從全民醫(yī)保典范到全民詬病的焦點(diǎn)

2012年倫敦奧運(yùn)會開幕式，英國把“病床”搬上舞臺,，讓“病人”“醫(yī)生”和“護(hù)士”載歌載舞,，顯示出英國對其國民健康服務(wù)體系（NHS）的無比自豪?；仡橬HS的歷史,，它的確在一定程度上是英國的國家名片之一。

NHS創(chuàng)建于第二次世界大戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)開始復(fù)蘇的1948年,。英國1946年《國民健康服務(wù)法》規(guī)定,，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力大小,，都應(yīng)得到免費(fèi)的全方位醫(yī)療服務(wù),。NHS在此基礎(chǔ)上建立，宗旨是實(shí)現(xiàn)全民覆蓋：即國家稅收是主要資金來源,，個人無需購買醫(yī)療保險,。

NHS由三級醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成。社區(qū)全科醫(yī)生提供初級醫(yī)療服務(wù),，負(fù)責(zé)預(yù)防和小病治療,；專科醫(yī)生在醫(yī)院承擔(dān)二,、三級醫(yī)療服務(wù),，包括急診、大病治療和特別的護(hù)理服務(wù),。病人得了感冒,、頭痛等小病，要先預(yù)約全科醫(yī)生診治,，全科醫(yī)生處理不了,，簽發(fā)轉(zhuǎn)診單將病人送往地區(qū)醫(yī)院。遇到意外事故,、心臟病或其他急診,，病人可跳過全科醫(yī)生，直接去醫(yī)院診治,。除牙科和眼科外,，其他疾病均在NHS服務(wù)范圍之內(nèi)。

建立之初,，NHS運(yùn)行順暢,，并成為歐洲福利國家全民醫(yī)療保障的典范。然而,，隨著人口老齡化以及現(xiàn)代生活方式導(dǎo)致慢性病負(fù)擔(dān)增大,，醫(yī)療費(fèi)用增加，政府財政支出每年都在飛速增長,。此外,，由于NHS長期由中央政府進(jìn)行總體規(guī)劃，有學(xué)者稱其為市場經(jīng)濟(jì)中的“計劃經(jīng)濟(jì)”,。缺乏競爭導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)漸失活力,，醫(yī)護(hù)人員積極性不高，再加上機(jī)構(gòu)臃腫導(dǎo)致官僚之風(fēng)盛行,，患者的不滿情緒加劇,，一些患者為得到滿意服務(wù)，不得不自費(fèi)去私立醫(yī)院,。

上世紀(jì)70年代,，在石油危機(jī)的沖擊下,，英國陷入嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)衰退，福利體系難以為繼,，撒切爾政府開始對福利制度進(jìn)行大刀闊斧的改革,。在醫(yī)保領(lǐng)域，主要是進(jìn)行市場化改革,，這也是日后歷屆英國政府醫(yī)改的大方向,。

資金短缺讓免費(fèi)醫(yī)療不知何去何從

現(xiàn)在，歷經(jīng)多次變革的NHS,，成了英國歷屆政府不得不碰的燙手山芋,。免費(fèi)醫(yī)療究竟何去何從，一直看不到答案,。

NHS的主要問題是資金短缺,。今年英國將舉行大選，三大黨使出渾身解數(shù)招攬選民,，醫(yī)療政策是比拼的重中之重,。在野的工黨承諾，將為NHS找到25億英鎊的融資,，以雇用更多的醫(yī)護(hù)人員,；執(zhí)政的保守黨保證，不減少醫(yī)療預(yù)算,，讓全科醫(yī)生工作時間從每周5天延長至7天,；與保守黨組建聯(lián)合政府的自民黨則表示，將多投入10億英鎊,。除資金投入方面,，三大黨還承諾解決就醫(yī)等待時間長等問題。

資金問題為何成為黨派爭議的焦點(diǎn),？一方面是因?yàn)獒t(yī)療支出占財政預(yù)算的“大頭”,，即整個國家預(yù)算的近10%。在投入NHS的預(yù)算中,，大約80%來自政府一般性稅收,，約10%來自國家健康保險稅，約4%—5%來自病人自付,，其他來自商業(yè)醫(yī)療保險,、利息等。最初建立時,，NHS的預(yù)算為4.37億英鎊,，而2014—2015財年的預(yù)算已增至956億英鎊。即便如此，目前仍有近2/3的醫(yī)院處于赤字運(yùn)營狀態(tài),。據(jù)測算,，去年年底醫(yī)院運(yùn)營總赤字達(dá)10億英鎊。到今年3月財年結(jié)束時,，赤字運(yùn)營醫(yī)院預(yù)計將達(dá)醫(yī)院總數(shù)的3/4,，這無疑會加重醫(yī)護(hù)人員流失,，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步下降,。

另一方面，盡管投入連年增加,，但在人口老齡化等因素的影響下,，政府投入的錢還是跟不上需求的膨脹。數(shù)據(jù)顯示,，英國醫(yī)院2012—2013財年接收病人逾1500萬,，較10年前增長近400萬人；進(jìn)行手術(shù)逾1000萬例,，較10年前增長60%,。醫(yī)院既要雇用更多醫(yī)護(hù)人員以保證服務(wù)質(zhì)量，又苦于財政赤字的壓力要減縮支出,。

