在慢病防控工作中，縣級(jí)以上醫(yī)院,、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),、疾控體系三位一體，相互協(xié)作才能形成科學(xué)的慢病管理體系,。然而,，這種多方協(xié)作如何落在實(shí)處，在落實(shí)過程中,，醫(yī)院和社區(qū)如何對(duì)接,、協(xié)調(diào)，從各自為政走向團(tuán)結(jié)協(xié)作,，信息技術(shù)又會(huì)在這個(gè)過程中扮演什么角色,？
在“第五屆中國(guó)慢病管理大會(huì)”上，來自政府,、社區(qū)機(jī)構(gòu)以及企業(yè)的各方代表坐在一起,，對(duì)這個(gè)問題進(jìn)行了闡述與討論。
四足鼎立 構(gòu)建分級(jí)診療格局
國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處主任科員范晶介紹,，目前中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系由城鄉(xiāng)兩個(gè)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成,，城市三級(jí)網(wǎng)包括省級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院,、縣級(jí)醫(yī)院,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)網(wǎng)包括縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室,，其中縣級(jí)醫(yī)院起到了承上啟下的作用。
近年來,，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量呈現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)的趨勢(shì),，但醫(yī)療服務(wù)體系仍存在各方各面的問題，因此，制約分級(jí)診療的主要問題是：
1.醫(yī)療資源總體不足,，在城鄉(xiāng)之間,、全區(qū)域之間分布不均衡；
2.不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間服務(wù)價(jià)格差距沒有有效拉開,；
3.不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付差別不大,，沒有建立針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的打包支付制度；
4.總體健康素養(yǎng)不高,，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值過高,。
要想改變現(xiàn)狀，構(gòu)建分級(jí)診療格局,，首先應(yīng)當(dāng)明確什么是分級(jí)診療,。
分級(jí)醫(yī)療制度的內(nèi)涵是以統(tǒng)籌規(guī)劃、優(yōu)化配置,；完善政策,、因地制宜；試點(diǎn)先行,、分步實(shí)施,；政府主導(dǎo)、部門協(xié)同為基本原則,，實(shí)現(xiàn)基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式,，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效益和醫(yī)療資源利用效率，方便群眾看病就醫(yī),，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),。
范晶認(rèn)為，構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療制度,，應(yīng)當(dāng)從以下四個(gè)方面入手：
首先是財(cái)政投入：落實(shí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助政策,，形成長(zhǎng)期,、穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制,；
其次是醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管：從醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，到安全監(jiān)管,、績(jī)效考核，行業(yè)一管到底,。
第三是鼓勵(lì)開辦個(gè)體診所：簡(jiǎn)化準(zhǔn)入審批程序,，納入醫(yī)保報(bào)銷，建立轉(zhuǎn)診機(jī)制。探索建立區(qū)域性檢查檢驗(yàn)和病理診斷機(jī)構(gòu),。
最后是信息化手段,，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系和人口健康信息系統(tǒng)，助力分級(jí)診療模式的建立,。
雙向轉(zhuǎn)診 政府/醫(yī)院/社區(qū)/居民多方受益
北京市東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任王建輝介紹了轄區(qū)內(nèi)社區(qū)分級(jí)診療對(duì)接模式,，他指出，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系定位應(yīng)當(dāng)是分工合作,。具體協(xié)作形式包括雙向轉(zhuǎn)診,、專家門診、健康教育,、培訓(xùn)帶教,、科研協(xié)作等等,。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)患者病情和居民健康需要進(jìn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合或?qū),？漆t(yī)院之間的轉(zhuǎn)院診治過程。
它是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一,，對(duì)于明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能分工,，建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院,、康復(fù)回社區(qū)”的格局,，促進(jìn)病人合理分流，提高衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)效益,，控制衛(wèi)生費(fèi)用,，解決“看病難、看病貴”問題具有積極意義,。目前的雙向轉(zhuǎn)診存在諸多問題,，王建輝介紹：
1.雙向轉(zhuǎn)診零病例，渠道不暢,，形同虛設(shè),；
2.轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，社區(qū)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診,，而醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)的病例幾乎為零,；
3.缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督機(jī)制，重形式不重實(shí)質(zhì),；
4.不持續(xù),，虎頭蛇尾。
