7月29日,，涇陽(yáng)縣云陽(yáng)鎮(zhèn)的張阿姨,，右胳膊發(fā)麻，由女兒陪同前去涇陽(yáng)縣醫(yī)院就診,?！斑@里看病的人很多,，一中午了,，我就只做了B超和幾項(xiàng)化驗(yàn)，現(xiàn)在結(jié)果才出來(lái)”,。據(jù)張阿姨介紹,，自己兒子在外省當(dāng)兵，常年一人獨(dú)自在家,，感冒發(fā)燒之類的小病就在村里的醫(yī)療診所買些藥,，稍微嚴(yán)重點(diǎn)兒就掛吊瓶，實(shí)在抵抗不住時(shí)就去縣醫(yī)院治療,。她表示：“現(xiàn)在縣醫(yī)院的條件好很多了,，能在縣醫(yī)院看好的病就不去市醫(yī)院了，市醫(yī)院多貴啊,，在縣醫(yī)院我可以報(bào)銷一大部分,，花不了多少錢的?！?/p>
早在2009年,，陜西省就提出了在子長(zhǎng)、神木等5個(gè)縣區(qū)開展縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，為全省積累經(jīng)驗(yàn),；2010年陜西省政府在全省推廣學(xué)習(xí)“子長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)”，將試點(diǎn)縣區(qū)由5個(gè)擴(kuò)大到37個(gè),；2012年2月16日,，陜西省政府召開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全面啟動(dòng)大會(huì),，在全國(guó)率先以省為單位全面開展綜合改革，全省107個(gè)縣272所縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革正式啟動(dòng),。
在新一輪的醫(yī)改之后,，國(guó)家財(cái)政對(duì)縣級(jí)醫(yī)院提高了補(bǔ)貼和支持力度，突出縣級(jí)醫(yī)院的公益性和服務(wù)性,，不以創(chuàng)收為指標(biāo),，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的弊病，縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療條件和服務(wù)水平普遍得到了提升,。在醫(yī)改政策的推動(dòng)下,，新農(nóng)合保障能力也不斷得到提升，農(nóng)民看病難,、看病貴問(wèn)題,，在一定程度上得到了緩解。
方向：注重?；緩?qiáng)基層
一個(gè)縣醫(yī)院的副院長(zhǎng)表示：“在實(shí)行了醫(yī)改政策之后,，不僅提高了醫(yī)護(hù)人員的積極性，還可以穩(wěn)定病源,，目前全縣84%的醫(yī)患選擇在縣醫(yī)院就診,，這一比例在咸陽(yáng)市范圍內(nèi)是最高的?！?/p>
在醫(yī)改之前,，縣級(jí)公立醫(yī)院的生存普遍處于一種放任狀態(tài)。
“經(jīng)營(yíng)得好的醫(yī)院,，大夫的收入能好一點(diǎn),，經(jīng)營(yíng)得差的醫(yī)院可能連工資也開不出來(lái)，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)全靠自身創(chuàng)收,，這也直接導(dǎo)致了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī),，提高藥品加價(jià)和診療費(fèi)用的惡性循環(huán)，患者越少越不擇手段加價(jià),，越加價(jià)患者越少,，因?yàn)閮r(jià)錢差不多還不如去大醫(yī)院看呢”。一位縣級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人談到以前醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)方式時(shí)說(shuō)道,。醫(yī)改就是針對(duì)這一積弊出臺(tái)的政策,，把縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展方向扭回來(lái)，由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用,，讓縣醫(yī)院不再為創(chuàng)收而發(fā)愁,，這對(duì)于大多數(shù)的縣級(jí)醫(yī)院是一件好事。
省衛(wèi)計(jì)委提供的數(shù)據(jù)顯示,，陜西省近五年來(lái)投資123.82億元,，安排市縣鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目5686個(gè),，全省91個(gè)縣105家縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，是歷史上投入最多,、發(fā)展最快的時(shí)期,。五年間，新增醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)4186個(gè),、衛(wèi)生人員增加48%,、床位增加47.89%，診療人次增長(zhǎng)120%,，實(shí)施為縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)招聘1萬(wàn)名醫(yī)學(xué)本科生計(jì)劃,，首批招錄2221人到崗服務(wù)，緩解了基層醫(yī)療人才短缺,、結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題,，縣域群眾看病難問(wèn)題有了一定緩解。
