醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破,，一切改革措施都會被抵消。

2014年,，是醫(yī)改徘徊的一年,。這是改革進(jìn)入深水區(qū)之后難以避免的現(xiàn)象。好比登山已經(jīng)度過了開始階段的興奮,，感受到了疲勞,，進(jìn)入到了爬坡上坎的艱難階段。

如果說,，2014年是“醫(yī)改徘徊年”,，表現(xiàn)在理論和實踐兩個方面。

理論上,，主要是對已確定的政府主導(dǎo)和公益性的醫(yī)改方向,，出現(xiàn)了比較強烈的“另起爐灶”的聲音。自本世紀(jì)初醞釀本次醫(yī)改以來,，一直就存在著政府主導(dǎo),、公益性方向和市場主導(dǎo)、多元化方向的爭論,。2009年中共中央6號文件確定了政府主導(dǎo)和公益性的方向,，但是爭論并未停止，而是以其他的方式繼續(xù)進(jìn)行,。

2013年底以來,，一些主張醫(yī)改應(yīng)重回市場化道路的聲音逐漸增強。這種觀點的主要依據(jù)包括：第一,，十八屆三中全會提出“市場起決定性作用”,，政府“開門第一件事”就是放權(quán)讓利，醫(yī)療當(dāng)然也是如此,。第二,，現(xiàn)在經(jīng)濟增速下降，財政力不從心,，不可能再拿出大量資金,。第三，2013年以來,，有關(guān)部委相繼出臺了鼓勵健康服務(wù)業(yè)發(fā)展,、鼓勵商業(yè)保險(以“城鄉(xiāng)居民大病保險”為名義)發(fā)展、放寬社會資本辦醫(yī)限制,、放開非公立醫(yī)院服務(wù)價格,、嚴(yán)格限制公立醫(yī)院發(fā)展的政策,。特別是2013年11月25日，國家發(fā)改委下發(fā)《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)》,，對藥品價格形成機制進(jìn)行改革,，取消藥品政府定價，藥品實際交易價格由市場競爭形成,。這些做法,，無一例外地向市場傳遞出“醫(yī)改方向要變了，要另起爐灶了”的信號,。以至于2014年的一段時間,，投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)、圈地蓋樓買醫(yī)院,、舉辦高端醫(yī)療,，成為資本市場追逐的熱點。

但與此同時,，另一些觀點則針鋒相對,。他們指出，“發(fā)揮市場的決定性作用”和“更好發(fā)揮政府作用”是不可分割的兩個方面,，即使是在經(jīng)濟領(lǐng)域,，也不能只講市場的作用，而不講政府的作用,，就更不用說醫(yī)療等民生領(lǐng)域了,。在醫(yī)改所有的措施中，發(fā)展社會辦醫(yī),、搞健康服務(wù)業(yè),，只是錦上添花，而公益性和“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是雪中送炭,，健康服務(wù)業(yè)只是醫(yī)改的一個分支，而不是主體,，更不能替代醫(yī)改的地位,。還有觀點認(rèn)為，發(fā)改委因為反腐敗就取消藥品價格管制,，實際上是從一個極端走到另一個極端,，是不負(fù)責(zé)任的懶政行為。

2013年,，在健康服務(wù)業(yè)新政的刺激下,，醫(yī)療領(lǐng)域的投資十分活躍。這對于增加醫(yī)療資源,、提供多元化服務(wù),、滿足老齡化和高端人群的需要有一定的作用,。但同時，也出現(xiàn)了一些不科學(xué),、不理性的亂象,。市場一度過于樂觀地估計醫(yī)療服務(wù)業(yè)規(guī)模，依據(jù)是：美國的衛(wèi)生總費用達(dá)到GDP的18.5%,，歐洲也達(dá)到10%以上,，2020年中國GDP達(dá)到90萬億元，按10%計算衛(wèi)生總費用就是9萬億,，對比現(xiàn)在的3萬億元,，還有6萬億元的增長空間，許多資本就是看著這一空間而躍躍欲試的,。但實際上,，美國高昂的醫(yī)療費用，正是導(dǎo)致經(jīng)濟競爭力下降,、社會矛盾凸顯,、企業(yè)成本提高，最終誘發(fā)金融危機的原因,，中國并沒有條件承擔(dān)這樣高額的費用,。一些投資者把買醫(yī)院、炒地皮作為掙快錢的手段,，還可能帶來新的經(jīng)濟風(fēng)險,。

