北京協(xié)和醫(yī)院 段文利 王怡 朱斌 2007年11月21日,，美國(guó)媒體評(píng)出了近15年來美國(guó)九大醫(yī)療事故：誤將好腿切除,、腦部被錯(cuò)誤開刀、錯(cuò)摘生殖器,、將腎當(dāng)成膽囊摘除 搞錯(cuò)血型奪人性命,、醒著手術(shù)致病人自殺、牽引器落在患者腹內(nèi),、生殖醫(yī)院錯(cuò)用精子,、誤切患者雙乳。大家會(huì)驚奇地發(fā)現(xiàn)，上述醫(yī)療事故多數(shù)表現(xiàn)在搞錯(cuò)手術(shù)部位等低級(jí)錯(cuò)誤,，病人安全遭遇嚴(yán)峻考驗(yàn),。 在此壓力之下，世界衛(wèi)生組織（WHO）通過“全球病人安全聯(lián)盟”于 2008年6月發(fā)起主題為“加強(qiáng)手術(shù)管理,、確保手術(shù)安全”的第二屆全球病人安全挑戰(zhàn)活動(dòng),。同年出臺(tái)的衛(wèi)生部2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案又明確提出了中國(guó)的“病人安全的八項(xiàng)目標(biāo)”。至此,，“病人安全”受到了前所未有的關(guān)注,。 北京協(xié)和醫(yī)院在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、確保病人安全方面有什么新動(dòng)作,、新舉措呢？記者在采訪中了解到,，該院近期圍繞病人安全“做文章”,，在機(jī)制上創(chuàng)新性地成立了醫(yī)務(wù)處病人安全辦公室，通過建立并推行不良事件主動(dòng)上報(bào)制度,、試行手術(shù)安全核對(duì)制度和醫(yī)生工作站高危藥品警示系統(tǒng)等舉措,，為防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障病人安全構(gòu)筑了堅(jiān)固防線,。 手術(shù)安全核對(duì)表—— 正確的病人,、正確的部位、正確的術(shù)式 早上八點(diǎn)剛過,，麻醉科交班會(huì)結(jié)束,，麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士分頭扎進(jìn)自己主管的手術(shù)室開始了一天緊張的工作,。病人張女士被推進(jìn)北京協(xié)和醫(yī)院三層手術(shù)室第8號(hào)間,。今天，她將因左側(cè)甲狀腺癌接受甲狀腺切除手術(shù),。這時(shí),，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士一齊走到病人床邊,，麻醉醫(yī)師手里拿著一張表格開始提問,，內(nèi)容涉及病人姓名、性別,、年齡,、病案號(hào)、手術(shù)方式,、知情同意,、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、病人過敏史,、術(shù)前備血等,，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)后也一一回答,。手術(shù)醫(yī)師在張女士左側(cè)頸部開始劃線,。 上述一問一答的內(nèi)容來自一張《手術(shù)安全核對(duì)表》。原來,，由王以朋副院長(zhǎng)親自簽署的《手術(shù)安全核對(duì)規(guī)定》將于今年4月10日在北京協(xié)和醫(yī)院開始運(yùn)行,，目前是試運(yùn)行階段。按照安全核對(duì)規(guī)定,，張女士的手術(shù)團(tuán)隊(duì)要在實(shí)施麻醉前,、手術(shù)開始前、病人離室前等三個(gè)時(shí)段完成三次完整的核對(duì)工作,，即使在張女士這樣僅半個(gè)小時(shí)的手術(shù)時(shí)間內(nèi),，手術(shù)團(tuán)隊(duì)也必須“Time out”，暫停手中工作,，專心進(jìn)行核對(duì),，約占到5分鐘的問答“一個(gè)都不能少”。核對(duì)的關(guān)鍵是保證“正確的病人,、正確的部位和正確的術(shù)式”,。
