自1998年中國啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來,，大方向一直非常明確,，即由行政化向市場化方向變革,，這順應(yīng)了整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制變革的趨勢(shì),，并與十八屆三中全會(huì)提出的“使市場在資源配置中起決定性作用”的方向高度一致,。
與其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的改革一樣,，十多年的醫(yī)改歷程中，有令人稱道亦有遭人非議之處,，其改革政策至今仍在不斷的調(diào)整中,，不應(yīng)盲目或倉促地得出定論，斷言改革已經(jīng)成功還是失敗,。
從政府到民間具有高度共識(shí)的一點(diǎn)是,，中國醫(yī)改最成功之處在于，在短短數(shù)年中建立了覆蓋13億人,、以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的全民醫(yī)療保障體制,。對(duì)于八億農(nóng)民而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平,，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等,；對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，社會(huì)醫(yī)保取代了過去的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療,，將就醫(yī)選擇權(quán)交還給了個(gè)人,，極大地?cái)U(kuò)展了個(gè)人就醫(yī)的自主選擇度，驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生積極提高醫(yī)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量,，這順應(yīng)了市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求,，也是利國利民的改革成果。
不過,，如此巨大的成就并未讓全社會(huì)滿意,，即便政府每年都在大幅提高對(duì)醫(yī)保基金的財(cái)政補(bǔ)貼,，社會(huì)對(duì)醫(yī)改成效的懷疑始終不絕于耳,。對(duì)患者來說，支付能力的確提高了,，卻找不到更多更好的醫(yī)生提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù),，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題有所緩解但也進(jìn)展有限,。對(duì)醫(yī)生來說,，工作負(fù)荷越來越大，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度卻依然僵化,，延續(xù)了公立主導(dǎo)體制下論資排輩的大鍋飯制度，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)遠(yuǎn)沒有建立起符合自身特征的“優(yōu)勝劣汰,、多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫(yī)務(wù)人員無法獲得體現(xiàn)自身人力資本價(jià)值和工作績效的陽光化收入,，暗箱操作的紅包回扣泛濫,，醫(yī)患沖突愈演愈烈。
上述沖突和矛盾，究其根源,，在于供方和需方的改革未能同步,。在需方已經(jīng)基本建立了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供方卻依然僵化在公立主導(dǎo)下的行政化等級(jí)體制,。
目前,，90%的醫(yī)療服務(wù)市場仍然由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下管辦不分的行政化機(jī)構(gòu),，遠(yuǎn)沒有成為和市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的擁有用人自主權(quán)和分配自主權(quán)的市場化服務(wù)主體,；80%的醫(yī)生依然是擁有事業(yè)編制身份的“國家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者,。同時(shí),，患者事實(shí)上也未能獲得符合市場經(jīng)濟(jì)體制內(nèi)在要求的自主選擇權(quán)。
簡言之,，需方體制已經(jīng)基本走向市場化,，而供方體制未能走向市場化，是迄今為止的醫(yī)改成效大打折扣的根本原因,。
供需錯(cuò)配
供方未能市場化一個(gè)最為顯著的標(biāo)志,，即是分級(jí)診療制度遲遲無法形成。
相較于其他國家門診服務(wù)普遍由私營診所提供,、醫(yī)院僅提供住院服務(wù)的服務(wù)體系,，中國至今大部分門診服務(wù)仍由醫(yī)院完成，城市地區(qū)尤其如此,。這既大大延長了患者排隊(duì)就醫(yī)的時(shí)間,，導(dǎo)致看病難，也顯著提高了患者的醫(yī)療費(fèi)用,，導(dǎo)致看病貴,。
在此前的改革中，決策者付出極大的努力試圖解決這一問題,，包括通過大大提高基層診療的醫(yī)保補(bǔ)償比例,，以期引導(dǎo)患者選擇社區(qū)就診；通過強(qiáng)制基層首診制度以期逼迫患者首診選擇社區(qū),；更包括通過“定崗,、定編、定工資標(biāo)準(zhǔn)”甚至由財(cái)政全額包養(yǎng),、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“收支兩條線”管理等做法以期提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給能力,。
但一個(gè)始終無法逾越的鴻溝是，市場經(jīng)濟(jì)體制下,，以自身支付能力為最強(qiáng)有力支撐,、高度關(guān)注醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的患者始終只會(huì)選擇自己信任的優(yōu)秀醫(yī)生就醫(yī),，而僵化如故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政等級(jí)制使得優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)、扎根社區(qū)沒有可能,。在這一現(xiàn)實(shí)下,，患者怎么可能首診在社區(qū)？
