2005年就任北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任時(shí)，韓琤琤對(duì)全科醫(yī)生還有著本能的抗拒,。
她對(duì)《瞭望》新聞周刊記者說：“以前都是醫(yī)生坐等病人上門求診,，現(xiàn)在醫(yī)生得主動(dòng)提供服務(wù)，這種變化讓我挺不適應(yīng),?！?/p>
韓琤琤記得，當(dāng)時(shí)不少醫(yī)生都對(duì)即將“淪落”為全科醫(yī)生想不通,，請(qǐng)調(diào)報(bào)告,、辭職報(bào)告紛至沓來。
現(xiàn)在,，韓琤琤每年仍會(huì)接到離職申請(qǐng),，但她確信：公眾、同行對(duì)全科醫(yī)生的接受度,、滿意度正在改善,。并且，全科醫(yī)生的職業(yè)前景與中國醫(yī)改的前途命運(yùn)息息相關(guān)——“如果全科醫(yī)生沒有未來,，中國醫(yī)改就很難成功,?！?/p>
韓琤琤的判斷依據(jù)是：中國醫(yī)改飽受“看病難、看病貴”的困擾,，如果說建立健全基本醫(yī)療保障制度是解決“看病貴”的關(guān)鍵之招,，那么，調(diào)整醫(yī)療資源配置不均和醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能錯(cuò)位,，就是破除“看病難”的根本之計(jì),。而后者的核心，恰恰在于構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療制度,、社區(qū)首診制度等科學(xué),、經(jīng)濟(jì)的就診新秩序，發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”的作用,。
中國新一輪醫(yī)改啟動(dòng)兩年后,，亦顯現(xiàn)出對(duì)全科醫(yī)生制度的厚望：2011年6月，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定在中國建立全科醫(yī)生制度,。
隨后下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出：“建立適合我國國情的全科醫(yī)生制度,，有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市醫(yī)院合理分工的診療模式,，有利于為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào),、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解群眾‘看病難,、看病貴’的狀況,。”
2013年,，十八屆三中全會(huì)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革,，提出“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”的任務(wù),。
種種跡象表明,，以全科醫(yī)生制度為主體的社區(qū)衛(wèi)生改革，被寄托了中國醫(yī)改星星之火的希望,。
缺席的全科醫(yī)學(xué)
作為一門與內(nèi)科,、外科平行的二級(jí)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)在中國醫(yī)療體系中曾長期缺席,。
全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭,，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué),、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,。全科醫(yī)生則是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)的臨床醫(yī)生，負(fù)責(zé)提供綜合,、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。
目前我國全科醫(yī)生約占醫(yī)生總數(shù)的4.3%,。這一比例在美國是30%~40%，在法國,、澳大利亞等國則接近50%,。“即便有些醫(yī)生獲得了全科醫(yī)師資格證,，他們也可能在注冊(cè)時(shí)選擇內(nèi)科,、外科等。由此可以看出,，中國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)作機(jī)制其實(shí)是以?？漆t(yī)學(xué)模式為核心的?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院教授崔樹起告訴《瞭望》新聞周刊,。
在專科醫(yī)生的主導(dǎo)下,，全科醫(yī)生很難實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值,，久而久之，公眾對(duì)全科醫(yī)生的信任度降低,，這就影響了公眾利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。
以醫(yī)療資源最為發(fā)達(dá)的北京,、上海為例,，根據(jù)今年4月發(fā)布的《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》，2012年,，北京,、上海的總診療人次分別為1.85億、2.2億,，其中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)承擔(dān)的診療人次分別為0.41億、0.75億,，所占比例不過22%,、34%。這意味著,，即便在醫(yī)療資源相對(duì)充足的京滬二地,，絕大多數(shù)的門診都是在各級(jí)醫(yī)院中完成。
放眼全國,，2012年,，中國總診療68.88億人次，其中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成5.99億人次,，僅占8.67%,，各級(jí)醫(yī)院完成25.42億人次，達(dá)到36.9%,。
在崔樹起看來,，這組數(shù)字直觀解釋了公眾日久形成的就醫(yī)習(xí)慣、就診秩序?yàn)楹螌?dǎo)致“看病難”：“患者扎堆大醫(yī)院尋醫(yī)問藥,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)者寥寥,，‘上熱下冷’之下，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的矛盾陡然加劇,?！?/p>
