醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破,，一切改革措施都會被抵消,。

2014年，是醫(yī)改徘徊的一年,。這是改革進入深水區(qū)之后難以避免的現(xiàn)象,。好比登山已經(jīng)度過了開始階段的興奮，感受到了疲勞,，進入到了爬坡上坎的艱難階段,。

如果說，2014年是“醫(yī)改徘徊年”,，表現(xiàn)在理論和實踐兩個方面,。

理論上,，主要是對已確定的政府主導和公益性的醫(yī)改方向，出現(xiàn)了比較強烈的“另起爐灶”的聲音,。自本世紀初醞釀本次醫(yī)改以來,，一直就存在著政府主導、公益性方向和市場主導,、多元化方向的爭論,。2009年中共中央6號文件確定了政府主導和公益性的方向，但是爭論并未停止,，而是以其他的方式繼續(xù)進行,。

2013年底以來，一些主張醫(yī)改應重回市場化道路的聲音逐漸增強,。這種觀點的主要依據(jù)包括：第一,，十八屆三中全會提出“市場起決定性作用”，政府“開門第一件事”就是放權(quán)讓利,，醫(yī)療當然也是如此,。第二，現(xiàn)在經(jīng)濟增速下降,，財政力不從心,，不可能再拿出大量資金。第三,，2013年以來,，有關(guān)部委相繼出臺了鼓勵健康服務業(yè)發(fā)展、鼓勵商業(yè)保險(以“城鄉(xiāng)居民大病保險”為名義)發(fā)展,、放寬社會資本辦醫(yī)限制,、放開非公立醫(yī)院服務價格,、嚴格限制公立醫(yī)院發(fā)展的政策,。特別是2013年11月25日，國家發(fā)改委下發(fā)《推進藥品價格改革方案(征求意見稿)》,，對藥品價格形成機制進行改革,，取消藥品政府定價，藥品實際交易價格由市場競爭形成,。這些做法,，無一例外地向市場傳遞出“醫(yī)改方向要變了，要另起爐灶了”的信號,。以至于2014年的一段時間,，投資醫(yī)療服務業(yè)、圈地蓋樓買醫(yī)院,、舉辦高端醫(yī)療,，成為資本市場追逐的熱點,。

但與此同時，另一些觀點則針鋒相對,。他們指出,，“發(fā)揮市場的決定性作用”和“更好發(fā)揮政府作用”是不可分割的兩個方面，即使是在經(jīng)濟領域,，也不能只講市場的作用,，而不講政府的作用，就更不用說醫(yī)療等民生領域了,。在醫(yī)改所有的措施中,，發(fā)展社會辦醫(yī)、搞健康服務業(yè),，只是錦上添花,，而公益性和“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”是雪中送炭，健康服務業(yè)只是醫(yī)改的一個分支,，而不是主體,，更不能替代醫(yī)改的地位。還有觀點認為,，發(fā)改委因為反腐敗就取消藥品價格管制,，實際上是從一個極端走到另一個極端，是不負責任的懶政行為,。

2013年,，在健康服務業(yè)新政的刺激下，醫(yī)療領域的投資十分活躍,。這對于增加醫(yī)療資源,、提供多元化服務、滿足老齡化和高端人群的需要有一定的作用,。但同時,，也出現(xiàn)了一些不科學、不理性的亂象,。市場一度過于樂觀地估計醫(yī)療服務業(yè)規(guī)模,，依據(jù)是：美國的衛(wèi)生總費用達到GDP的18.5%，歐洲也達到10%以上,，2020年中國GDP達到90萬億元,，按10%計算衛(wèi)生總費用就是9萬億，對比現(xiàn)在的3萬億元,，還有6萬億元的增長空間,，許多資本就是看著這一空間而躍躍欲試的。但實際上，美國高昂的醫(yī)療費用,，正是導致經(jīng)濟競爭力下降,、社會矛盾凸顯、企業(yè)成本提高,，最終誘發(fā)金融危機的原因,，中國并沒有條件承擔這樣高額的費用。一些投資者把買醫(yī)院,、炒地皮作為掙快錢的手段,，還可能帶來新的經(jīng)濟風險。

