□北京中醫(yī)藥大學法律系 鄧勇   日前,，一家大型公立醫(yī)院以收費方式開通網(wǎng)絡在線醫(yī)療問診服務,，被一些人士認為是“為三甲公立醫(yī)院正式進軍互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療拉開了帷幕”。筆者認為,，這雖然是大勢所趨,，但每一步的挺近都不可忽視合法性操作和法律法規(guī)的配套與跟進,，否則就免不了磕磕絆絆，甚至造成某種無序,，付出不必要的學費,。   法律雖有鋪墊，但需細化   國家為順應互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅猛發(fā)展的趨勢,，近年來在法律法規(guī)層面進行了積極的鋪墊。   2014年，國家衛(wèi)生計生委《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》規(guī)定,，醫(yī)療機構運用信息化技術，向醫(yī)療機構外的患者直接提供的診療服務,，屬于遠程醫(yī)療服務,。非醫(yī)療機構不得開展遠程醫(yī)療服務。也就是說,，醫(yī)生作為個體單位被禁止開展遠程醫(yī)療服務。   2017年,，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第二條規(guī)定,，本辦法所稱互聯(lián)網(wǎng)診療活動是指利用互聯(lián)網(wǎng)技術為患者和公眾提供疾病診斷、治療方案,、處方等服務的行為；第四條規(guī)定,，允許開展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動僅限于醫(yī)療機構間的遠程醫(yī)療服務和基層醫(yī)療機構提供的慢性病簽約服務,。不得開展其他形式的互聯(lián)網(wǎng)診療活動。   2017年,，國家衛(wèi)生計生委《關于推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務發(fā)展的意見（征求意見稿）》指出,，鼓勵利用互聯(lián)網(wǎng)技術實施預約診療,、提供就診提醒、劃價繳費,、結果查詢,、藥品配送、信息咨詢,、健康教育等多種方式和多種途徑的醫(yī)療服務,。   與前述文件形成呼應的是日前征求意見的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》,。其提出，國家鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構開展遠程醫(yī)療,，依法建立健全信息交流機制,，保障信息安全。   可以看出,，國家對日新月異的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展是持鼓勵態(tài)度的,，但為保障患者健康權益,，又在嚴格管控以規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療秩序,。從總體上說，我國的相關法規(guī)依舊處于探索階段,，一些細則還比較滯后,，缺乏可操作性。有關部門應加強對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的調(diào)研和立法論證,，增強政策法規(guī)的前瞻性，為公立醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新醫(yī)療服務模式提供具體明確的法律依據(jù),。   公平競爭需規(guī)范監(jiān)管   無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院,，應提倡在法律框架下的公平競爭。只有如此,，社會醫(yī)療資源才能實現(xiàn)良性整合,，老百姓才能從中獲得實惠。   對于公立醫(yī)院來說,，一是必須加強監(jiān)管機制，依據(jù)現(xiàn)有政策法規(guī),，建立醫(yī)師網(wǎng)上執(zhí)業(yè)規(guī)范等一系列的公立醫(yī)院內(nèi)部制度,，確保醫(yī)務人員在法律規(guī)定的范圍內(nèi)開展網(wǎng)上醫(yī)療服務。二是醫(yī)務人員利用互聯(lián)網(wǎng)提供信息咨詢時,，要理清醫(yī)生在醫(yī)療機構的職務行為和醫(yī)生作為個體單位進行診療咨詢服務的界限，因為這不僅涉及醫(yī)療服務合規(guī)性問題,，也涉及發(fā)生醫(yī)療糾紛后的責任承擔問題,。三是處理好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的收費問題，保持公立醫(yī)院的公益屬性,。   對于民營醫(yī)院而言,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以大數(shù)據(jù)為支撐,，民營醫(yī)院具有逐利性，因此其應特別注意患者的信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密,，妥善保管患者信息,，不得買賣、泄露患者信息,，防止侵犯患者合法權益,。   事實上，對于網(wǎng)絡在線醫(yī)療問診這樣的醫(yī)療服務,，公立醫(yī)院依靠自身的力量就可以實現(xiàn)，這樣也就大大減少了引入第三方造成的患者隱私信息泄露的風險,。當然,，醫(yī)院自身也應注意加強對患者個人信息的安全管理，在征得患者知情同意的前提下,，合理利用所獲取的患者信息，維護患者的合法權益,。   另外，收費標準是個敏感問題,，少不了法規(guī)層面的規(guī)制和依規(guī)辦事,。比如應經(jīng)醫(yī)院申報，并由相關的物價部門進行審核,，允許醫(yī)院按照物價部門審核的標準收取一定的費用開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動,。   需與分級診療對接   雖然此前烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院曾開出“中國首張”互聯(lián)網(wǎng)電子處方,，但這僅是國家在改革過程中的一個試點,，根據(jù)我國目前相關法律法規(guī)和實務操作,，網(wǎng)上開具電子處方還沒有放開。   《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第十四條規(guī)定,，醫(yī)療機構不得對首診患者進行互聯(lián)網(wǎng)診療活動,。當患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務人員親自診查時，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動,，引導患者到醫(yī)療機構就診,。   其實,，即便是美國等國家也主張未經(jīng)親自診斷，醫(yī)師一般不得直接利用遠程診療對患者做出診斷,。根據(jù)媒體報道,，此次某大醫(yī)院網(wǎng)絡在線醫(yī)療問診服務也表現(xiàn)為先在線上進行一些簡單的圖文問診，再結合該平臺的“查看醫(yī)院信息,、醫(yī)生詳情”功能引導患者到醫(yī)院進行實體檢查的診療服務模式,。依據(jù)現(xiàn)有法規(guī)，此種做法并不存在違法違規(guī)問題,。   但是，此種模式在增強優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性的同時,，可能會與目前倡導的分級診療制度存在一定的沖突,。因為《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》規(guī)定其目的之一為“將遠程醫(yī)療作為建立分級診療制度的重要手段”；《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第十九條也規(guī)定：醫(yī)療機構開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應當符合分級診療相關規(guī)定,，與其功能任務相適應,。