院的薪酬改革目標(biāo)值,。其中,，國際行業(yè)水平、上海市事業(yè)單位行業(yè)收入水平兩項(xiàng)參考值的權(quán)重分別占40%,，全國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)收入水平,、上海市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)收入水平兩項(xiàng)參考值的權(quán)重分別占10%。由于市屬三級醫(yī)院在醫(yī)療,、帶教,、科研方面要求高、強(qiáng)度大,，給予額外激勵額度,。
上海市在“4411”的測算模型下，以全市公立醫(yī)院2016年度的薪酬水平為底線,，合理確定2017年的增長率,；并以此為基礎(chǔ)，在全市所有公立醫(yī)院推開薪酬制度改革,。針對部分特殊?？漆t(yī)院等薪酬水平較低的公立醫(yī)院，上海保證其獲得全市三甲醫(yī)院的平均薪酬水平,。
上海市建立了以考核為核心的動態(tài)增長機(jī)制,，保證醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)薪酬水平的合理增長,。由衛(wèi)生、人社,、財政,、發(fā)改,、醫(yī)保等部門聯(lián)合成立公立醫(yī)院績效考核評價小組,，按照公立醫(yī)院管理體制，對各級辦醫(yī)主體的辦醫(yī)成效進(jìn)行考核評價,。由上海市人社,、財政部門根據(jù)年度考核評價結(jié)果，結(jié)合全市績效工資整體增幅,，綜合考慮醫(yī)院運(yùn)營收支情況和事業(yè)發(fā)展需要,，確定市、區(qū)公立醫(yī)院整體績效工資水平的增量,。
在公立醫(yī)院內(nèi)部,，建立激勵約束相結(jié)合的薪酬分配制度。由各辦醫(yī)主體兼顧機(jī)構(gòu)功能定位,、公益性,、醫(yī)改重要舉措等要素，確定各公立醫(yī)院的績效工資總量,。公立醫(yī)院內(nèi)部分配要堅(jiān)持兩個導(dǎo)向,，向緊缺專業(yè)醫(yī)師傾斜，保證綜合性醫(yī)院內(nèi)兒科,、急診,、病理等緊缺專業(yè)醫(yī)師的薪酬水平不低于全院醫(yī)師平均薪酬水平；向低年資醫(yī)師傾斜,，保證初級職稱醫(yī)師的薪酬水平不低于全院平均薪酬水平,。
廣東省衛(wèi)生計生委副主任黃飛
強(qiáng)基層：一類財政供給，二類事業(yè)管理
近年來,，廣東省從改革發(fā)展全局的高度,，硬件軟件一起抓，強(qiáng)基層,、補(bǔ)短板,，大力提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，夯實(shí)分級診療基礎(chǔ),。與之配套的一系列強(qiáng)基層舉措也重磅頻出,，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)排位領(lǐng)先的廣東省正在走出強(qiáng)基層才是硬道理的醫(yī)改之路。
針對問題“見招拆招”
當(dāng)前,，基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的主要問題在于機(jī)制不全,、隊(duì)伍不穩(wěn),、活力不強(qiáng)。廣東省針對這些問題“見招拆招”,，主要表現(xiàn)為：
強(qiáng)化總體頂層設(shè)計,，建立長效機(jī)制。廣東省針對基層醫(yī)改出臺了一系列政策,，近期出臺的兩個重要文件是2016年印發(fā)的《關(guān)于建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省的決定》和2017年印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的意見》,，這兩個文件都由省委直接發(fā)出，同時出臺包括健康扶貧等十方面的配套文件,。
強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施投入與建設(shè),，軟硬兼施，建立穩(wěn)定的基層隊(duì)伍,。從2016年起,，省財政3年統(tǒng)籌安排112億元，重點(diǎn)支持縣級公立醫(yī)院關(guān)鍵設(shè)備購置,、遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)等項(xiàng)目,。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，省衛(wèi)生部門和省財政廳具體提出11項(xiàng)主要任務(wù),。為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo),，2017年至2019年，廣東各級財政將投入500億元,，重點(diǎn)投向粵東西北地區(qū)縣及縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),、人才隊(duì)伍建設(shè)、改善基層服務(wù)模式等,，特別是縣級醫(yī)院建設(shè),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和婦女兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。
實(shí)施靈活政策,，激發(fā)基層活力,。從2017年1月開始，廣東省允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在保持公益一類性質(zhì)不變的情況下,，實(shí)行公益一類財政供給,、公益二類事業(yè)單位管理，人員實(shí)行縣招縣管鎮(zhèn)用,，突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平,，績效工資總量不予限制。
深入推進(jìn)分級診療,。從2017年起,，廣東省為每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置2個全科醫(yī)生特設(shè)崗位，除享受單位發(fā)放的績效工資和各項(xiàng)津補(bǔ)貼外，省財政給予每崗每年補(bǔ)助6萬元,。深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)明確,，要讓全科醫(yī)生的薪酬是同級專科醫(yī)生的1.5倍以上,。下一步,，廣東將增設(shè)全科醫(yī)生職稱系列，職稱評審上向全科醫(yī)生傾斜,。
實(shí)現(xiàn)“一上一下”是關(guān)鍵
“十三五”期間,，廣東省的重點(diǎn)是要把已經(jīng)出臺的文件落實(shí)好，徹底改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面貌,，補(bǔ)齊建設(shè)和能力兩塊軟硬件短板,，關(guān)鍵就是做到“一上一下”,?！耙幌隆奔醋龅劫Y源真正下沉，“一上”則體現(xiàn)在基層的診療數(shù)量和質(zhì)量能夠上得去,。
