□北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系 鄧勇   日前,，一家大型公立醫(yī)院以收費方式開通網(wǎng)絡(luò)在線醫(yī)療問診服務(wù),，被一些人士認(rèn)為是“為三甲公立醫(yī)院正式進軍互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療拉開了帷幕”。筆者認(rèn)為,，這雖然是大勢所趨,，但每一步的挺近都不可忽視合法性操作和法律法規(guī)的配套與跟進，否則就免不了磕磕絆絆,，甚至造成某種無序,，付出不必要的學(xué)費。   法律雖有鋪墊,，但需細(xì)化   國家為順應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅猛發(fā)展的趨勢，近年來在法律法規(guī)層面進行了積極的鋪墊,。   2014年,，國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)運用信息化技術(shù),，向醫(yī)療機構(gòu)外的患者直接提供的診療服務(wù),，屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。非醫(yī)療機構(gòu)不得開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),。也就是說,，醫(yī)生作為個體單位被禁止開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。   2017年,，國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第二條規(guī)定,，本辦法所稱互聯(lián)網(wǎng)診療活動是指利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為患者和公眾提供疾病診斷、治療方案,、處方等服務(wù)的行為,；第四條規(guī)定，允許開展的互聯(lián)網(wǎng)診療活動僅限于醫(yī)療機構(gòu)間的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)療機構(gòu)提供的慢性病簽約服務(wù),。不得開展其他形式的互聯(lián)網(wǎng)診療活動,。   2017年，國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見（征求意見稿）》指出,，鼓勵利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實施預(yù)約診療,、提供就診提醒,、劃價繳費、結(jié)果查詢,、藥品配送,、信息咨詢、健康教育等多種方式和多種途徑的醫(yī)療服務(wù),。   與前述文件形成呼應(yīng)的是日前征求意見的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》。其提出,，國家鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療,，依法建立健全信息交流機制，保障信息安全,。   可以看出,，國家對日新月異的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展是持鼓勵態(tài)度的，但為保障患者健康權(quán)益,，又在嚴(yán)格管控以規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療秩序,。從總體上說，我國的相關(guān)法規(guī)依舊處于探索階段,，一些細(xì)則還比較滯后,，缺乏可操作性。有關(guān)部門應(yīng)加強對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的調(diào)研和立法論證,，增強政策法規(guī)的前瞻性,，為公立醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式提供具體明確的法律依據(jù)。   公平競爭需規(guī)范監(jiān)管   無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院,，應(yīng)提倡在法律框架下的公平競爭,。只有如此，社會醫(yī)療資源才能實現(xiàn)良性整合,，老百姓才能從中獲得實惠,。   對于公立醫(yī)院來說，一是必須加強監(jiān)管機制,，依據(jù)現(xiàn)有政策法規(guī)，建立醫(yī)師網(wǎng)上執(zhí)業(yè)規(guī)范等一系列的公立醫(yī)院內(nèi)部制度,，確保醫(yī)務(wù)人員在法律規(guī)定的范圍內(nèi)開展網(wǎng)上醫(yī)療服務(wù),。二是醫(yī)務(wù)人員利用互聯(lián)網(wǎng)提供信息咨詢時，要理清醫(yī)生在醫(yī)療機構(gòu)的職務(wù)行為和醫(yī)生作為個體單位進行診療咨詢服務(wù)的界限,，因為這不僅涉及醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性問題，也涉及發(fā)生醫(yī)療糾紛后的責(zé)任承擔(dān)問題。三是處理好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的收費問題,，保持公立醫(yī)院的公益屬性,。   對于民營醫(yī)院而言,，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以大數(shù)據(jù)為支撐,，民營醫(yī)院具有逐利性,，因此其應(yīng)特別注意患者的信息安全和醫(yī)療數(shù)據(jù)保密,，妥善保管患者信息，不得買賣,、泄露患者信息，防止侵犯患者合法權(quán)益,。   事實上,，對于網(wǎng)絡(luò)在線醫(yī)療問診這樣的醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院依靠自身的力量就可以實現(xiàn),，這樣也就大大減少了引入第三方造成的患者隱私信息泄露的風(fēng)險,。當(dāng)然，醫(yī)院自身也應(yīng)注意加強對患者個人信息的安全管理,，在征得患者知情同意的前提下,，合理利用所獲取的患者信息，維護患者的合法權(quán)益,。   另外,，收費標(biāo)準(zhǔn)是個敏感問題，少不了法規(guī)層面的規(guī)制和依規(guī)辦事,。比如應(yīng)經(jīng)醫(yī)院申報，并由相關(guān)的物價部門進行審核,，允許醫(yī)院按照物價部門審核的標(biāo)準(zhǔn)收取一定的費用開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動,。   需與分級診療對接   雖然此前烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院曾開出“中國首張”互聯(lián)網(wǎng)電子處方，但這僅是國家在改革過程中的一個試點,，根據(jù)我國目前相關(guān)法律法規(guī)和實務(wù)操作，網(wǎng)上開具電子處方還沒有放開,。   《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第十四條規(guī)定,，醫(yī)療機構(gòu)不得對首診患者進行互聯(lián)網(wǎng)診療活動。當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務(wù)人員親自診查時,，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動,，引導(dǎo)患者到醫(yī)療機構(gòu)就診。   其實,，即便是美國等國家也主張未經(jīng)親自診斷,，醫(yī)師一般不得直接利用遠(yuǎn)程診療對患者做出診斷,。根據(jù)媒體報道，此次某大醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)在線醫(yī)療問診服務(wù)也表現(xiàn)為先在線上進行一些簡單的圖文問診,，再結(jié)合該平臺的“查看醫(yī)院信息,、醫(yī)生詳情”功能引導(dǎo)患者到醫(yī)院進行實體檢查的診療服務(wù)模式。依據(jù)現(xiàn)有法規(guī),，此種做法并不存在違法違規(guī)問題,。   但是，此種模式在增強優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性的同時,，可能會與目前倡導(dǎo)的分級診療制度存在一定的沖突,。因為《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》規(guī)定其目的之一為“將遠(yuǎn)程醫(yī)療作為建立分級診療制度的重要手段”；《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》第十九條也規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)符合分級診療相關(guān)規(guī)定,，與其功能任務(wù)相適應(yīng),。