2005年就任北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任時(shí),，韓琤琤對(duì)全科醫(yī)生還有著本能的抗拒,。
她對(duì)《瞭望》新聞周刊記者說(shuō)：“以前都是醫(yī)生坐等病人上門求診,，現(xiàn)在醫(yī)生得主動(dòng)提供服務(wù)，這種變化讓我挺不適應(yīng),?！?/p>
韓琤琤記得，當(dāng)時(shí)不少醫(yī)生都對(duì)即將“淪落”為全科醫(yī)生想不通,，請(qǐng)調(diào)報(bào)告,、辭職報(bào)告紛至沓來(lái),。
現(xiàn)在，韓琤琤每年仍會(huì)接到離職申請(qǐng),，但她確信：公眾,、同行對(duì)全科醫(yī)生的接受度、滿意度正在改善,。并且,，全科醫(yī)生的職業(yè)前景與中國(guó)醫(yī)改的前途命運(yùn)息息相關(guān)——“如果全科醫(yī)生沒(méi)有未來(lái)，中國(guó)醫(yī)改就很難成功,?！?/p>
韓琤琤的判斷依據(jù)是：中國(guó)醫(yī)改飽受“看病難、看病貴”的困擾,，如果說(shuō)建立健全基本醫(yī)療保障制度是解決“看病貴”的關(guān)鍵之招,，那么，調(diào)整醫(yī)療資源配置不均和醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能錯(cuò)位,，就是破除“看病難”的根本之計(jì),。而后者的核心，恰恰在于構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療制度,、社區(qū)首診制度等科學(xué),、經(jīng)濟(jì)的就診新秩序，發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”的作用,。
中國(guó)新一輪醫(yī)改啟動(dòng)兩年后,，亦顯現(xiàn)出對(duì)全科醫(yī)生制度的厚望：2011年6月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定在中國(guó)建立全科醫(yī)生制度,。
隨后下發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出：“建立適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生制度,，有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市醫(yī)院合理分工的診療模式,，有利于為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào),、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解群眾‘看病難,、看病貴’的狀況?！?/p>
2013年,，十八屆三中全會(huì)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革，提出“完善合理分級(jí)診療模式,，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”的任務(wù),。
種種跡象表明，以全科醫(yī)生制度為主體的社區(qū)衛(wèi)生改革,，被寄托了中國(guó)醫(yī)改星星之火的希望,。
缺席的全科醫(yī)學(xué)
作為一門與內(nèi)科,、外科平行的二級(jí)學(xué)科，全科醫(yī)學(xué)在中國(guó)醫(yī)療體系中曾長(zhǎng)期缺席,。
全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭,，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué),、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,。全科醫(yī)生則是經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)的臨床醫(yī)生，負(fù)責(zé)提供綜合,、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。
目前我國(guó)全科醫(yī)生約占醫(yī)生總數(shù)的4.3%。這一比例在美國(guó)是30%~40%,，在法國(guó),、澳大利亞等國(guó)則接近50%?！凹幢阌行┽t(yī)生獲得了全科醫(yī)師資格證,，他們也可能在注冊(cè)時(shí)選擇內(nèi)科、外科等,。由此可以看出,，中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)作機(jī)制其實(shí)是以專科醫(yī)學(xué)模式為核心的,?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院教授崔樹(shù)起告訴《瞭望》新聞周刊。
在?？漆t(yī)生的主導(dǎo)下,，全科醫(yī)生很難實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，久而久之,，公眾對(duì)全科醫(yī)生的信任度降低,，這就影響了公眾利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。
以醫(yī)療資源最為發(fā)達(dá)的北京,、上海為例,，根據(jù)今年4月發(fā)布的《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》，2012年,，北京,、上海的總診療人次分別為1.85億、2.2億,，其中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)承擔(dān)的診療人次分別為0.41億、0.75億，所占比例不過(guò)22%,、34%,。這意味著，即便在醫(yī)療資源相對(duì)充足的京滬二地,，絕大多數(shù)的門診都是在各級(jí)醫(yī)院中完成,。
放眼全國(guó)，2012年,，中國(guó)總診療68.88億人次,，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成5.99億人次,，僅占8.67%,，各級(jí)醫(yī)院完成25.42億人次，達(dá)到36.9%,。
在崔樹(shù)起看來(lái),，這組數(shù)字直觀解釋了公眾日久形成的就醫(yī)習(xí)慣、就診秩序?yàn)楹螌?dǎo)致“看病難”：“患者扎堆大醫(yī)院尋醫(yī)問(wèn)藥,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)者寥寥,，‘上熱下冷’之下，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的矛盾陡然加劇,?！?/p>