2013年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，中國目前近八成的醫(yī)生還是隸屬于政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“國有職工”,，受到國有事業(yè)單位身份的束縛，不能享有自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利,。醫(yī)生獨(dú)立開設(shè)社區(qū)診所,，仍然受到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入管制的層層制約,，他們甚至無法在不同體制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流動(dòng),。而廢除國有事業(yè)編制制度、放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),，新一輪醫(yī)改進(jìn)行五年至今,，都還沒有作為明確的改革方向見諸文件，即便是作為過渡性舉措的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，也沒有任何實(shí)質(zhì)性的突破,。
行政等級(jí)分明的公立主導(dǎo)體制，必然決定了絕大多數(shù)優(yōu)秀醫(yī)生選擇留在公立三甲醫(yī)院,，非公立醫(yī)院以及私營診所的發(fā)展困難重重,。公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過去五年得到了大量的財(cái)政投入，硬件設(shè)施水平大幅度提升,，但“收支兩條線”,、定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)等公立主導(dǎo)體制下所必然的管理方式，使得計(jì)劃體制在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死灰復(fù)燃,。整個(gè)醫(yī)療行業(yè)尤其是承擔(dān)守門人職能的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，反而與“優(yōu)勝劣汰、多勞多得,、優(yōu)績優(yōu)酬”的市場化人事薪酬制度漸行漸遠(yuǎn),。社區(qū)機(jī)構(gòu)提供普通醫(yī)療服務(wù)的能力和積極性大大弱化的同時(shí)，也越來越失去患者的信任,，進(jìn)而使得首診在社區(qū),、小病在社區(qū)的分級(jí)診療制度的建立變得越來越不可能。
數(shù)據(jù)清楚地說明了這一趨勢(shì)：2012年,，北京市和上海市的社區(qū)門診機(jī)構(gòu)完成的診療量僅占全市總量的20%左右,，扣除其中的公衛(wèi)門診、單純的賣藥門診和轉(zhuǎn)診門診,，實(shí)際完成的診療比重更低,，而二三級(jí)醫(yī)院完成的診療量則超過60%，其中三級(jí)醫(yī)院超過40%,，一些本應(yīng)在社區(qū)完成的慢性病管理都進(jìn)入了三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)范圍,。另外，還滋生了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助建立健康檔案等公衛(wèi)工作,，上報(bào)虛假門診服務(wù)量等不良現(xiàn)象,。這是典型的計(jì)劃之手造成的資源錯(cuò)配。
不廢除醫(yī)生的國有事業(yè)編制身份,，不放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),，優(yōu)秀醫(yī)生下沉到社區(qū)永遠(yuǎn)是一句空話，分級(jí)診療體制永遠(yuǎn)無從建立,，看病難困境永遠(yuǎn)無從緩解,。
理解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中上述供需雙方改革的不匹配，下述論斷盡管失之簡單但的確更易于理解：凡是有助于政府甩包袱,、減輕政府責(zé)任和負(fù)擔(dān),，或者增加政府權(quán)力的改革，都很容易推進(jìn),，需方改革既是如此,。凡是需要削減政府權(quán)力，削減政府部門既得利益,，或者增加政府責(zé)任的改革,，總是步履維艱，供方改革嚴(yán)重滯后既源于此,。概言之,，所謂市場體制在資源配置中起決定性作用，既是將政府權(quán)力限制在有限范圍內(nèi),、讓個(gè)人和社會(huì)的自由選擇權(quán)起決定性作用,；所謂厘清政府和市場關(guān)系，核心就是縮減政府權(quán)力,，明晰并強(qiáng)化政府責(zé)任,，讓市場機(jī)制在資源配置中起決定性作用。毋庸置疑,，醫(yī)改的大方向即是如此,。
觀察世界上一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，門診服務(wù)多由市場化的私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供,，如英國,，90%的門急診由獨(dú)立執(zhí)業(yè)的私立全科醫(yī)師診所承擔(dān)，其中僅有10%進(jìn)行轉(zhuǎn)診,。美國,、澳大利亞,、加拿大、日本以及中國的香港和臺(tái)灣地區(qū),，這個(gè)比重也均超過80%,。
行政應(yīng)讓位于市場
