□北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系 鄧勇   日前,，一家大型公立醫(yī)院以收費(fèi)方式開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)在線醫(yī)療問(wèn)診服務(wù),，被一些人士認(rèn)為是“為三甲公立醫(yī)院正式進(jìn)軍互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療拉開(kāi)了帷幕”,。筆者認(rèn)為,，這雖然是大勢(shì)所趨，但每一步的挺近都不可忽視合法性操作和法律法規(guī)的配套與跟進(jìn),，否則就免不了磕磕絆絆,，甚至造成某種無(wú)序，付出不必要的學(xué)費(fèi),。   法律雖有鋪墊,，但需細(xì)化   國(guó)家為順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅猛發(fā)展的趨勢(shì),，近年來(lái)在法律法規(guī)層面進(jìn)行了積極的鋪墊,。   2014年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》規(guī)定,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用信息化技術(shù),，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù)，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),。非醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),。也就是說(shuō)，醫(yī)生作為個(gè)體單位被禁止開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),。   2017年,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》第二條規(guī)定，本辦法所稱互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)是指利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者和公眾提供疾病診斷,、治療方案,、處方等服務(wù)的行為；第四條規(guī)定,，允許開(kāi)展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù)。不得開(kāi)展其他形式的互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。   2017年,，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》指出,，鼓勵(lì)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)施預(yù)約診療、提供就診提醒,、劃價(jià)繳費(fèi),、結(jié)果查詢、藥品配送,、信息咨詢,、健康教育等多種方式和多種途徑的醫(yī)療服務(wù)。   與前述文件形成呼應(yīng)的是日前征求意見(jiàn)的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法（草案）》,。其提出,，國(guó)家鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，依法建立健全信息交流機(jī)制,，保障信息安全,。   可以看出，國(guó)家對(duì)日新月異的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展是持鼓勵(lì)態(tài)度的,，但為保障患者健康權(quán)益,，又在嚴(yán)格管控以規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療秩序。從總體上說(shuō),，我國(guó)的相關(guān)法規(guī)依舊處于探索階段,，一些細(xì)則還比較滯后，缺乏可操作性,。有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的調(diào)研和立法論證,，增強(qiáng)政策法規(guī)的前瞻性，為公立醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式提供具體明確的法律依據(jù),。   公平競(jìng)爭(zhēng)需規(guī)范監(jiān)管   無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院,，應(yīng)提倡在法律框架下的公平競(jìng)爭(zhēng)。只有如此,，社會(huì)醫(yī)療資源才能實(shí)現(xiàn)良性整合,，老百姓才能從中獲得實(shí)惠。   對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),，一是必須加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)制,，依據(jù)現(xiàn)有政策法規(guī)，建立醫(yī)師網(wǎng)上執(zhí)業(yè)規(guī)范等一系列的公立醫(yī)院內(nèi)部制度,，確保醫(yī)務(wù)人員在法律規(guī)定的范圍內(nèi)開(kāi)展網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù),。二是醫(yī)務(wù)人員利用互聯(lián)網(wǎng)提供信息咨詢時(shí)，要理清醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職務(wù)行為和醫(yī)生作為個(gè)體單位進(jìn)行診療咨詢服務(wù)的界限,，因?yàn)檫@不僅涉及醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性問(wèn)題,，也涉及發(fā)生醫(yī)療糾紛后的責(zé)任承擔(dān)問(wèn)題,。三是處理好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的收費(fèi)問(wèn)題，保持公立醫(yī)院的公益屬性,。   對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院而言,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以大數(shù)據(jù)為支撐，民營(yíng)醫(yī)院具有逐利性,，因此其應(yīng)特別注意患者的信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密,，妥善保管患者信息，不得買賣,、泄露患者信息,，防止侵犯患者合法權(quán)益。   事實(shí)上,，對(duì)于網(wǎng)絡(luò)在線醫(yī)療問(wèn)診這樣的醫(yī)療服務(wù),，公立醫(yī)院依靠自身的力量就可以實(shí)現(xiàn)，這樣也就大大減少了引入第三方造成的患者隱私信息泄露的風(fēng)險(xiǎn),。當(dāng)然,，醫(yī)院自身也應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)患者個(gè)人信息的安全管理，在征得患者知情同意的前提下,，合理利用所獲取的患者信息,，維護(hù)患者的合法權(quán)益。   另外,，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)敏感問(wèn)題,，少不了法規(guī)層面的規(guī)制和依規(guī)辦事。比如應(yīng)經(jīng)醫(yī)院申報(bào),，并由相關(guān)的物價(jià)部門進(jìn)行審核,，允許醫(yī)院按照物價(jià)部門審核的標(biāo)準(zhǔn)收取一定的費(fèi)用開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。   需與分級(jí)診療對(duì)接   雖然此前烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院曾開(kāi)出“中國(guó)首張”互聯(lián)網(wǎng)電子處方,，但這僅是國(guó)家在改革過(guò)程中的一個(gè)試點(diǎn),，根據(jù)我國(guó)目前相關(guān)法律法規(guī)和實(shí)務(wù)操作,，網(wǎng)上開(kāi)具電子處方還沒(méi)有放開(kāi),。   《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》第十四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)首診患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng),。當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務(wù)人員親自診查時(shí),，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，引導(dǎo)患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,。   其實(shí),，即便是美國(guó)等國(guó)家也主張未經(jīng)親自診斷，醫(yī)師一般不得直接利用遠(yuǎn)程診療對(duì)患者做出診斷,。根據(jù)媒體報(bào)道,，此次某大醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)在線醫(yī)療問(wèn)診服務(wù)也表現(xiàn)為先在線上進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的圖文問(wèn)診,，再結(jié)合該平臺(tái)的“查看醫(yī)院信息、醫(yī)生詳情”功能引導(dǎo)患者到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)體檢查的診療服務(wù)模式,。依據(jù)現(xiàn)有法規(guī),，此種做法并不存在違法違規(guī)問(wèn)題。   但是,，此種模式在增強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性的同時(shí),，可能會(huì)與目前倡導(dǎo)的分級(jí)診療制度存在一定的沖突。因?yàn)椤蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)》規(guī)定其目的之一為“將遠(yuǎn)程醫(yī)療作為建立分級(jí)診療制度的重要手段”,；《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》第十九條也規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)符合分級(jí)診療相關(guān)規(guī)定,，與其功能任務(wù)相適應(yīng)。