去年6月,，NHS被指將面臨高達(dá)20億英鎊的資金缺口，約占今年預(yù)算的2%,。英格蘭NHS的首席運(yùn)營官西蒙·史蒂文斯在去年10月撰寫的未來5年發(fā)展計劃中明確提出,，如果要保證目前的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政府須每年再增加1.5%的財政投入,，或者到2020年時投入至少比現(xiàn)在多80億英鎊,。

機(jī)構(gòu)反復(fù)重組造成巨額資金浪費(fèi)

英國智庫的調(diào)查結(jié)果顯示，60%民眾認(rèn)為,，NHS首先需要的是改革,。但問題是，醫(yī)改似乎一直在進(jìn)行,。近年來,，沸沸揚(yáng)揚(yáng)的醫(yī)改風(fēng)波不時占據(jù)報紙的頭條。

在撒切爾政府時期,，英國政府打破政府集購買和供應(yīng)服務(wù)于一體的全能角色,，設(shè)立法人化的公立機(jī)構(gòu)分擔(dān)政府職能，代表民眾購買醫(yī)療服務(wù),，并逐步走向?qū)I(yè)化,。1991年，負(fù)責(zé)購買初級衛(wèi)生保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)“全科醫(yī)生基金持有者”建立，一直運(yùn)行到1997年,。最多的時候,，57%的全科醫(yī)生都成為基金持有者，能夠自行掌握預(yù)算開支,，購買醫(yī)療服務(wù),。這實(shí)際上是在模擬市場機(jī)制，鼓勵醫(yī)生間展開競爭,。

1997年,，布萊爾政府上臺執(zhí)政，將“全科醫(yī)生基金持有者”重組為302個由家庭醫(yī)生和衛(wèi)生健康專家組成的“初級衛(wèi)生保健信托”機(jī)構(gòu),。當(dāng)時,，全英格蘭設(shè)有153個初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)以集團(tuán)形式管理醫(yī)療財政撥款,，負(fù)責(zé)評估當(dāng)?shù)厝巳旱慕】敌枰?，并向醫(yī)療服務(wù)提供者購買所需服務(wù)，實(shí)際上是將此前分散在全科醫(yī)生手中的財政權(quán)收回,，讓醫(yī)療系統(tǒng)的內(nèi)部市場又回歸了只有單一買家的情況,。

2011年6月，卡梅倫政府推出新的醫(yī)改方案,，被稱作是NHS有史以來最重大的改革之一,，其關(guān)鍵是由全科醫(yī)生組成的211個“全科醫(yī)生公會”取代醫(yī)患間的中間機(jī)構(gòu)——初級衛(wèi)生保健信托，以“擠”出錢來,，實(shí)現(xiàn)在2015年前節(jié)省200億英鎊醫(yī)療支出的目標(biāo),。改革的主要設(shè)計者、時任衛(wèi)生大臣安德魯·蘭斯利宣稱,，NHS的管理成本將因此降低45%,。

然而，從一開始,，改革的幅度,、速度和時機(jī)就引起各界廣泛質(zhì)疑。人們擔(dān)心,，改革將擾亂NHS的穩(wěn)定性,，甚至有導(dǎo)致其土崩瓦解的危險。英國財政部也有人懷疑,，讓全科醫(yī)生組成的公會掌握龐大的醫(yī)療撥款是否恰當(dāng),。事實(shí)上，僅僅過了18個月,，安德魯·蘭斯利就“下課”了,。去年的保守黨大會上，多名高層指責(zé)蘭斯利的改革是“一個失敗”。同時,，NHS被媒體曝出因?yàn)樾实拖?，每年浪費(fèi)約50億英鎊資金。

英國皇家護(hù)士學(xué)院首席執(zhí)行官彼得·卡特指出,，此前解散初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)導(dǎo)致1/4的信托經(jīng)理人被裁撤,，花費(fèi)了16億英鎊的遣散費(fèi)。而由于新的機(jī)構(gòu)成員缺乏管理經(jīng)驗(yàn),，超過4000名被裁撤的雇員又重新被雇用,。不僅如此，2013年,，整個醫(yī)療系統(tǒng)還花費(fèi)5847萬英鎊從專業(yè)機(jī)構(gòu)雇用管理顧問,。這些都令英政府浪費(fèi)了大量資金。

英國諾丁漢大學(xué)研究醫(yī)改的專家賈斯汀·韋林教授對本報記者表示,，NHS是需要改革，但絕不是目前這種改法,。政府近年來對NHS的自上而下的改革和不斷大規(guī)模重組,，是NHS出現(xiàn)丑聞的原因之一。同時,，醫(yī)護(hù)人員被排除在改革之外,，也造成了部分醫(yī)護(hù)人員道德低下。