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據(jù)了解，協(xié)和是全國(guó)較早,、北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中率先執(zhí)行手術(shù)安全核對(duì)的醫(yī)院,。該院醫(yī)務(wù)處孫陽處長(zhǎng)說，協(xié)和出臺(tái)手術(shù)安全核對(duì)規(guī)定是為了積極響應(yīng)WHO在全球推行的外科安全檢查流程——手術(shù)安全核對(duì)表以及衛(wèi)生部關(guān)于病人安全的相關(guān)要求,。由醫(yī)務(wù)處牽頭,，在麻醉科、手術(shù)室和手術(shù)科室的大力配合下,，經(jīng)醫(yī)院手術(shù)委員會(huì)討論通過的“協(xié)和規(guī)定”和核對(duì)表格,，在保留原則和精髓的前提下，對(duì)WHO給出的統(tǒng)一表格進(jìn)行了本土化和簡(jiǎn)約化修訂,，至少減少了1/3的問答,，最大限度地突出了我院既保障病人安全、又方便臨床操作的管理理念,。 麻醉科主任黃宇光教授說,，北京協(xié)和醫(yī)院在手術(shù)安全管理方面既往有相當(dāng)嚴(yán)格的制度規(guī)范，如病人查對(duì)制度,、手術(shù)物品查對(duì)制度,、安置體位查對(duì)制度、物品清點(diǎn)細(xì)則、輸血查對(duì)和巡回護(hù)士職責(zé)等一系列制度,，均從制度層面上極大地降低了出現(xiàn)問題的幾率,。但是制度不夠簡(jiǎn)潔，核對(duì)職責(zé)分散在各方,，各自為陣,，尤其是缺乏手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士三方面的有效溝通,，容易出現(xiàn)互相依賴和推卸,，存在安全漏洞和事故隱患。而新的規(guī)定更加強(qiáng)調(diào)了手術(shù)團(tuán)隊(duì)的整體協(xié)調(diào)配合和協(xié)同認(rèn)知,，避免了低級(jí)錯(cuò)誤的發(fā)生,。 《北京協(xié)和醫(yī)院手術(shù)安全核對(duì)規(guī)定》共8條，清晰地規(guī)定了核對(duì)的內(nèi)容和步驟,。還規(guī)定核對(duì)表必須在手術(shù)醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方確認(rèn)簽字后才能生效并且存入病案，醫(yī)務(wù)處定期就核對(duì)情況進(jìn)行抽查,，結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效考核掛鉤。 2009年1月14號(hào)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道,，來自8家醫(yī)院包括7000多名病人的手術(shù)安全核對(duì)表測(cè)試研究的初步結(jié)果顯示,，在實(shí)施手術(shù)安全核對(duì)表以后，病人的死亡率,、并發(fā)癥發(fā)生率,、手術(shù)部位感染發(fā)生率和因手術(shù)不成功所致的二次手術(shù)幾率顯著降低。此外,，數(shù)據(jù)還顯示,，該手術(shù)安全核對(duì)表對(duì)于低收入地區(qū)手術(shù)病人安全的貢獻(xiàn)強(qiáng)度亦更加明顯。 黃宇光說,，“毫無疑問,，WHO的手術(shù)安全核對(duì)表對(duì)如何提高手術(shù)安全提供了一種重要的選擇，有望成為臨床醫(yī)生的有力工具,，通過減少不必要的死亡和并發(fā)癥來改善手術(shù)的安全性,。因?yàn)橹挥兄贫然拍茴A(yù)防或減少錯(cuò)誤的發(fā)生，只有簡(jiǎn)潔高效的制度才有可能得到有效的執(zhí)行”,。${FDPageBreak} 高危藥物警示——給“打盹”的醫(yī)生提個(gè)醒早上九點(diǎn),，各病房查房完畢，住院醫(yī)師開始在醫(yī)生工作站下醫(yī)囑,。輸入劑量環(huán)磷酰胺400毫克后,，電腦屏幕上跳出一個(gè)對(duì)話框，“環(huán)磷酰胺單次給藥最大劑量為200毫克，您確定要給這樣的劑量嗎,？”,，醫(yī)生看到后立即選擇了“重新修正劑量”按鈕修改了自己的醫(yī)囑。 這位住院醫(yī)遇到的提示是由病房醫(yī)生工作站“高危藥物單次最大劑量警示系統(tǒng)”發(fā)出的,，是為防范臨床醫(yī)生單次給藥劑量誤超量的提醒服務(wù),。上面提到的環(huán)磷酰胺是醫(yī)院認(rèn)定的200余種高風(fēng)險(xiǎn)藥物中的一種。電腦在程序里預(yù)先設(shè)置了單次給藥的“警示劑量”值,，當(dāng)醫(yī)師開具的單次給藥劑量大于該“警示劑量”時(shí),，系統(tǒng)會(huì)彈出“警示對(duì)話框”提示醫(yī)生注意給藥劑量是否正確。醫(yī)生可以選擇“確認(rèn)劑量正確”按鈕完成醫(yī)囑下達(dá)或選擇“重新修正劑量”按鈕修改醫(yī)囑,。