今年8月,，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了保健“新國(guó)十條”和健康保險(xiǎn)“國(guó)五條”,，對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)提出了明確目標(biāo)與要求。大家普遍認(rèn)為,，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)有利于提高全民的健康保障水平,；但也有專家擔(dān)心，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)追求利潤(rùn)最大化,，必然會(huì)導(dǎo)致貧窮和生病的人得不到應(yīng)有的健康保障,。也許這代表了一部分人觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為,，這種擔(dān)心不無(wú)道理,，但關(guān)鍵是要看我國(guó)今后的健康保險(xiǎn)之路如何走？如果繼續(xù)走老路,，這種擔(dān)心是必然的,；而如果走改革創(chuàng)新之路，這種擔(dān)心也許是多余的,。

基本醫(yī)保 健康保險(xiǎn) 大病醫(yī)保

如果繼續(xù)采用我國(guó)現(xiàn)有的傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)方法,，那么全民，尤其是貧困和體弱多病人群很難得到應(yīng)有的健康保障,。理由起碼有以下六條,。

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)的重要組成部分,?？墒俏覈?guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)保是由社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)家壟斷經(jīng)辦，參保人再不滿意也別無(wú)選擇,。沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)也就沒(méi)有效率,，政府對(duì)醫(yī)保的投入會(huì)成為“無(wú)底洞”，所以盡管政府的投資逐步增加,，可是參保人的看病負(fù)擔(dān)依然沉重,。不堪重負(fù)的除了許多普通百姓外，更多是貧困和體弱多病人群,。

第二,，我國(guó)大多數(shù)地方城鄉(xiāng)居民（有少數(shù)地方也有城鎮(zhèn)職工）的大病保險(xiǎn)（雖然大病保險(xiǎn)政府將其歸入非基本醫(yī)保范疇,，而實(shí)際上現(xiàn)在也是由政府投資，也是政府要求應(yīng)保的范疇）,，通常的作法是通過(guò)招標(biāo),，由政府在當(dāng)?shù)剡x擇一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，只要能與當(dāng)?shù)卣賳T保持良好關(guān)系,，且不出重大責(zé)任事故,，該保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就能長(zhǎng)期保留大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦權(quán)。那么同樣,，即便參保者個(gè)人對(duì)大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量再不滿意,，也別無(wú)選擇。這種變相的獨(dú)家壟斷方式同樣會(huì)影響大病保險(xiǎn)的力度和效果,，那么大病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)和精神壓力,，依然不僅困擾許多普通城鄉(xiāng)居民，更會(huì)困擾貧困和體弱多病人群,。

第三,，我國(guó)現(xiàn)有的政府醫(yī)改投資是一種“撒胡椒面”式的投資方式，其中包括將大量政府投資用于建立和維持一個(gè)龐大的具有“大鍋飯”機(jī)制的公立醫(yī)療體制,，“大鍋飯”機(jī)制所帶來(lái)的同樣是低效率,，低效率同樣讓普通百姓，尤其是貧困和體弱多病人群得不到應(yīng)用的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。

第四,，我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的支付方式，大多數(shù)地方是使用總額預(yù)付,，有少數(shù)地方是用按病種付費(fèi),，甚至有的地方還在用按項(xiàng)目付費(fèi)。這些付費(fèi)方式各有利弊,，但共同缺陷是不能有效的控制醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，因而導(dǎo)致醫(yī)保質(zhì)量和水平大幅度下降,，必然會(huì)增加參保人，尤其是貧困和體弱多病人群的看病負(fù)擔(dān),。

第五,，我國(guó)的醫(yī)保絕大多數(shù)是實(shí)行地級(jí)統(tǒng)籌，省級(jí)統(tǒng)籌的很少,?？缡〗y(tǒng)籌據(jù)國(guó)家有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)在2013年全國(guó)人大會(huì)期間的記者會(huì)上介紹“還有相當(dāng)長(zhǎng)的路要走”，這也就意味著將在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi),，給異地安置退休人員和異地部分就業(yè)人員在異地參保和就醫(yī)帶來(lái)不便,，同時(shí)給因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院需要在異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷也帶來(lái)不便,。如果退休和就業(yè)人員在異地沒(méi)有參保，如果轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用不能及時(shí)報(bào)銷,，必然會(huì)導(dǎo)致這些人群,，尤其是其中的貧困和體弱多病人群，因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重而有病得不到及時(shí)治療,。

第六,，我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基本上是理賠式的重大疾病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化,，最受歡迎的自然是富有和健康的人；而貧困和體弱多病的人,，因是由個(gè)人繳費(fèi)參保,，并在參保前接受體檢，更有可能被拒之門(mén)外,。這樣商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)必然會(huì)把貧困和體弱多病人群推向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),。可是如果基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的保障力度不高,，必然會(huì)有更多貧困和體弱多病的人病無(wú)所醫(yī),。

由上可知，基本醫(yī)保壟斷,、大病保險(xiǎn)行政化,、政府醫(yī)改投資方式不科學(xué)、付費(fèi)方式不科學(xué),、異地安置退休人員參保和異地就醫(yī)報(bào)銷不方便,、商業(yè)健康保險(xiǎn)排斥貧困、體弱多病人群等一系列原因?qū)е箩t(yī)療保障效率低下,，讓有更多的參保人,，尤其是貧困和體弱多病人群得不到應(yīng)用的健康保障。