一個(gè)縣醫(yī)院的副院長(zhǎng)表示：“在實(shí)行了醫(yī)改政策之后,，不僅提高了醫(yī)護(hù)人員的積極性,，還可以穩(wěn)定病源，目前全縣84%的醫(yī)患選擇在縣醫(yī)院就診,，這一比例在咸陽(yáng)市范圍內(nèi)是最高的,。”
“且不說(shuō)這些措施在實(shí)際貫徹中會(huì)是什么景象,，但至少可以看到國(guó)家醫(yī)療思想的改變,。我們不再單純看到老百姓看病苦,，求醫(yī)難,，我們看到政府的力量，看到一種安全感,，體會(huì)到對(duì)這個(gè)社會(huì)和我們政府的信任,。正如騰訊網(wǎng)友表達(dá)的對(duì)醫(yī)改的贊成和期許一樣，陜西省縣級(jí)公立醫(yī)院改革在強(qiáng)基層方面效果顯著,。
就醫(yī)：多少人選擇縣醫(yī)院
一份“咸陽(yáng)市縣內(nèi)住院病人占住院總?cè)藬?shù)比例”的數(shù)據(jù)顯示,，在咸陽(yáng)市縣內(nèi)住院比例中，占到80%以上的有4個(gè)縣,，絕大多數(shù)縣區(qū)都能占到60%以上,，但要實(shí)現(xiàn)90%患者在縣級(jí)醫(yī)院就診的目標(biāo)還差的比較遠(yuǎn)。
7月29日早上,，高陵縣醫(yī)院門診樓內(nèi),，擠滿了前來(lái)看病的群眾。
同樣,，7月31日上午10：00,，周至縣醫(yī)院也是一派人流密集的景象,，“在縣醫(yī)院看病的人實(shí)在太多，我光掛號(hào)就排了半個(gè)小時(shí)的隊(duì)”,，陪同父親看病的王丹告訴記者,。
目前，隨著縣級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療條件的改善,，再加上農(nóng)合報(bào)銷比例的提高,，絕大多數(shù)縣區(qū)群眾在常見病和普通病的治療上首選縣級(jí)醫(yī)院。周至縣的朱超說(shuō)：“我這幾天感冒十分嚴(yán)重,，但我就在村里的醫(yī)療站打了三天點(diǎn)滴,，每天打三瓶吊瓶，只花費(fèi)6塊多錢就夠了,，憑借合療報(bào)銷了很大一部分,，看來(lái)在農(nóng)村看病還是便宜啊。所以小病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或縣醫(yī)院治療就可以了,，免得去省市醫(yī)院花費(fèi)不必要的人力,、物力、財(cái)力,，也給省市醫(yī)院減輕減輕負(fù)擔(dān),。”
同樣,，據(jù)家住周至縣的王女士介紹,，父親去年患早期腦梗，手腳突然沒(méi)了知覺,，在縣醫(yī)院住了半個(gè)多月醫(yī)院,，前期進(jìn)行各項(xiàng)化驗(yàn)和治療，后來(lái)每天打些吊瓶,，做做按摩,，本需3000多元的醫(yī)藥費(fèi)自己只花了不到1000元?！皣?guó)家的政策越來(lái)越好了,，看病就可以報(bào)銷這么多錢，而且縣醫(yī)院的醫(yī)療水平也越來(lái)越好了,，基本上不用去城市里的大醫(yī)院就能看好”,，王女士說(shuō)道。
但并不是每個(gè)人都像王女士一樣選擇在縣醫(yī)院看病,。在周至縣生活的王運(yùn)強(qiáng),，今年已經(jīng)70歲，每年都會(huì)與醫(yī)院打幾次交道。但由于王運(yùn)強(qiáng)兒女都在西安,，而且收入還不錯(cuò),，所以做檢查和看病基本都在西安去看。王運(yùn)強(qiáng)說(shuō),，他自己倒沒(méi)有啥,，關(guān)鍵是兒女們不相信縣醫(yī)院的水平，害怕誤診啥的,?！毕裢踹\(yùn)強(qiáng)這樣的例子并不少見，一位家屬就說(shuō)前一段時(shí)間,，給母親在縣醫(yī)院做心電圖被醫(yī)生確定為心肌梗塞,，家人立即將母親轉(zhuǎn)送西京醫(yī)院救治，但西京醫(yī)院的心電圖檢查結(jié)果并無(wú)心梗,，只是普通的房顫癥狀,。由于縣一級(jí)醫(yī)院在設(shè)備和醫(yī)生水平上的差異，導(dǎo)致這種誤診的情況時(shí)有發(fā)生,，所以,，對(duì)有條件的家庭來(lái)說(shuō)，家里人一旦發(fā)現(xiàn)是比較重大的疾病,，首先還是選擇大醫(yī)院,。“雖然說(shuō)大醫(yī)院人多收費(fèi)高,，但是心里踏實(shí),，如果在小醫(yī)院看，誤診了那就得費(fèi)好多事,，甚至?xí)龃髥?wèn)題,。”這是許多家屬不首先選擇縣醫(yī)院看病的普遍心理,。