而公立醫(yī)院自身的改革，同樣沒有走向市場化,，沒有取消公立主導(dǎo),，沒有取消行政等級(jí)制，沒有取消國有事業(yè)編制體制,，公立醫(yī)院依然是行政化附庸,。于外部，醫(yī)生難以流動(dòng),、市場準(zhǔn)入受到行政不當(dāng)管制,，使得非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展步履維艱，無法形成以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體,、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局,，也就無法對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成改革的倒逼壓力；于內(nèi)部,，堅(jiān)持傳統(tǒng)事業(yè)單位體制的公立醫(yī)院,，實(shí)質(zhì)是官辦醫(yī)院加國有醫(yī)生的行政化體制，而非真正意義上的“為人民服務(wù)”體制,。它們既沒有建立適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)體制要求的法人治理結(jié)構(gòu),，也沒有公開透明的外部監(jiān)管，“全民所有”的公立醫(yī)院,，普通民眾無從有效參與治理,，也無從平等享受其服務(wù)。
凡此種種,，憑借行政化的公立醫(yī)院,，想要提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉,、便捷,、有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)，最終卻是目標(biāo)與結(jié)果的背離,。
這甚至讓改革顯得有些分裂,。一方面，國家逐年加大財(cái)政投入,，希望緩解“看病難,、看病貴”問題；另一方面，獨(dú)自膨脹的公立醫(yī)院又使得看病更難,、看病更貴,。規(guī)模越來越大的三級(jí)醫(yī)院，利用行政壟斷地位,，以及國有事業(yè)編制制度對(duì)醫(yī)生的束縛和壟斷,，憑借城鄉(xiāng)居民收入提高和全民醫(yī)保帶來的醫(yī)療需求增加，開始大規(guī)模的擴(kuò)張,，形成了愈演愈烈、后果越來越嚴(yán)重的虹吸效應(yīng)：憑借迄今未改的行政等級(jí)制,，三甲醫(yī)院壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,，使得本可在基層社區(qū)就診的患者，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院,；由于在迄今未改的行政等級(jí)制下,，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì)地位和更多的提升機(jī)會(huì),，本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生,，以及本該在二級(jí)醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來越多地虹吸到三級(jí)醫(yī)院,；本應(yīng)用于看小病,、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金,，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院,。
目前，三甲醫(yī)院日益呈現(xiàn)出上下通吃的格局,，其膨脹的速度越快,，導(dǎo)致國家的醫(yī)療費(fèi)用上漲得越快、醫(yī)保資金越不敷使用,。
三甲醫(yī)院的這種大規(guī)模擴(kuò)張,，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外,，除了使得分級(jí)診療體制變得越來越不可能之外,，也使得“健康中國”目標(biāo)漸行漸遠(yuǎn)。
值得注意的是,，靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴(kuò)張趨勢(shì),，最多是揚(yáng)湯止沸。釜底抽薪的做法是開閘泄洪,，即放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè),，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，分流到民營醫(yī)療機(jī)構(gòu),，利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭和分流能力,，形成充分競爭,、分級(jí)診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。
同樣是改革,，為何在需方和供方各自的改革中,，決策者顯現(xiàn)出截然不同的思路，個(gè)中原因值得深思,，而不應(yīng)該簡單歸之于“市場派”和“政府派”之間的拉扯,。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建立，緣起于同時(shí)代大步推進(jìn)的國有企業(yè)改革,，既順應(yīng)當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制市場化改革的方向,，也是政府在財(cái)政不堪重負(fù)下“甩包袱”的選擇。新農(nóng)合和城居保的建立,，以及隨后逐年加大的財(cái)政補(bǔ)貼,，與這個(gè)時(shí)期中國經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、財(cái)政收入大幅提高相關(guān),，也與政府改善民生,、緩解社會(huì)矛盾的需要相關(guān)。
而醫(yī)療服務(wù)供給體系改革之難,，除相關(guān)行政主管部門不愿放權(quán)之外,，也與根深蒂固的對(duì)市場和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)深深的不信任感有關(guān)。一個(gè)健康,、開放,、良性運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)市場，對(duì)其外部的監(jiān)督監(jiān)管體制,、對(duì)行業(yè)組織的發(fā)展水平,、對(duì)政府部門簡政放權(quán)、甚至對(duì)獨(dú)立于行政部門運(yùn)行的司法體系,，都提出了很高的要求,，而滿足這些外部條件，事實(shí)上對(duì)整體的社會(huì)管理體制和國家治理能力提出了很高的改革要求,，使得決策者顧慮重重,。
說到底，在發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用,、厘清政府和市場關(guān)系方面,，鄧小平同志“思想再開放一點(diǎn)、膽子再大一點(diǎn),、步子再快一點(diǎn)”的教誨依然是今天改革的關(guān)鍵指導(dǎo)原則,。