出現(xiàn)這些問題的原因主要是：經(jīng)濟(jì)利益沖突,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信任度和利用率低,、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制缺失,。
要抓好雙向轉(zhuǎn)診工作，營(yíng)造政策環(huán)境是前提,，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生內(nèi)涵是基礎(chǔ),，規(guī)避利益沖突是核心，建立監(jiān)管機(jī)制是保證,。在此基礎(chǔ)上,，北京市東城區(qū)在這方面做了不少探索。
具體措施包括：尋求醫(yī)保等相關(guān)政策支持,，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè),，明確醫(yī)院權(quán)利義務(wù)，規(guī)避轉(zhuǎn)診雙方利益競(jìng)爭(zhēng),，搭建信息平臺(tái)支撐,。
此外，還通過醫(yī)院辦社區(qū)和醫(yī)療聯(lián)合體模式,，實(shí)現(xiàn)集團(tuán)統(tǒng)一運(yùn)作,，規(guī)避利益沖突；利用資源共享,，降低經(jīng)營(yíng)成本,；發(fā)揮集團(tuán)優(yōu)勢(shì)，提高綜合實(shí)力,；拓展品牌效應(yīng),，引導(dǎo)患者流動(dòng)的目標(biāo)。
王建輝說,，在這方面,，英美等國(guó)都有比較成功的經(jīng)驗(yàn)可以學(xué)習(xí)和借鑒。他希望通過經(jīng)驗(yàn)分享與交流,，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開展,，因?yàn)殡p向轉(zhuǎn)診做得好，政府,、醫(yī)院,、社區(qū)機(jī)構(gòu)和居民多方都受益。
區(qū)域信息平臺(tái)下的慢病管理
寧波市鄞州區(qū)疾病預(yù)防控制中心主任林鴻波向在座聽眾毫無保留地分享了鄞州區(qū)借助區(qū)域信息平臺(tái)實(shí)施慢病管理的成功經(jīng)驗(yàn),。
2010年,，鄞州區(qū)斥資億元建成了全區(qū)共享的居民醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，即衛(wèi)生區(qū)域信息平臺(tái),，平臺(tái)將分散在各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位的診療與健康信息整合成貫穿居民一生的電子健康檔案,，以此為基礎(chǔ),，近80萬鄞州居民享有了慢病防治“智慧平臺(tái)”,。
為了讓信息平臺(tái)的網(wǎng)底建設(shè)更完善,，全區(qū)建立了標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心24家，高標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站284家,，形成了以區(qū)疾控中心為龍頭,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的慢病防控區(qū),、鎮(zhèn),、村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了轄區(qū)內(nèi)慢病管理服務(wù)全覆蓋,。
林鴻波介紹,，信息平臺(tái)具備“居民電子健康檔案”功能，實(shí)現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息共享,，完成衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)全覆蓋,，實(shí)施市民“一卡通”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，有力提高了慢病防控質(zhì)量,。
依靠3G信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，通過專職慢病健康促進(jìn)員，借助全科電腦,，入戶隨訪管理,，隨時(shí)隨地采集信息，建立慢病高危人群及患者數(shù)據(jù)庫,，通過信息化全程服務(wù),。
此外，借助信息化平臺(tái),，鄞州區(qū)還設(shè)計(jì)了涵蓋一般人群,、高危人群、疾病患者的三級(jí)智能化管理路徑,。
對(duì)一般人群的健康管理通過繪制“健康曲線”,，建立以信息化為基礎(chǔ)的代謝綜合征防控預(yù)警模式實(shí)現(xiàn)。
對(duì)高危人群的管理則通過慢病高危人群篩查模塊,、糖尿病前期人群篩查模塊,、腦卒中高危人群篩查模塊等功能實(shí)現(xiàn)。
通過對(duì)患者人群的信息化管理,，鄞州區(qū)的全人群高血壓發(fā)現(xiàn)率由以前的7.6%提升到了13.1%,，提升幅度達(dá)到5.5%。慢病管理實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)更新,，并動(dòng)態(tài)跟蹤管理,，方便醫(yī)生查看患者管理效果，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓血糖,、動(dòng)態(tài)繪制曲線圖,。
林鴻波說,，通過幾年的積累，慢病患者檔案和居民健康檔案的完整性大幅度提高,，依靠積累下來的大數(shù)據(jù),，鄞州區(qū)開展了一系列的疾病研究，取得了良好的科研效果,。
慢病管理進(jìn)入大數(shù)據(jù)“云”時(shí)代
寧波市鄞州區(qū)在慢病管理信息化方面取得的成績(jī),，正是依仗于各項(xiàng)信息化技術(shù)的應(yīng)用。如何讓慢病管理信息化技術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用,，作為技術(shù)服務(wù)提供商,，東軟熙康健康科技有限公司副總裁侯寧有其獨(dú)到的見解。
他指出,，全球健康醫(yī)療領(lǐng)域的主要發(fā)展趨勢(shì)是,，健康醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移、個(gè)人和家庭將會(huì)更多地參與到健康管理中,。此外,，經(jīng)濟(jì)和成本因素也促使政府政策以及家庭、個(gè)人決策導(dǎo)向在社區(qū),、家庭進(jìn)行保健和康復(fù),。
因此，構(gòu)建慢病防控體系,，關(guān)鍵在基層,，需要全社會(huì)各方面力量的共同參與。
慢病管理是否有效影響成本和質(zhì)量,，如何讓慢病管理更有效,？侯寧認(rèn)為，云健康醫(yī)療時(shí)代,，數(shù)據(jù)是醫(yī)療體制改革的基礎(chǔ),，基于大數(shù)據(jù)的個(gè)性化治療將使醫(yī)療行為更精準(zhǔn)。
侯寧表示,，未來,，東軟熙康將通過創(chuàng)新技術(shù)，使客戶以更低成本,，更高質(zhì)量,，更超越本地醫(yī)院資源地獲取健康管理、慢病防控,、老年關(guān)愛服務(wù),；為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源更有效率，服務(wù)于更多人群,，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,，提供平臺(tái)和方法,。
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