針對改革方向的偏差,，醫(yī)療衛(wèi)生領域的知名學者,、哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授專門在《柳葉刀》雜志上撰文，直接警告“中國醫(yī)改可能觸礁”,，他指出,，“醫(yī)療私有化只會使情況變得更糟，若私立醫(yī)院的診療人數(shù)所占比例從當前的10%升至20%,，將加劇醫(yī)療服務質(zhì)量的貧富差距,，這與先前向全民提供更平等醫(yī)療服務的政策宗旨相違背?！彼u一些中國經(jīng)濟學者“幼稚地把醫(yī)療投資作為刺激經(jīng)濟增長的手段”,。

除了指導思想和方向上產(chǎn)生分歧之外，醫(yī)改的實際工作進展不快,，特別是公立醫(yī)院改革緩慢,，遲遲難以取得突破。

2012年之前,，醫(yī)改的重點是基層醫(yī)改,，實現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心)實行了基本藥物制度,，提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務,，大大提高了就醫(yī)的可及性和便利性，這是歷史性的成就,。但與此同時,，公立醫(yī)院的改革始終未能全面啟動,，公立醫(yī)院長期存在的以藥養(yǎng)醫(yī),、藥品價格虛高、藥品回扣,、大處方大檢查的現(xiàn)象,，并沒有減少，反而以更快的速度增加,。醫(yī)院的人員工資和運行經(jīng)費仍主要依靠服務收費解決,，醫(yī)患之間仍存在利益沖突,。公立醫(yī)院費用快速上升，完全抵消了基層醫(yī)改的成效,，而且給老百姓帶來了更重的負擔,。這樣導致的結(jié)果是，同2007年相比,，全國衛(wèi)生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元,，六年上升到原來的三倍，速度遠高于居民收入上漲速度,。我國城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%,、38.0%,，遠低于能有效分擔風險的水平(70%～80%)。

當然,，公立醫(yī)院改革并非沒有成功案例,。福建省三明市就是公立醫(yī)院改革中一個突出的亮點，在2014年引起了國務院分管領導,、相關(guān)部委以及全國業(yè)界的關(guān)注,。三明市本來不是公立醫(yī)院改革試點城市，但他們“自帶干糧搞改革”,，直接原因是為了解決醫(yī)療費用增長過快帶來的醫(yī)?；鹛澘盏膯栴}。改革的幾大措施均刺中要害：一是取消以藥養(yǎng)醫(yī),，通過招標和嚴格監(jiān)管,，擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分和腐敗;二是醫(yī)務人員實行陽光工資，年薪最高一檔達到25萬元,，并且逐年增加,，以消除灰色收入的動機;三是建立醫(yī)院和院長績效考核制度，并和院長收入掛鉤,。三明市的改革成效十分顯著：2011年到2013年,，次均住院費用從4082元下降到3876元，其中個人自付費用從2193元下降到1560元,，全市藥品費用從9億元下降到5.67億元,。2014年前10個月，藥占比下降到27.5%,，遠低于全國和福建省40%以上的水平,。由于藥費大幅下降，醫(yī)保報銷比例上升，患者負擔減輕,，醫(yī)務人員收入增加,，濫用抗生素、大處方等現(xiàn)象得到遏制,。這都是長期以來醫(yī)改孜孜以求的成就,，在全國是很少見、很難得的成功案例,。因此,，自2014年年初開始，隨著劉延東副總理來三明考察并給予肯定,，國家衛(wèi)生計生委在三明召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會,，全國各地也掀起了學習三明的熱潮。

然而,，觸動利益的改革總是會遇到反對聲音,。三明醫(yī)改中，群眾得實惠,，醫(yī)務人員得鼓舞,，政府得民心，唯一利益受損的是原來依靠高定價,、高回扣牟利的醫(yī)藥流通企業(yè),。2012、2013年,，在醫(yī)療服務繼續(xù)增長的情況下,，三明市公立醫(yī)院藥品總費用出現(xiàn)絕對下降，分別比上一年下降3.6%,、14.0%,，而同期全國的增長率分別為23.8%、13.9%,。因此,，2014年，隨著三明醫(yī)改在全國的影響增大,，三明的改革受到過去依靠藥品流通環(huán)節(jié)利益鏈“潛規(guī)則”受益者們的反對,，他們在微信等新媒體上掀起了反對三明醫(yī)改的輿論。當然,，由于改革的成效是顯著的,，直接否定三明醫(yī)改并不容易，主要是間接地否定,，認為三明醫(yī)改太特殊,、分管領導太強，其他地方不可復制,，是一個“孤例”,。這種觀點實際上是既得利益在作怪。北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波指出：三明醫(yī)改針對的問題具有普遍性,，采取的辦法具有普遍性,，改革的條件具有普遍性，將其推至全國,，其實只需領導人的政治決心,。