與此同時(shí)，“看病貴”的矛盾接踵而至,。根據(jù)《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》,，2012年，三級(jí)醫(yī)院的次均門診費(fèi)用為242.1元,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費(fèi)用則為84.6元,，僅僅相當(dāng)于三級(jí)醫(yī)院的1/3左右。
事實(shí)上,，全科醫(yī)生在2012年的工作總量已經(jīng)是幾番努力后的結(jié)果,。在《瞭望》新聞周刊首度報(bào)道“醫(yī)改基本不成功”的2005年，中國(guó)總診療40.97億人次,，其中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成1.22億人次，僅僅占比2.97%,；而在本輪醫(yī)改啟動(dòng)的2009年,，中國(guó)總診療54.88億人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成3.77億人次,，占比6.86%。
那么，“小病留在社區(qū)”究竟困在何處,？
短缺的全科醫(yī)生
眾所周知,，要想真正把“小病留在社區(qū)”，全科醫(yī)生是否足量,、可靠,，至關(guān)重要。
《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求,，到2020年,，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2~3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高,，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,。
從國(guó)際視野看，這個(gè)目標(biāo)并不算高,。2007年,，古巴、德國(guó),、澳大利亞,、加拿大每萬(wàn)人口平均擁有的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生數(shù)已分別達(dá)到30、15,、14,、10人。
中國(guó)距離每萬(wàn)名居民有2~3名全科醫(yī)生的目標(biāo)仍有相當(dāng)缺口,。2012年印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提到,，到2015年，要通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn),、在崗培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑,，培養(yǎng)15萬(wàn)名全科醫(yī)生。據(jù)了解,，目前我國(guó)全科醫(yī)生和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生不足8萬(wàn)人,。
即使在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)領(lǐng)先的北京、上海,，全科醫(yī)生人數(shù)也顯不足,。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的統(tǒng)計(jì)表明，該市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗人員32036人,，按2012年底常住人口(2069.3萬(wàn))及編制標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,，全市共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5.1萬(wàn)人，缺口為1.9萬(wàn)人,。
在數(shù)量不足的同時(shí),，現(xiàn)有全科醫(yī)生的質(zhì)量也有待提高,。
《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》顯示，2012年,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的文化程度構(gòu)成比分別為：研究生1.5%,、本科31.7%、大專41%,、中專22.2%,、高中及以下學(xué)歷者3.6%；從技術(shù)職務(wù)看,，初級(jí)職稱者占56.1%,，中級(jí)職稱者占31.9%，高級(jí)職稱者占7.9%,。
據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)計(jì),，2013年，該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量為5922人,，其中本科及以上學(xué)歷者3096人,，占全部人數(shù)的52.28%，取得高級(jí)職稱的812人,，占全部人數(shù)的13.71%,。
崔樹(shù)起評(píng)論道：“普遍缺乏合格的全科醫(yī)生一直是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。坦率說(shuō),，我國(guó)全科醫(yī)生人力短缺,、學(xué)歷參差不齊的情況，導(dǎo)致其服務(wù)能力尚不足以勝任健康‘守門人’的職能,?！?/p>
韓琤琤說(shuō)，為了“留住”患者,，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人才培養(yǎng)上“下了血本”,。據(jù)介紹，該中心現(xiàn)有197人,，其中3人擁有博士學(xué)位,，22人擁有碩士學(xué)位?！拔覀円环矫婊ù髢r(jià)錢把醫(yī)護(hù)人員送出去進(jìn)修培訓(xùn),，另一方面，我們也經(jīng)常性地把專家學(xué)者請(qǐng)進(jìn)來(lái)講課講學(xué),，力求提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力,。因?yàn)槲覀冋J(rèn)為，只有醫(yī)護(hù)人員的診療質(zhì)量得到認(rèn)可,，老百姓真正覺(jué)得來(lái)社區(qū)看病既有效又方便,，他們才不會(huì)舍近求遠(yuǎn),，去大醫(yī)院看病?！?/p>
讓韓琤琤苦惱的是,，辛辛苦苦培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)護(hù)人員，說(shuō)不準(zhǔn)哪天就被別人挖走了,。“我們的人手其實(shí)還是不夠,。比如我們一個(gè)全科醫(yī)生大概要負(fù)責(zé)上千人的健康管理,，有的全科醫(yī)生每天要接診好幾十人次，過(guò)于跑量的話,，恐怕就比較難提供高質(zhì)量服務(wù),。”