值得借鑒的臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)
在現(xiàn)實(shí)中，一些專家尤其國際專家由于不了解中國國情，不諳中外社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治體制的根本差異,，認(rèn)為中國應(yīng)在現(xiàn)有大量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上,，走向英國的國民醫(yī)療體制。這種政策建議忽略了極為重要的一點(diǎn)：中國的政府管理體制和英國存在根本差異,。
目前,，中國還處于“法治國家、法治政府,、法治社會(huì)一體建設(shè)”的探索之中,。建立法治國家，把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里,，古今中外最核心的經(jīng)驗(yàn)是讓市場而非政府在資源配置中起決定性作用,，盡可能不讓政府介入微觀事務(wù)包括醫(yī)療服務(wù)提供。而英國,，早已是一個(gè)法治國家，其公立醫(yī)院擁有完善的法人治理結(jié)構(gòu),，實(shí)現(xiàn)了“公有,、公治、公享”,。中國還在法治化進(jìn)程中,，其公立醫(yī)院還完全是行政機(jī)構(gòu)的附庸，絕非英國式的公立醫(yī)院,。況且,，英國自上世紀(jì)90年代以來，也一直對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行引入競爭的改革,，包括起初以建立和完善內(nèi)部市場制為主的第一階段改革,，至進(jìn)入21世紀(jì)后集中于擴(kuò)大患者自由選擇權(quán)、給予NHS（National Health Service,，國家醫(yī)療服務(wù)）醫(yī)院更多自主經(jīng)營權(quán),、促進(jìn)民營醫(yī)院發(fā)展的第二階段改革，英國學(xué)者將其歸納為“競爭和患者自主選擇驅(qū)動(dòng)的內(nèi)部市場化”,，即英國醫(yī)療體制亦非行政主導(dǎo)體制,。
醫(yī)療體制不可能獨(dú)立于大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制之外，只能與之適應(yīng),。在既有的,、可借鑒的改革經(jīng)驗(yàn)中，比英國更為適合的一個(gè)模板是臺(tái)灣地區(qū),，其改革經(jīng)歷與我們極為相似,。
上世紀(jì)50年代，臺(tái)灣只有公務(wù)員醫(yī)保，臺(tái)灣公立醫(yī)院病床占全社會(huì)總病床數(shù)的比率高達(dá)九成,。此后數(shù)十年間,，臺(tái)灣醫(yī)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大，1980年其公立醫(yī)院病床占比已降至46%,。1995年,，臺(tái)灣正式建立全民健保制度，到2010年,，公立醫(yī)院病床占比進(jìn)一步下降到34%,，而醫(yī)院數(shù)量比重則降至16%。2010年時(shí),，臺(tái)灣公立醫(yī)院健保申報(bào)金額的市場占有率僅有31%,，而民營醫(yī)院則高達(dá)69%。
通過發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)來替代興辦公立醫(yī)院,，使臺(tái)灣醫(yī)療體制逐漸從此前的“政府興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)”模式,，轉(zhuǎn)向了“政府籌資補(bǔ)需方，民營機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)”的模式,。在該模式下,，臺(tái)灣的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、宏微觀醫(yī)療績效以及患者滿意度,，均居世界前列,，同時(shí)也顯著減輕了政府負(fù)擔(dān)。作為一個(gè)人均收入超過兩萬美元的發(fā)達(dá)地區(qū),，臺(tái)灣全社會(huì)的醫(yī)療總費(fèi)用占GDP比重只有6.7%,，明顯低于同等發(fā)展水平的其他國家和地區(qū)，而其中財(cái)政投入占比只有24.7%,，遠(yuǎn)低于英國,、法國、澳大利亞這些公立醫(yī)院比重較高的國家,，而其國民滿意度達(dá)到全世界第二,。
不過，值得注意的一點(diǎn)是,，臺(tái)灣的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以能夠成功,，并不是基于其決策者對(duì)何種改革思路的選擇，而是順應(yīng)了其大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制變革的方向,。
行文至此,，今時(shí)今日改革的泥沼之處已經(jīng)顯而易見。僅僅靠學(xué)者建言,、媒體發(fā)聲,、患者抗議,，都難以推動(dòng)改革大刀闊斧地前進(jìn)。好在改革終將順應(yīng)歷史發(fā)展的潮流,，無論是市場體制的進(jìn)一步完善對(duì)醫(yī)改形成的帶動(dòng)作用,，還是不斷釋放的醫(yī)療需求對(duì)供方形成的倒逼壓力，都能讓我們對(duì)改革依然充滿期待,。
改革的目的在于調(diào)整現(xiàn)有的利益格局,，形成更趨完善的社會(huì)結(jié)構(gòu)。官員,、學(xué)者,、醫(yī)院管理層、醫(yī)生乃至患者,，每個(gè)人都參與其中,。改革不可能一蹴而就，改革中暴露出來的問題,，也絕不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的問題,，解決這些問題，通常也不能僅僅依靠醫(yī)改,，每一個(gè)身在其中者都應(yīng)該深刻反思,，也許這才是改革背后更大的意義所在。任何倉促定論,、拒絕深究的態(tài)度,，對(duì)歷史,，對(duì)社會(huì),，對(duì)艱難推進(jìn)的改革，對(duì)參與其中的每一個(gè)人,，都是不負(fù)責(zé)任的,。