針對改革方向的偏差，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的知名學(xué)者,、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授專門在《柳葉刀》雜志上撰文,，直接警告“中國醫(yī)改可能觸礁”，他指出,，“醫(yī)療私有化只會使情況變得更糟,，若私立醫(yī)院的診療人數(shù)所占比例從當(dāng)前的10%升至20%，將加劇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的貧富差距,，這與先前向全民提供更平等醫(yī)療服務(wù)的政策宗旨相違背,。”他批評一些中國經(jīng)濟學(xué)者“幼稚地把醫(yī)療投資作為刺激經(jīng)濟增長的手段”,。

除了指導(dǎo)思想和方向上產(chǎn)生分歧之外,，醫(yī)改的實際工作進(jìn)展不快，特別是公立醫(yī)院改革緩慢,，遲遲難以取得突破,。

2012年之前，醫(yī)改的重點是基層醫(yī)改，實現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋,，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實行了基本藥物制度,，提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，大大提高了就醫(yī)的可及性和便利性,，這是歷史性的成就,。但與此同時，公立醫(yī)院的改革始終未能全面啟動,，公立醫(yī)院長期存在的以藥養(yǎng)醫(yī),、藥品價格虛高、藥品回扣,、大處方大檢查的現(xiàn)象,，并沒有減少，反而以更快的速度增加,。醫(yī)院的人員工資和運行經(jīng)費仍主要依靠服務(wù)收費解決,，醫(yī)患之間仍存在利益沖突。公立醫(yī)院費用快速上升,，完全抵消了基層醫(yī)改的成效,，而且給老百姓帶來了更重的負(fù)擔(dān)。這樣導(dǎo)致的結(jié)果是,，同2007年相比,，全國衛(wèi)生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元，六年上升到原來的三倍,，速度遠(yuǎn)高于居民收入上漲速度,。我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險的實際報銷比例只有53.8%,、44.9%,、38.0%，遠(yuǎn)低于能有效分擔(dān)風(fēng)險的水平(70%～80%),。

當(dāng)然,，公立醫(yī)院改革并非沒有成功案例。福建省三明市就是公立醫(yī)院改革中一個突出的亮點,，在2014年引起了國務(wù)院分管領(lǐng)導(dǎo),、相關(guān)部委以及全國業(yè)界的關(guān)注。三明市本來不是公立醫(yī)院改革試點城市,，但他們“自帶干糧搞改革”，直接原因是為了解決醫(yī)療費用增長過快帶來的醫(yī)?；鹛澘盏膯栴},。改革的幾大措施均刺中要害：一是取消以藥養(yǎng)醫(yī)，通過招標(biāo)和嚴(yán)格監(jiān)管，擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分和腐敗;二是醫(yī)務(wù)人員實行陽光工資,，年薪最高一檔達(dá)到25萬元,，并且逐年增加，以消除灰色收入的動機;三是建立醫(yī)院和院長績效考核制度,，并和院長收入掛鉤,。三明市的改革成效十分顯著：2011年到2013年，次均住院費用從4082元下降到3876元,，其中個人自付費用從2193元下降到1560元,，全市藥品費用從9億元下降到5.67億元。2014年前10個月,，藥占比下降到27.5%,，遠(yuǎn)低于全國和福建省40%以上的水平。由于藥費大幅下降,，醫(yī)保報銷比例上升,，患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)務(wù)人員收入增加,，濫用抗生素,、大處方等現(xiàn)象得到遏制。這都是長期以來醫(yī)改孜孜以求的成就,，在全國是很少見,、很難得的成功案例。因此,，自2014年年初開始,，隨著劉延?xùn)|副總理來三明考察并給予肯定，國家衛(wèi)生計生委在三明召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會,，全國各地也掀起了學(xué)習(xí)三明的熱潮,。

然而，觸動利益的改革總是會遇到反對聲音,。三明醫(yī)改中,，群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員得鼓舞,，政府得民心,，唯一利益受損的是原來依靠高定價、高回扣牟利的醫(yī)藥流通企業(yè),。2012,、2013年，在醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)增長的情況下,，三明市公立醫(yī)院藥品總費用出現(xiàn)絕對下降,，分別比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全國的增長率分別為23.8%,、13.9%,。因此，2014年,，隨著三明醫(yī)改在全國的影響增大,，三明的改革受到過去依靠藥品流通環(huán)節(jié)利益鏈“潛規(guī)則”受益者們的反對，他們在微信等新媒體上掀起了反對三明醫(yī)改的輿論,。當(dāng)然,，由于改革的成效是顯著的，直接否定三明醫(yī)改并不容易,，主要是間接地否定,，認(rèn)為三明醫(yī)改太特殊、分管領(lǐng)導(dǎo)太強,，其他地方不可復(fù)制,，是一個“孤例”。這種觀點實際上是既得利益在作怪,。北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波指出：三明醫(yī)改針對的問題具有普遍性,，采取的辦法具有普遍性，改革的條件具有普遍性,，將其推至全國,，其實只需領(lǐng)導(dǎo)人的政治決心。