這一系統(tǒng)是由北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,、藥劑科和信息中心經(jīng)過半年時(shí)間的醞釀聯(lián)合推出并于近期試運(yùn)行的。 由于近年來與藥物有關(guān)的醫(yī)療差錯(cuò)不斷見諸于國(guó)內(nèi)外報(bào)道,，如誤將長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射導(dǎo)致患者死亡,、誤將無菌注射用水當(dāng)作生理鹽水靜脈輸入導(dǎo)致患者腎衰、大劑量注射環(huán)磷酰胺導(dǎo)致患者死亡等,。北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在中國(guó)大陸地區(qū)率先提出“高危藥品”概念——這些藥品出現(xiàn)的差錯(cuò)可能并不多見,，但一旦使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或危及生命，最常見的錯(cuò)誤是劑量錯(cuò)誤和給藥途徑錯(cuò)誤,。如卡鉑和順鉑兩種化療藥一字之差劑量差十倍,，極易發(fā)生差錯(cuò)。 由于高危藥品的差錯(cuò)主要發(fā)生在醫(yī)生開具處方,、錄入醫(yī)囑,、護(hù)士給藥、藥師調(diào)劑藥品等環(huán)節(jié),，因此,，如何從機(jī)制上為醫(yī)生、護(hù)士,、藥師等創(chuàng)造安全的用藥環(huán)境,，提升高危藥品的安全性，成了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的重要內(nèi)容,?；谶@樣的考慮， 北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科根據(jù)美國(guó)ISMP2008年最新修定的高危藥品目錄,，結(jié)合該院實(shí)際用藥品種及分類,，整理出臺(tái)協(xié)和的高危藥品目錄，包括靜脈用腎上腺素受體19類并在全院公示,。在2007年北京藥學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)研究課題的支持下,，由北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,、藥劑科和信息中心三家共同承擔(dān)了病房醫(yī)生工作站“高危藥物警示系統(tǒng)”的設(shè)計(jì)，目前已完成的是第一階段“藥品單次最大劑量警示”,，隨后還要從“給藥途徑警示”等角度予以完善,。藥劑科還定期以《藥品時(shí)訊》方式在院內(nèi)網(wǎng)上及時(shí)公布醫(yī)院高危藥物相關(guān)情況及國(guó)外相關(guān)信息，以提高全院醫(yī)務(wù)人員安全用藥的警惕性,。${FDPageBreak} 藥劑科梅丹主任介紹說,，協(xié)和目前這套高危藥物警示系統(tǒng)是開放性的，僅僅是為了給臨床醫(yī)生一個(gè)參考提示,，不具有任何強(qiáng)制性,。由于臨床情況復(fù)雜多變，系統(tǒng)提出警示并不代表醫(yī)囑有錯(cuò)誤,，系統(tǒng)未提出警示也不代表醫(yī)囑一定正確,。下達(dá)醫(yī)囑的最終權(quán)力在醫(yī)生。此外,，醫(yī)院工作人員可以根據(jù)自己的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)提出對(duì)警示內(nèi)容的修改建議,，通過院內(nèi)網(wǎng)下載并填寫《高危藥物警示系統(tǒng)修訂申請(qǐng)表》。報(bào)請(qǐng)相關(guān)臨床科室,、藥劑科,、醫(yī)務(wù)處、信息中心審核,，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織專家會(huì)商,。提出的增設(shè)高危藥品或?qū)未巫畲髣┝康漠愖h等經(jīng)審核同意后由信息中心對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)作出修正。不良事件主動(dòng)報(bào)告和分析——鼓勵(lì)你主動(dòng)說出來 讓醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告自己的差錯(cuò)失誤,，這是聽起來很難的一件事。有了失誤和差錯(cuò),，要受到批評(píng),、扣獎(jiǎng)金等處罰。自己主動(dòng)認(rèn)錯(cuò),，不等于自領(lǐng)處罰嗎? 可是在北京協(xié)和醫(yī)院,，主動(dòng)報(bào)告的現(xiàn)象并不罕見。