來自德國的阿特蒙醫(yī)院,，將在18個月后在上海建成首家外商獨資醫(yī)院。受益于上海自貿(mào)區(qū)對外商獨資設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放開,，阿特蒙以及一些后來者將把目光瞄向上海及長三角廣大的高端醫(yī)療市場,，而這塊市場目前仍被公立醫(yī)院特需門診所掌控。
數(shù)年之前，上海曾下決心剝離公立醫(yī)院的特需門診,，使公共醫(yī)療資源回歸公益性,，這也成為上海醫(yī)改一項重要內(nèi)容。一個最主要的措施是,，上海劃出浦東和虹橋兩塊園區(qū),，專門用于發(fā)展高端醫(yī)療。其中,，位于浦東的上海國際醫(yī)學(xué)中心由市政府牽頭,，意圖打造成為部分承接公立醫(yī)院特需門診的轉(zhuǎn)移地。
然而，上海國際醫(yī)學(xué)中心在今年2月開始試營業(yè),，并于5月底正式開業(yè),，公立醫(yī)院的特需門診卻始終沒有松動的跡象。上海衛(wèi)生系統(tǒng)一位內(nèi)部人士表示,，在當(dāng)時力主剝離公立醫(yī)院特需門診的時任上海市副市長沈曉明離開衛(wèi)生系統(tǒng)后,，這項改革實際上就停止了，“各方立場不一,，配套機(jī)制不到位,，單一的改革很難落實,。”
高端醫(yī)療“拉鋸戰(zhàn)”
公立醫(yī)院是否已到了剝離特需門診的時候,，上海衛(wèi)生系統(tǒng)和學(xué)術(shù)界還存在較大爭論,，但基本一致的意見是，特需門診屬于高端醫(yī)療范疇,，不應(yīng)擠占基本醫(yī)保資金和公共醫(yī)療資源,。
2010年，上海國際醫(yī)學(xué)中心開始建設(shè),，作為國家衛(wèi)計委和上海市的“雙料”重點項目,，該中心的功能是探索醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，并計劃承接10%的公立醫(yī)院特需門診,，從功能定位上就決定了這是由上海市政府牽頭組建的首家高端醫(yī)療機(jī)構(gòu),，同時也是上海醫(yī)改的一塊“試驗田”。
2013年底,，上海國際醫(yī)學(xué)中心基本建成,，在上海市政府的推動下，與8家上海首屈一指的三甲醫(yī)院達(dá)成多點執(zhí)業(yè)合作協(xié)議,，這些醫(yī)院的約50名頂尖專家將定期到中心坐診。及至今年5月底,，中心公布專家掛號費為300元至1200元不等,，這家擁有高星級酒店設(shè)施的高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式起航。
然而,，這一協(xié)作很大程度上源自政府力量的推動,。就在國際醫(yī)學(xué)中心與8家醫(yī)院簽署協(xié)議的當(dāng)天，早已離開衛(wèi)生系統(tǒng)的上海市委常委,、浦東新區(qū)區(qū)委書記沈曉明親自到場“壓陣”,，進(jìn)一步闡明國際醫(yī)學(xué)中心推動上海醫(yī)改的重要性。但多位參與協(xié)作簽署儀式的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人則私下表示,，這種協(xié)作并不會改變公立醫(yī)院特需門診的現(xiàn)狀,。
“我們一兩個專家每星期過來坐一天診，沒有太大問題,，相反,，醫(yī)生和院方的收入都會有所提高?！币晃蝗揍t(yī)院外科主任表示,，“關(guān)鍵是公立醫(yī)院特需門診的消費者主要還是使用基本醫(yī)保的人群，和醫(yī)學(xué)中心不是在同一個市場層面競爭,，醫(yī)學(xué)中心只是公立醫(yī)院特需門診的一個外延,?！?/p>
中歐商學(xué)院蔡江南教授指出，關(guān)于剝離公立醫(yī)院特需門診的改革,，事實上已經(jīng)算是停止了,，主要原因是在對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不到位，以及其他的配套改革沒有同步進(jìn)行的情況下,，公立醫(yī)院沒有任何積極性去推進(jìn)此事,。
不過，這并不意味著公立醫(yī)院在高端醫(yī)療上的競爭優(yōu)勢將一枝獨秀,。
已經(jīng)在上海自貿(mào)區(qū)內(nèi)劃定1萬平方米的阿特蒙醫(yī)院,，預(yù)計兩年內(nèi)可建成投入使用。阿特蒙醫(yī)院將下設(shè)七大醫(yī)療中心,，計劃打造成自貿(mào)區(qū)代表國際最高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。
此外，在虹橋的國際醫(yī)學(xué)中心園區(qū)內(nèi),，也將于明年起陸續(xù)建成腫瘤,、兒科、婦產(chǎn)科,、整容及綜合性的高端醫(yī)院或?qū),？圃\所，其中多家具有國外先進(jìn)醫(yī)院的背景,。
蔡江南指出,，隨著社會資本投資的高端醫(yī)療的加入，公立醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢將減弱,，時機(jī)成熟時,，公立醫(yī)院仍應(yīng)把特需門診民營化。