政府花錢不少卻難?；颊呃?/p>

迫于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施亟待擴(kuò)建和資金短缺的壓力,，英國政府從1992年就開始探索利用公私合營的模式建設(shè)和運(yùn)營公立醫(yī)院。英國衛(wèi)生部1997年啟動私人融資計劃,，鼓勵私營機(jī)構(gòu)投資建造公立醫(yī)院,，醫(yī)院在向該機(jī)構(gòu)支付一定年限的費(fèi)用后獲得建筑產(chǎn)權(quán)。但當(dāng)時并不允許私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。

2003年,，政府為解決手術(shù)患者等待過久的問題，引入獨(dú)立醫(yī)療中心項目,，該中心由私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有并運(yùn)營,，通過與NHS簽訂合同向患者提供醫(yī)療服務(wù)，但僅限白內(nèi)障手術(shù)等簡單和標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù),，復(fù)雜的手術(shù)仍由大醫(yī)院負(fù)責(zé),。

2012年3月，《醫(yī)療與社會保健法案》在議會通過,。新法規(guī)定,，任何達(dá)到價格要求的醫(yī)療服務(wù)提供商都能參與NHS競爭，即允許私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療服務(wù)市場競爭中。去年7月,，英國《衛(wèi)報》報道稱,，斯塔福德郡的NHS癌癥護(hù)理服務(wù)將公開競標(biāo)，12億英鎊的競標(biāo)價成為英國醫(yī)療史上數(shù)額最大的外包服務(wù),。英國衛(wèi)生部最新的數(shù)據(jù)顯示,，2013年NHS的預(yù)算中有10%流入了私營機(jī)構(gòu)，數(shù)額高達(dá)100億英鎊,。

英國倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院公眾健康政策和研究領(lǐng)域?qū)＜野蛏げ蹇嗽诮邮鼙緢笥浾卟稍L時表示,，從2003年至今，政府通過獨(dú)立醫(yī)療中心向私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送了至少50億英鎊資金,，使本來就緊張的醫(yī)療預(yù)算更加捉襟見肘,。但這些醫(yī)療中心拿了錢，并沒有完全兌現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)承諾,，病人獲得的服務(wù)實(shí)際上在減少,。波洛克還指出，很多醫(yī)生對獨(dú)立醫(yī)療中心的醫(yī)療質(zhì)量也提出了質(zhì)疑,。去年8月,，60多名患者在英國薩默塞特郡的一家醫(yī)院接受私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)白內(nèi)障手術(shù)后，超過一半出現(xiàn)了視力下降,、眼睛疼痛等癥狀,，其中一名84歲的老人術(shù)后失明。問題出現(xiàn)后幾天,，醫(yī)院與這家私營機(jī)構(gòu)的合同就到期了,，于是大部分的賠償很可能又算在NHS的賬上。現(xiàn)在人們擔(dān)心,，越來越多的NHS機(jī)構(gòu)將漸漸消失,，取而代之的是需要購買高額醫(yī)療保險的私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

韋林表示,，市場化應(yīng)該鼓勵,，有競爭，服務(wù)質(zhì)量才能不斷提高,。但私有化帶來的市場競爭只會使市場分裂而無序,，商家追逐利益的過程很可能變?yōu)榛颊呃媸軗p的過程。現(xiàn)在民眾最擔(dān)心的,，是政府可能允許私企來優(yōu)先挑選最賺錢的服務(wù),。他認(rèn)為，比較理想的是在公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中鼓勵競爭,，而不是盲目引入私有化,。

▲2006年,，一家關(guān)注老年人的慈善組織對英國公立醫(yī)院的老年患者做了健康調(diào)查，發(fā)現(xiàn)由于人手不足導(dǎo)致工作量太大,，醫(yī)護(hù)人員無法及時照顧每個病人的進(jìn)食,，致使醫(yī)院60%的老年患者營養(yǎng)不良甚至死亡。

▲2006年8月,，英國媒體披露,，由于醫(yī)護(hù)人員短缺，NHS下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)失誤不斷,。2005年3月—2006年4月,，全英發(fā)生約50萬起醫(yī)療事故，16.5萬名患者在治療期間受到傷害,。

▲2007年1月,，NHS所屬醫(yī)院被曝接到官方指示，故意拖延患者手術(shù)時間,，以緩解NHS的財政危機(jī),。受此影響，一些患者的手術(shù)等待時間甚至長達(dá)20周之久,。

▲2013年2月,，英國政府公布調(diào)查報告稱，斯塔福德郡醫(yī)院在2005—2009年期間將削減開支,、降低成本作為業(yè)績目標(biāo)，無視保護(hù)民眾健康的基本責(zé)任,，導(dǎo)致1200名病人死亡,，成為NHS下屬醫(yī)院史上最大丑聞。英國首相卡梅倫在報告公布后,，向病人及家屬致歉,，并稱將采取行動彌補(bǔ)醫(yī)療體系漏洞。

▲2014年10月,，英國衛(wèi)生大臣杰里米·亨特稱,，醫(yī)院用藥錯誤、術(shù)后感染等基礎(chǔ)性錯誤每年導(dǎo)致NHS損失多達(dá)25億英鎊,。英國皇家護(hù)理學(xué)院發(fā)言人表示,，這些錯誤主要是護(hù)理人員不足導(dǎo)致的。