與此同時(shí)，“看病貴”的矛盾接踵而至,。根據(jù)《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》,，2012年，三級(jí)醫(yī)院的次均門診費(fèi)用為242.1元,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費(fèi)用則為84.6元,，僅僅相當(dāng)于三級(jí)醫(yī)院的1/3左右。
事實(shí)上,，全科醫(yī)生在2012年的工作總量已經(jīng)是幾番努力后的結(jié)果,。在《瞭望》新聞周刊首度報(bào)道“醫(yī)改基本不成功”的2005年，中國總診療40.97億人次,，其中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成1.22億人次，僅僅占比2.97%,；而在本輪醫(yī)改啟動(dòng)的2009年,，中國總診療54.88億人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成3.77億人次,，占比6.86%,。
那么，“小病留在社區(qū)”究竟困在何處,？
短缺的全科醫(yī)生
眾所周知,，要想真正把“小病留在社區(qū)”，全科醫(yī)生是否足量,、可靠,，至關(guān)重要。
《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》要求,，到2020年,，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高,，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,。
從國際視野看,，這個(gè)目標(biāo)并不算高。2007年,，古巴,、德國、澳大利亞,、加拿大每萬人口平均擁有的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生數(shù)已分別達(dá)到30,、15、14,、10人,。
中國距離每萬名居民有2~3名全科醫(yī)生的目標(biāo)仍有相當(dāng)缺口。2012年印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提到,，到2015年,，要通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑,，培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生,。據(jù)了解，目前我國全科醫(yī)生和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生不足8萬人,。
即使在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)領(lǐng)先的北京,、上海，全科醫(yī)生人數(shù)也顯不足,。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的統(tǒng)計(jì)表明,，該市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗人員32036人，按2012年底常住人口(2069.3萬)及編制標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,，全市共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5.1萬人，缺口為1.9萬人,。
在數(shù)量不足的同時(shí),，現(xiàn)有全科醫(yī)生的質(zhì)量也有待提高。
《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》顯示,，2012年,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的文化程度構(gòu)成比分別為：研究生1.5%、本科31.7%,、大專41%,、中專22.2%、高中及以下學(xué)歷者3.6%,；從技術(shù)職務(wù)看,，初級(jí)職稱者占56.1%，中級(jí)職稱者占31.9%,，高級(jí)職稱者占7.9%,。
據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)計(jì),，2013年，該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量為5922人,，其中本科及以上學(xué)歷者3096人,，占全部人數(shù)的52.28%，取得高級(jí)職稱的812人,，占全部人數(shù)的13.71%,。
崔樹起評(píng)論道：“普遍缺乏合格的全科醫(yī)生一直是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。坦率說,，我國全科醫(yī)生人力短缺,、學(xué)歷參差不齊的情況，導(dǎo)致其服務(wù)能力尚不足以勝任健康‘守門人’的職能,?！?/p>
韓琤琤說，為了“留住”患者,，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人才培養(yǎng)上“下了血本”,。據(jù)介紹，該中心現(xiàn)有197人,，其中3人擁有博士學(xué)位,，22人擁有碩士學(xué)位?！拔覀円环矫婊ù髢r(jià)錢把醫(yī)護(hù)人員送出去進(jìn)修培訓(xùn),，另一方面，我們也經(jīng)常性地把專家學(xué)者請(qǐng)進(jìn)來講課講學(xué),，力求提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力,。因?yàn)槲覀冋J(rèn)為，只有醫(yī)護(hù)人員的診療質(zhì)量得到認(rèn)可,，老百姓真正覺得來社區(qū)看病既有效又方便,，他們才不會(huì)舍近求遠(yuǎn)，去大醫(yī)院看病,?！?/p>
讓韓琤琤苦惱的是，辛辛苦苦培養(yǎng)出來的醫(yī)護(hù)人員,，說不準(zhǔn)哪天就被別人挖走了,。“我們的人手其實(shí)還是不夠,。比如我們一個(gè)全科醫(yī)生大概要負(fù)責(zé)上千人的健康管理,，有的全科醫(yī)生每天要接診好幾十人次，過于跑量的話，恐怕就比較難提供高質(zhì)量服務(wù),?！?/p>