三明醫(yī)改的成功,，也揭示了全國醫(yī)改遲滯不前的原因,。醫(yī)改難，首先難在利益關(guān)系固化,，一些國內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè),，通過商業(yè)賄賂，把高價藥塞進(jìn)醫(yī)保目錄,，甚至出現(xiàn)了專門幫助藥企將藥品列入醫(yī)保目錄的公關(guān)公司,。一些醫(yī)務(wù)人員出國旅游、培訓(xùn),、子女上學(xué),，都由醫(yī)藥代表一手安排。醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破,，一切改革措施都會被抵消,。

回顧2012年之前，之所以基層醫(yī)改推進(jìn)順利,，成效顯著,，與把醫(yī)改辦設(shè)在綜合性改革部門有直接關(guān)系,。醫(yī)改涉及多個部門，衛(wèi)生部門主管醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和行業(yè)管理;人社部門管理醫(yī)保經(jīng)費;發(fā)改部門管投資,、價格和藥品;財政部門管財政投入。在綜合改革部門設(shè)置醫(yī)改辦,，地位比較超脫,，執(zhí)行力強。

2013年機構(gòu)改革之后,，把國務(wù)院和地方各級醫(yī)改辦從發(fā)改委調(diào)整到衛(wèi)生部門,，雖然實現(xiàn)了業(yè)務(wù)對口，但是客觀上也削弱了改革的推動力量,。這已經(jīng)成為當(dāng)前制約改革深化的體制上的原因,，這一問題在未來亟待盡早取得突破。一些學(xué)者建議,，可以直接將醫(yī)改辦劃歸到中央改革領(lǐng)導(dǎo)小組,，強力推動改革。

面對醫(yī)改徘徊不前的局面,，一些有責(zé)任感的人士紛紛提出呼吁,。2014年年初和年底，衛(wèi)生部原部長,、上一輪醫(yī)改方案的主要制定者之一高強在《人民日報》和一次論壇上兩次批評公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢,，破除“以藥補醫(yī)”的補償機制沒有建立起來，藥品生產(chǎn)和購銷秩序仍比較混亂,，藥價虛高,、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。

由于公立醫(yī)院改革推進(jìn)不力,，看病難,、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的局面在剛剛過去的2014年更加嚴(yán)重,，引起了習(xí)近平等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的關(guān)注,。

2014年年初，全國多地連續(xù)發(fā)生惡性傷醫(yī)事件,，給全國醫(yī)務(wù)人員的心理和實際工作都帶來很大沖擊,。在全國“兩會”上，習(xí)近平總書記指出：“必須維護(hù)醫(yī)院的正常秩序,、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全,，任何傷害醫(yī)護(hù)人員的違法行為都要依法嚴(yán)肅處理?！?/p>

2014年12月13日,，習(xí)近平總書記到“醫(yī)改明星城市”江蘇鎮(zhèn)江考察,。他指出“沒有全民健康，就沒有全面小康,。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康,。要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉,，推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化,，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難,、看病貴問題,。”

習(xí)近平的鎮(zhèn)江講話,，在關(guān)鍵時刻為醫(yī)改把關(guān)定向,，校正了醫(yī)改的方向。這一講話明確指出：醫(yī)改的重點是“基本公共服務(wù)均等化”,，而不是市場化,、多元化，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是“全民健康”,，而不是刺激GDP的增長,。這對兩年多來處在迷茫、徘徊狀態(tài)的醫(yī)改來說,，是一個十分及時的指針,。

展望新的一年，隨著反腐敗的深入,、政府職能的到位,，以及三明等公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得突破的地方示范效應(yīng)，再加上經(jīng)濟增長和財政收入增幅下降,，醫(yī)?；饘⒚媾R更大的支出壓力，醫(yī)改將有可能受到各種推力的綜合作用,，盡快走出迷茫徘徊的局面,。

顯然，在經(jīng)歷了漫長的徘徊之后,，2015年醫(yī)改將重新調(diào)整方向,，也將成為醫(yī)改的關(guān)鍵年。只有在理論與實踐層面把握醫(yī)改的基本宗旨,，破除強勢利益集團(tuán)的干擾,，大力推進(jìn)醫(yī)療體制改革，才能早日實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“健康中國”的目標(biāo),。