在這輪面向縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)改中,，我省以縣級(jí)公立醫(yī)院作為改革突破口，以實(shí)現(xiàn)“預(yù)防在基層,、小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣,、90%病人在縣域內(nèi)得到救治”為目標(biāo),，提出了保基本,、強(qiáng)基層的一系列措施,，但由于當(dāng)前一些縣級(jí)公立醫(yī)院存在體制機(jī)制改革沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)突破，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)問(wèn)題突出，財(cái)政保障政策落實(shí)不到位等問(wèn)題,，使得某些醫(yī)療水平較低的醫(yī)院還沒(méi)有留住患者的實(shí)力,，而也有部分經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較好的患者家屬不信任縣級(jí)醫(yī)院，直接奔赴省市醫(yī)院,。在一份“咸陽(yáng)市縣內(nèi)住院病人占住院總?cè)藬?shù)比例”的數(shù)據(jù)顯示,，在咸陽(yáng)市縣內(nèi)住院比例中，占到80%以上的有4個(gè)縣,，絕大多數(shù)縣區(qū)都能占到60%以上,，但要實(shí)現(xiàn)90%患者在縣級(jí)醫(yī)院就診的目標(biāo)還差的比較遠(yuǎn)。
目標(biāo)：如何留住九成病人
“目前,，要保障更多的病人留在縣醫(yī)院,，必須從人才和設(shè)備兩方面下功夫。只有確保一個(gè)縣醫(yī)院有好的大夫和護(hù)士,，并且擁有好的醫(yī)療設(shè)備,，百姓才能信任其醫(yī)療水平”，咸陽(yáng)市三原縣醫(yī)院副院長(zhǎng)郝偉說(shuō)道,。
“目前,，要保障更多的病人留在縣醫(yī)院，必須從人才和設(shè)備兩方面下功夫,。只有確保一個(gè)縣醫(yī)院有好的大夫和護(hù)士,，并且擁有好的醫(yī)療設(shè)備，百姓才能信任其醫(yī)療水平”,，咸陽(yáng)市三原縣醫(yī)院副院長(zhǎng)郝偉說(shuō)道,。
西安市高陵縣醫(yī)院院長(zhǎng)張旭也說(shuō)，要提高百姓在縣醫(yī)院的就醫(yī)率首先就得提升自己,，包括提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)軟件水平和醫(yī)療器械設(shè)備硬件水平,，同時(shí)醫(yī)院之間相互交流人才，培養(yǎng)一批骨干大夫是必不可少的,?！笆聦?shí)上有些患者倒并不注重你的醫(yī)院環(huán)境而更看重醫(yī)生的水平和名氣，比如我們中醫(yī)科有個(gè)老大夫病看得好,，全國(guó)各地都有人來(lái)找他看,，所以人才對(duì)于一個(gè)醫(yī)院來(lái)說(shuō)起著至關(guān)重要的作用?！睆埿裾f(shuō),。
因此，要實(shí)現(xiàn)90%的患者在縣醫(yī)院就醫(yī),，一些改革舉措就是必不可少的,?；诖耍⌒l(wèi)計(jì)委建議應(yīng)出臺(tái)《陜西省縣級(jí)公立醫(yī)院改革發(fā)展指導(dǎo)意見》,、《陜西省衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革指導(dǎo)意見》和藥品零差率銷售補(bǔ)償,、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，人事制度改革和分配制度改革等一系列政策措施,，以現(xiàn)有醫(yī)療資源為基礎(chǔ),，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃,，引導(dǎo)醫(yī)療資源進(jìn)行合理布局,、優(yōu)化配置，從宏觀上確定改革目標(biāo),。確?？h級(jí)政府重點(diǎn)辦好一所綜合醫(yī)院、一所中醫(yī)院,、一所婦幼保健院,，并明確其相應(yīng)的規(guī)模和編制。
另外,，進(jìn)一步破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，建立新型補(bǔ)償機(jī)制。實(shí)施以藥品統(tǒng)一采購(gòu),、統(tǒng)一價(jià)格,、統(tǒng)一配送為主要內(nèi)容的“三統(tǒng)一”管理，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部藥品取消加成,，實(shí)行零差率銷售,，由此減少的收入由政府補(bǔ)給。改革人事分配制度,，建立健全激勵(lì)機(jī)制,。增加醫(yī)院人員編制，以滿足臨床需要,。按照專業(yè)技術(shù)人員數(shù)不低于編制總數(shù)的85%和臨床護(hù)士編制不少于每病床0.4人的標(biāo)準(zhǔn),，重新核定編制，新增編7692個(gè),。推行全員崗位聘用制度,。在編制規(guī)模和崗位類別范圍內(nèi)縣級(jí)公立醫(yī)院自主確定崗位等等。
“縣級(jí)醫(yī)院是離老百姓最近的醫(yī)院,，也是覆蓋人口最多的醫(yī)院,，如果國(guó)家真正找準(zhǔn)縣級(jí)醫(yī)院的制度弊病，理順利益分配機(jī)制,，壯大一批縣級(jí)醫(yī)院，對(duì)于長(zhǎng)期遭受看病貴看病難的老百姓來(lái)說(shuō)就是最大的福音?！币晃豢h級(jí)公立醫(yī)院的負(fù)責(zé)人說(shuō),。