病人安全辦公室成立以來,，先后設(shè)立了紙質(zhì),、網(wǎng)上、電話,、傳真等方式方便大家報(bào)告,，目前已經(jīng)受理了來自臨床的40余起主動(dòng)上報(bào)。工作人員得到報(bào)告后,，主動(dòng)與報(bào)告人聯(lián)系,，了解情況,，作出初步分析，必要時(shí)組織專家論證會(huì),，提出改進(jìn)建議,，然后反饋給臨床。隨著“病人安全” 文化理念在協(xié)和的深入,，病人安全辦公室甚至組織了相關(guān)職能部門的會(huì)議,，以應(yīng)對(duì)“海量”信息上報(bào)之后的分類處理辦法與機(jī)制。 不良事件的主動(dòng)上報(bào)無疑是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的“對(duì)癥良藥”,，但是怎樣調(diào)動(dòng)臨床積極性,，讓大家都參與到這里面來呢？孫陽處長(zhǎng)介紹說,，我們從2007年就開始鼓勵(lì)大家報(bào)告隱患和差錯(cuò),，努力做到不良事件件件有分析、有反饋,，建立非懲罰性的學(xué)習(xí)型的,、不良事件與病人安全隱患報(bào)告、分析與反饋系統(tǒng),，目的是今后發(fā)生在患者身上的不良事件都能夠盡快從系統(tǒng)流程上找到原因并加以解決,，而不是懲罰個(gè)人。我們對(duì)明明發(fā)生了差錯(cuò)和問題還隱瞞不報(bào)的,，一經(jīng)查出嚴(yán)肅處理,。對(duì)主動(dòng)報(bào)告缺陷的，特別是對(duì)系統(tǒng)問題及時(shí)報(bào)告的,，給予獎(jiǎng)勵(lì),。通過這些措施鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員都參與到病人安全管理中來，以不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平,。 據(jù)統(tǒng)計(jì),，協(xié)和醫(yī)院2008年上報(bào)的缺陷有10多起。如腎臟的檢查標(biāo)本,，有送去做電鏡檢查的,，還有送去做光鏡檢查的。兩種檢查用的固定液不一樣,，但瓶子和液體的顏色是一樣的,，經(jīng)常搞錯(cuò)。報(bào)告上來后,，大家研究討論,，決定給其中的一個(gè)檢查項(xiàng)目的液體里加一滴酚紅，顏色變紅了,，兩項(xiàng)檢查的標(biāo)本一目了然,，再也不會(huì)送錯(cuò)了,。${FDPageBreak} 2009年1月20日下午，時(shí)間逼近農(nóng)歷除夕,，王府井大街洋溢著熱鬧的節(jié)日氣氛時(shí),，灰墻之內(nèi)的北京協(xié)和醫(yī)院會(huì)議室里，在醫(yī)務(wù)處的組織下,，來自臨床多個(gè)科室的年輕醫(yī)生和護(hù)士們,，與法律專家一道，針對(duì)一個(gè)術(shù)后肺栓塞高危病例,，展開了熱烈的討論,。值得回味的是這次病例討論會(huì)既不討論責(zé)任，也不探討病例診治,，而是從病人安全管理及專業(yè)技術(shù)兩個(gè)層面,，尋找工作中的不足，剖析產(chǎn)生的原因,，以幫助醫(yī)院建立一套更加合理的病人安全管理流程,。 截止發(fā)稿前,，記者了解到,，北京協(xié)和醫(yī)院出臺(tái)了《不良事件和病人安全隱患報(bào)告管理規(guī)定》，已于4月8日正式執(zhí)行,。該《規(guī)定》共10條,，給出 “不良事件”和“病人安全隱患”的定義以及針對(duì)是否主動(dòng)報(bào)告的獎(jiǎng)勵(lì)與處罰措施，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了協(xié)和實(shí)行“強(qiáng)制報(bào)告”的要求和重在系統(tǒng)流程改進(jìn)的用途,。 衛(wèi)生部向全國(guó)提出“2008年患者安全的八個(gè)目標(biāo)”的要求,。北京協(xié)和醫(yī)院趙玉沛院長(zhǎng)說，從強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全到強(qiáng)調(diào)患者安全,，最大的變化是立場(chǎng)的變化,。過去很多工作是站在降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)的角度去抓的，而現(xiàn)在我們是站在患者的角度抓病人安全,，真正把以病人為中心落到實(shí)處。
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