公立醫(yī)院改革的設(shè)想
然而,，對公立醫(yī)院本身而言,，只要財政的補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)院“去事業(yè)化”改革不到位，特需門診仍然會處于爭議不斷又無法割舍的尷尬地位,。
而與此同時,，上海正在制定全新的公立醫(yī)院分配制度。一方面,，以實現(xiàn)醫(yī)生的合理價值,，另一方面，新的分配制度將促使政府撥付制度由原來的“養(yǎng)人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤梆B(yǎng)事”,。
上海市醫(yī)改辦副主任許速介紹,，公立醫(yī)院分配制度將引入標(biāo)化工作量的概念，綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的人力,、技術(shù),、時間,、責(zé)任、風(fēng)險等因素,，將不同服務(wù)項目轉(zhuǎn)化為標(biāo)化工作量,。
例如，以一個基本門診診療人次作為一個標(biāo)化工作量,，一個住院床日作為四個標(biāo)化工作量,，即標(biāo)化率為4，以此類推,，參考不同人員技術(shù)勞務(wù),、難易程度等因素，確定其他工作量的標(biāo)化率,，不同級別的手術(shù)也可考量為不等的標(biāo)化工作量,，公共衛(wèi)生項目也可折算為標(biāo)化工作量。
此外,，醫(yī)療服務(wù)投入還應(yīng)與服務(wù)數(shù)量和績效考核結(jié)果掛鉤,。其中，數(shù)量指標(biāo)的選取主要體現(xiàn)公益性的核心指標(biāo),，如門急診量,、住院床日、各類手術(shù)量等,，并不是醫(yī)院所有工作量,；績效考核則包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率,、行為規(guī)范等，考核結(jié)果作為調(diào)節(jié)系數(shù),。
由此,，財政對醫(yī)院的投入公式變?yōu)椋和度?標(biāo)化工作總量*每工作量補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)*績效考核分?jǐn)?shù)。
許速指出,，改革的目標(biāo)是轉(zhuǎn)變政府衛(wèi)生投入方式,，建立以工作量和服務(wù)績效為基礎(chǔ)的投入機(jī)制，建立政府可持續(xù)的財政補(bǔ)償機(jī)制,，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)過量追求效率進(jìn)行修正,，遏制公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為。
“簡言之,，就是政府撥付的原則從人頭補(bǔ)貼轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髁垦a(bǔ)貼,，從養(yǎng)人轉(zhuǎn)變?yōu)轲B(yǎng)事，從政府補(bǔ)助轉(zhuǎn)變?yōu)檎徺I服務(wù),，實際上是一種內(nèi)部市場行為,?！?/p>
當(dāng)然，附加投入量還與科研教學(xué)和政府指令性任務(wù)完成情況掛鉤,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還包括公共衛(wèi)生投入,，投入方式也與服務(wù)數(shù)量和績效考核掛鉤。
在此基礎(chǔ)上,，醫(yī)生的薪酬分配體系也將以標(biāo)化工作量和績效考核確定薪酬分配水平,。許速介紹，將以本市職工平均工資水平的合理倍數(shù)確定醫(yī)務(wù)人員薪酬分配水平,，大致是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員薪酬為社平工資的2.5倍,，區(qū)級醫(yī)院為社平工資的3倍，市級醫(yī)院為社平工資的4倍,。
與目前上海醫(yī)務(wù)人員的收入相比,，醫(yī)務(wù)人員收入將有所增長。2012年,，上海市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗職工年收入平均為13.95萬元,，其中，市級醫(yī)院平均17.86萬元,，區(qū)縣醫(yī)院平均11.06萬元,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均9.41萬元，而社會平均工資則為5.63萬元,。
許速認(rèn)為,，分配制度最重要的意義在于，將給公立醫(yī)院走向法人治理結(jié)構(gòu),，開展全面預(yù)算管理起到鋪陳作用,。與之配套的另一個變化將是，兩年內(nèi),，上?？赡軐⒅鸩綄嵤┰洪L年薪制以及社會招聘，而不再是完全的行政任命……