三明醫(yī)改的成功，也揭示了全國醫(yī)改遲滯不前的原因,。醫(yī)改難,，首先難在利益關(guān)系固化，一些國內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè),，通過商業(yè)賄賂,，把高價藥塞進醫(yī)保目錄，甚至出現(xiàn)了專門幫助藥企將藥品列入醫(yī)保目錄的公關(guān)公司,。一些醫(yī)務人員出國旅游,、培訓、子女上學,，都由醫(yī)藥代表一手安排,。醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消,。

回顧2012年之前,，之所以基層醫(yī)改推進順利，成效顯著,，與把醫(yī)改辦設在綜合性改革部門有直接關(guān)系,。醫(yī)改涉及多個部門，衛(wèi)生部門主管醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和行業(yè)管理;人社部門管理醫(yī)保經(jīng)費;發(fā)改部門管投資,、價格和藥品;財政部門管財政投入,。在綜合改革部門設置醫(yī)改辦，地位比較超脫,，執(zhí)行力強,。

2013年機構(gòu)改革之后，把國務院和地方各級醫(yī)改辦從發(fā)改委調(diào)整到衛(wèi)生部門,，雖然實現(xiàn)了業(yè)務對口,，但是客觀上也削弱了改革的推動力量。這已經(jīng)成為當前制約改革深化的體制上的原因,，這一問題在未來亟待盡早取得突破,。一些學者建議,，可以直接將醫(yī)改辦劃歸到中央改革領導小組，強力推動改革,。

面對醫(yī)改徘徊不前的局面,，一些有責任感的人士紛紛提出呼吁。2014年年初和年底,，衛(wèi)生部原部長,、上一輪醫(yī)改方案的主要制定者之一高強在《人民日報》和一次論壇上兩次批評公立醫(yī)院改革進展緩慢，破除“以藥補醫(yī)”的補償機制沒有建立起來,，藥品生產(chǎn)和購銷秩序仍比較混亂,，藥價虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出,。

由于公立醫(yī)院改革推進不力,，看病難、看病貴,、醫(yī)患關(guān)系緊張的局面在剛剛過去的2014年更加嚴重,，引起了習近平等中央領導同志的關(guān)注。

2014年年初,，全國多地連續(xù)發(fā)生惡性傷醫(yī)事件,，給全國醫(yī)務人員的心理和實際工作都帶來很大沖擊。在全國“兩會”上,，習近平總書記指出：“必須維護醫(yī)院的正常秩序,、保護醫(yī)護人員安全，任何傷害醫(yī)護人員的違法行為都要依法嚴肅處理,?！?/p>

2014年12月13日，習近平總書記到“醫(yī)改明星城市”江蘇鎮(zhèn)江考察,。他指出“沒有全民健康,，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務直接關(guān)系人民身體健康,。要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移,、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務均等化,，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務,，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題,?！?/p>

習近平的鎮(zhèn)江講話，在關(guān)鍵時刻為醫(yī)改把關(guān)定向,，校正了醫(yī)改的方向,。這一講話明確指出：醫(yī)改的重點是“基本公共服務均等化”,，而不是市場化、多元化,，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標是“全民健康”,，而不是刺激GDP的增長。這對兩年多來處在迷茫,、徘徊狀態(tài)的醫(yī)改來說,，是一個十分及時的指針,。

展望新的一年,，隨著反腐敗的深入、政府職能的到位,，以及三明等公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得突破的地方示范效應,，再加上經(jīng)濟增長和財政收入增幅下降，醫(yī)?；饘⒚媾R更大的支出壓力,，醫(yī)改將有可能受到各種推力的綜合作用，盡快走出迷茫徘徊的局面,。

顯然,，在經(jīng)歷了漫長的徘徊之后，2015年醫(yī)改將重新調(diào)整方向,，也將成為醫(yī)改的關(guān)鍵年,。只有在理論與實踐層面把握醫(yī)改的基本宗旨，破除強勢利益集團的干擾,，大力推進醫(yī)療體制改革,，才能早日實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”和“健康中國”的目標。