從目前情況看,，廣東基本實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施顯著改善，服務(wù)能力明顯提升,，服務(wù)格局更加科學(xué)合理?，F(xiàn)在廣東省72%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能開展手術(shù)包括部分二級手術(shù)，50%左右的診療量在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成,，比上年提升5個百分點(diǎn),。此外，廣東將縣域內(nèi)住院率作為考核各地黨委政府的一個重要指標(biāo),，全省的縣域內(nèi)住院率逐年提升,，2017年達(dá)到82.4%，比上年提升3.8個百分點(diǎn),。廣東希望能夠?qū)⒔衲甑目h域內(nèi)住院率提高到85%以上,，并通過縣域內(nèi)的住院率具體分析、精準(zhǔn)施策,，對不同的縣提出一對一式的補(bǔ)短板舉措,。
海口市人民政府副市長鄧海華
海南新政：用?？谒俣?，體現(xiàn)省會擔(dān)當(dāng)
在國家賦予海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)改革開放新使命的時代背景下，?？谑袑⑷婕涌旖】岛,？诮ㄔO(shè)，深化醫(yī)療服務(wù)改革，提升醫(yī)療技術(shù)能力,，健全完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，加大力度引進(jìn)國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓?？谡嬲蔀椤敖】祶u”的領(lǐng)頭羊,。
做好全省醫(yī)療保障支點(diǎn)
今年是我國改革開放40周年，也是海南建省辦經(jīng)濟(jì)特區(qū)30周年,。4月13日,，習(xí)近平總書記出席海南建省辦特區(qū)30周年大會，代表黨中央鄭重宣布,，全力支持海南全島建設(shè)自由貿(mào)易特區(qū),。隨后出臺的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于支持海南全面深化改革開放的指導(dǎo)意見》提出，要把海南打造成全面開放改革的試驗(yàn)區(qū),、國際旅游消費(fèi)中心,、國家重大戰(zhàn)略服務(wù)保障區(qū)。當(dāng)前,，海南人民正在學(xué)習(xí)總書記講話精神,，全力推進(jìn)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)和自由貿(mào)易港建設(shè)。
?？谧鳛楹Ｄ系氖鞘?，是海南的政治、文化,、經(jīng)濟(jì)中心,，常住人口227萬人，占全省1/4,，也是國家“一帶一路”倡議重要的支點(diǎn)城市,。海口具有良好的生態(tài)環(huán)境,，空氣質(zhì)量在全國74個城市中連續(xù)五年排名全國第一,。
海口還是全省的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障中心,，擔(dān)負(fù)著海南人民大病不出島的責(zé)任擔(dān)當(dāng),。海口市委市政府高度重視衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展,，始終堅(jiān)持以人民為中心,，把維護(hù)人民群眾健康作為重要的發(fā)展地位。在公共政策制定中向衛(wèi)生健康傾斜,，在財政投入上保證衛(wèi)生健康需求,，加快健康海口建設(shè)。
在深化醫(yī)改方面,，?？谑懈呶煌七M(jìn)，明確頂層設(shè)計,、主要目標(biāo)任務(wù)和目標(biāo)要求,。截至2018年5月，公立醫(yī)院的醫(yī)改目標(biāo)均已落實(shí),，切實(shí)減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān),。
兌現(xiàn)“大病不出島”承諾
為加快彌補(bǔ)海南、?？谛l(wèi)生事業(yè)發(fā)展短板,，促進(jìn)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，近幾年來?？谑形姓M(jìn)國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)資源,，主動引資招商，先后與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院等簽訂合作協(xié)議,。
2017年11月,，上海市第六人民醫(yī)院?？诠强啤⑻悄虿♂t(yī)院揭牌,。這一項(xiàng)目從洽談到建設(shè)再到運(yùn)營,，總共用了不到一年時間，彰顯了?？谒俣?。海口市把這一項(xiàng)目作為改革試點(diǎn),，實(shí)行法人治理和醫(yī)院管理委員會下的院長負(fù)責(zé)制,，采取“3+2”政府財政兜底政策，旨在為全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革起到示范引領(lǐng)作用,。
隨后,，上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院海口友好合作醫(yī)院等3個醫(yī)院項(xiàng)目先后落地,，為海南人民,、海口人民享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)提供了保障,。此外,，今年5月，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院海口分院正式揭牌運(yùn)行,，結(jié)合?？谥憋w俄羅斯航線的開通，積極開展旅游+康養(yǎng),，提供中醫(yī)康養(yǎng)服務(wù),，目前已經(jīng)接待了大批國外游客。
下一步,，?？谑袑⒗^續(xù)弘揚(yáng)特區(qū)精神，敢闖敢試敢干,，以健康為根本,，為海口建設(shè)國際化濱江濱?；▓@城市提供強(qiáng)大的衛(wèi)生健康保證,。在繼續(xù)深化醫(yī)改的同時，繼續(xù)加快發(fā)展醫(yī)療產(chǎn)業(yè),，重新規(guī)劃全市醫(yī)療衛(wèi)生資源,，出臺海口市醫(yī)療衛(wèi)生健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃更新版,，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,。
